Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะถุงน้ำแตกก่อนกำหนด Premature Rupture of Membrane (PROM), นางสาว…
ภาวะถุงน้ำแตกก่อนกำหนด
Premature Rupture of Membrane (PROM)
ภาวะถุงน้ำคร่ำแต่ก่อนกำหนด คือการที่ถุงน้ำคร่ำ มีการแตกหรือรั่วที่เกิดขึ้นเองก่อนการเจ็บครรภ์ ไม่ว่าจะเกิดขึ้นที่อายุครรภ์เท่าใดก็ตาม แบ่งเป็น 2 ชนิด
ถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่วก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์เรียกว่า Preterm Premature Rupture of Membrane (PPROM)
ถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่วเมื่ออายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป เรียกว่า Term Premature Rupture of Membrane (term PROM)
สาเหตุปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงของการ เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดแต่เชื่อว่าอาจมีปัจจัยเสี่ยง ที่ถุงน้ำคร่ำเกิดความอ่อนแอ ทำให้โครงสร้างไม่แข็งแรงจึงทำให้เกิดการแตกหรือรั่วของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนดได้ เช่น
1.2 การอักเสบของช่องคลอดหรือปีกมดลูก (Vaginal or cervical infection) ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของมูกในช่องคลอดหรือปากมดลูกที่เป็นตัวขวางกั้นเชื้อโรคที่จะเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ
1.3 ภาวะการอักเสบเรื้อรังของระบบทางเดินปัสสาวะ ทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวเพิ่มมากขึ้น
1.5 ทารกอยู่ในท่าหรือส่วนนำที่ผิดปกติเช่น ท่าก้น ท่าขวาง เป็นต้น
1.1 การติดเชื้อที่ถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) เช่น การติดเชื้อหนองใน, Group B Streptococci chlamydia, Trichomonas และ Gardnerella vaginalis เชื่อว่าเป็นสาเหตุที่สำคัญสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะ PROM ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกทำให้เกิด ascending infection ขึ้นไปบริเวณถุงน้ำคร่ำ จากนั้นเชื้อแบคทีเรียจะหลั่งสาร proteases และ phospholipases เกิดขบวนการสลายโปรตีนในถุงน้ำคร่ำ (proteolysis) เป็นผลให้ถุงน้ำคร่ำเกิดความอ่อนแอ เกิดการแตกหรือรั่วได้
1.6 การตั้งครรภ์แฝด และการตั้งครรภ์แฝดน้ำ ทำให้เกิดแรงดันในโพรงมดลูกเพิ่มสูงขึ้น เกิดถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตกได้
1.7 การทำสูติศาสตร์หัตถการต่าง ๆ เพื่อวินิจฉันโรคทารกก่อนคลอด เช่น การเจาะถุงน้ำคร่ำ การชิ้นเนื้อรก การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก เป็นต้น
1.4 ภาวะปากมดลูกปิดไม่สนิท (Incompetent cervix) เช่น เคยทำการผ่าตัด conization ของปากมดลูก หรือเคยรับการเย็บผูกปากมดลูก (Cervical cerclage) เป็นต้น
1.8 เคยมีประวัติการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือการเกิดถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
1.9 ปัจจัยส่วนบุคคลอื่น ๆเช่น เศรษฐานะต่ำการสูบบุหรี่การทำงาน การขาดสารอาหาร เป็นต้น
ผลกระทบ
ผลต่อสตรีตั้งครรภ์
เกิดการติดเชื้อ ในโพรงมดลูก โดยเฉพาะการติดเชื้อที่โพรงมดลูกหรือถุงน้ำคร่ำ(chorioamnionitis) พบได้ถึงร้อยละ 10-40 อายุครรภ์ที่น้อยจะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น นอกจากนี้ระยะเวลา latent period ที่ยาวนานยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อที่สูงขึ้น
คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากการแตกหรือการอักเสบของถุงน้ำคร่ำจะทำให้เกิดการหลั่งสาร prostaglandin ทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้
ผลต่อทารกในครรภ์
ทารกเกิดการติดเชื้อ โดยเฉพาะเมื่อถุงน้ำคร่ำแตกตั้งแต่ 6 ชั่วโมงเป็นต้นไป ทารกจะได้รับน้ำคร่ำที่ติดเชื้อเข้าไปทางจมูก ปาก เข้าสู่ปอด เกิดภาวะปอดบวม มีการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้เกิดการติดเชื้อที่สายสะดือ (omphalitis)
ทารกคลอดก่อนกำหนด ทำให้เกิดปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากปอดยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ เกิดภาวะหายใจล้มเหลวได้เกิดภาวะเลือดออกในสมอง
ทารกในครรภ์เกิดภาวะขาดออกซิเจน จากการกดทับของสายสะดือที่เกิดจากปริมาณน้ำคร่ำไหลออกจากโพรงมดลูก ทำให้ทารกได้รับเลือดและออกซิเจนไม่เพียงพอ
ทารกในครรภ์พิการหรือเกิดภาวะเจริญเติบโตช้า มักพบในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดตั้งแต่อายุครรภ์น้อย ๆ ทำให้ปริมาณน้ำคร่ำในโพรงมดลูกน้อยลง (oligohydramnios)ทารกในครรภ์จะถูกกดทับโดยผนังของมดลูกทำให้มีความพิการเกิดขึ้น เช่น เท้าปุก (club foot) เป็นต้น
ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น สายสะดือย้อย (prolapse cord) สายสะดือถูกกดทับทำให้ทารกมีการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติและหากมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดยาวนานร่วมกับมีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) จะทำให้ทารกมีความผิดปกติของหน้าตา แขนขาผิดรูป การเจริญเติบโตช้า มีภาวะปอดเจริญเติบโตช้าได้เป็นต้น
การประเมิน
การซักประวัติจากอาการและอาการแสดง สตรีตั้งครรภ์มักจะให้ประวัติว่ามีน้ำใส ๆไหลออกจากช่องคลอด แต่ต้องวินิจฉัยแยกออกจากสาเหตุอื่นที่อาจพบได้เช่น ปัสสาวะไหล (urinary leakage) การตกขาวมากผิดปกติปากมดลูกอักเสบ เป็นต้น
การตรวจร่างกาย ที่มักปฏิบัติ มี 2 วิธี ดังนี้
ตรวจโดยการใส่ speculum เข้าไปในช่องคลอดจะพบน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรือเมื่อให้สตรีตั้งครรภ์ไอ หรือเบ่ง หรือกดยอดมดลูก อาจเห็นน้ำคร่ำไหลออกจากคอมดลูกการแปลผล หากพบว่ามีน้ำคร่ำไหลออกมา เรียกว่าผลตรวจให้ผลบวก (positive)
ถ้าไม่มีน้ำคร่ำไหลออกมา เรียกว่าผลตรวจให้ผลลบ (negative)
จากการประเมินสัญญาณชีพ มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้อุณหภูมิสูงมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ชีพจรมากกว่า 100 ครั้งต่อนาทีเสียงหัวใจทารกมากกว่า160 ครั้ง/นาทีแสดงว่าทารกมีการติดเชื้อ หรือน้อยกว่า 120 ครั้งต่อนาทีแสดงถึงภาวะที่สายสะดือถูกกด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การทดสอบด้วยกระดาษไนตราซีน (nitrazine paper test) ใช้ทดสอบความเป็นกรดด่างในช่องคลอดโดยอาศัยคุณสมบัติที่ว่าน้ำคร่ำมีฤทธิ์เป็นด่าง pH 7.0-7.5 ซึ่งจะแตกต่างกับน้ำหรือสารคัดหลั่งในช่องคลอดซึ่งมีฤทธิ์เป็นกรด pH 4.5-5.5 การทดสอบโดยการหยดน้ำที่ออกมาจาก ช่องคลอดมาแตะบนกระดาษไนตราซีน ถ้ากระดาษเปลี่ยนจากสีเหลืองเป็นสีฟ้าหม่น หรือสีสีน้ำเงินแสดงว่าเป็นน้ำคร่ำ เนื่องจากน้ำคร่ำมีฤทธิ์เป็นด่างจึงทำให้กระดาษเปลี่ยนสีแต่การทดสอบนี้อาจให้ผลบวกลวงได้ในกรณีที่สิ่งที่นำมาทดสอบมีเลือดปน มีน้ำอสุจิเจือปน น้ำปัสสาวะ น้ำยาฆ่าเชื้อที่เป็นด่าง หรือช่องคลอดมีการอักเสบ ส่วนผลลบลวงอาจเกิดจากการที่ถุงน้ำคร่ำแตกมาเป็นเวลานาน และมีน้ำคร่ำเหลือในโพรงมดลูกปริมาณน้อย
การตรวจหาผลึกรูปใบเฟิร์น (fern test) โดยนำน้ำจากช่องคลอดบริเวณ
posterior fornix ป้ายลงบนสไลด์ ทิ้งไว้ให้แห้งแล้วส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์ ในน้ำคร่ำจะมีelectrolyte โดยเฉพาะโซเดียมคอลไรด์(NaCl) เมื่อปล่อยให้สไลด์แห้งจะจับเป็นเกล็ดตกผลึกเป็นรูปใบเฟิร์น
การทดสอบด้วยการหยดสี(nile blue sulfate test) เป็นการตรวจหาเซลล์ไขมันของทารก ซึ่งการตรวจด้วยวิธีนี้ทารกจะต้องมีอายุครรภ์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ขึ้นไป เนื่องจากจะพบเซลล์จากต่อมไขมันของทารกได้ในน้ำคร่ำ วิธีการทดสอบคือ หยดสารน้ำที่ต้องการตรวจลงบนสไลด์
จากนั้นหยดสีnile blue sulfate 0.1% 1 หยด (สีnile blue 0.5 gm ละลายในน้ำกลั่น 100 ml.) ลงไป จากนั้นนำไปทำให้อุ่นด้วยการลนไฟ แล้วส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์ถ้าติดสีแสด แสดงว่าเป็นเซลล์ไขมันของทารก ส่วนถ้าเป็นเซลล์ส่วนอื่น ๆ เช่น เซลล์ผนังช่องคลอด เม็ดเลือด จะติดสีน้ำเงิน การทดสอบด้วยวิธีนี้อาจให้ผลลบลวงได้หากตรวจในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 32-34 สัปดาห์
การตรวจพิเศษอื่นๆ
การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง หากการวินิจฉัยภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดด้วยการซักประวัติการตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการยังไม่สามารถบ่งบอกถึงภาวะดังกล่าวได้การตรวจด้วยวิธีนี้จึงอาจมีประโยชน์ในการตรวจเพื่อค้นหาภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios) จากการรั่วของน้ำคร่ำ อย่างไรก็ตามการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงเพื่อค้นหาภาวะ PROM จะต้องวินิจฉัยแยกจากความพิการและความผิดปกติของทารกในครรภ์เช่น ทารกที่มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์เป็นต้น จึงจะสามารถสันนิษฐานได้ว่าเกิดภาวะ PROM ได้จริง
การตรวจหา Alpha-fetoprotein test (AFP) เป็นการตรวจเพื่อค้นหา
Alpha-fetoprotein ที่มีอยู่ในน้ำคร่ำ ซึ่งจะไม่พบในสารคัดหลั่งจากช่องคลอด หรือน้ำปัสสาวะดังนั้นหากพบ AFP แสดงว่าเกิดภาวะ PROM การทดสอบด้วยวิธีนี้มีความไวถึงร้อยละ 98
พยาธสภาพ
กลไกเกี่ยวกับการสร้าง Prostaglandin การคลอดครบกำหนดเชื่อว่าอาศัยปฏิกิริยาของ น้ำคร่ำและ Chorionic Phospholipase A2 ซึ่ง Hydrolyzes Phospholipid ในเนื้อเยื่อรก ทำให้เกิด Free Arachidonic acid มากขึ้น และมีการสังเคราะห์ Prostaglandin ทำให้มดลูกหดรัด การสร้าง Prostaglandin ที่ชักนำให้เกิดถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ภาวะติดเชื้อแบคทีเรียทำให้ Phospholipase A2 มี activate ขึ้นจนเป็นเหตุ ให้มีการสังเคราะห์ Prostaglandin ออกมา สาร Interleukin-1 ในตัวสตรีตั้งครรภ์จะผลิต Prostaglandin E2 ออกมา ขณะที่ปริมาณ Endotoxin ที่
เข้มข้นของแบคทีเรียทะลุ Chorion เข้าไปยัง Amnion และ Endotoxin นั้นสังเคราะห์และปล่อยเอนไซม์ ที่สามารถแยก Arachidonic acid ออกจากเยื่อหุ้มเด็กได้เป็ น Free Arachidonic acid ทำให้มีการสังเคราะห์ Prostaglandin ขึ้น ดังนั้น Prostaglandin ที่ถูกสร้างขึ้นก่อนเกิดการเจบ็ครรภ์นี้เองทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวและชักนำให้ถุงน้ำคร่ำรั่วในเวลาต่อมานอกจากนี้กลไกเกี่ยวกับสารคอลลาเจน เยื่อหุ้เด็กระหว่างด้าน Amnion และ Chorion จะมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบรรจุอยู่ ซึ่งในไตร
มาส 3 ของการตั้งครรภ์ด้าน Amnion มีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เป็นคอลลาเจนชนิดที่ 3 น้อยลง คือหนาประมาณ 0.05 – 0.11 มม. ดังนั้นแรงต้านการยืดตัวของเยื่อหุ้มเด็กจะลดลงเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น
เรื่อย ๆ คอลลาเจนที่ 3 ของด้าน Chorion จะลดลงเรื่อยๆ เช่นกัน เมื่อกลไกของระบบ Antimicrobial มีการติดเชื้อเกิดขึ้นเม็ดเลือดขาวชนิด Macrophage ของเยื่อ Amnion Chorion จะ
ออกมาจับกินเชื้อแบคทีเรียมากจะทำให้เกิดการไฮโดรไลตข์องโปรตีนในเนื้อเยื่อหุ้มเด็กถูกไฮโดรไลต์โปรตีนออกไปมากขึ้นทำให้ผนังเยื่อหุ้มเด็กอ่อนแอลง เกิดการแตกรั่วในที่สุด
การดูแลรักษา
อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์
ดูแลเช่นเดียวกับอายุครรภ์ครบกำหนด
ให้ยาปฏิชีวนะในระหว่างการคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ group B streptococcus
อายุครรภ์ 32-33 สัปดาห์
รักษาแบบประคับประคองจนกว่าการทำงานของปอดทารกจะสมบูรณ์
ให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อยืดระยะเวลาการคลอด
ให้corticosteroid
ให้ยาปฏิชีวนะในระหว่างการคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ group B streptococcus
อายุครรภ์ 24-31 สัปดาห์
รักษาแบบประคับประคองและเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
ให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อยืดระยะเวลาการคลอด
ให้corticosteroid
ให้ยาปฏิชีวนะในระหว่างการคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ group B streptococcus
อายุครรภ์ < 24 สัปดาห์
ให้คำปรึกษาแก่สตรีตั้งครรภ์และสามีถึงทางเลือกในการดูแล (รักษาแบบประคับประคอง/ยุติการตั้งครรภ์)
ถ้าเลือกรักษาแบบประคับประคอง ยังไม่ให้ยาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดระยะเวลาการคลอด
ให้corticosteroid เมื่ออายุครรภ์ครบ 24 สัปดาห์
นางสาว วรินยุพา ตาคำ 6401210880
