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Méningites et inf virales du SNC, Infections virales du SNC, Méningites,…
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Méningites
Traitement
curatif
Sans ttt => 100% mortalité
- ATB après ponction lombaire sauf si purpura fulminens, trajet jusqu'à hopital >90min, CI à la PL
ATB
Il faut :
- ATB ayant une bonne diffusion dans le LCR
- ATB ayant forte activité spécifique sur les bactéries reponsables de méningites
- ATB adapté au terrain
- toujours par IV
- N.meningitidis => C3G
- S.pneumoniae => Amox ou maintient des C3G pdt 10 à 14j
- L.monocytogenes => amox+gentamicine 7j et amox 21j
- H.influenzae => C3G 7j
- S.agalactiae => amox 21j
- E.coli => C3G 21j et gentamicine pdt les 2 premiers j
- Méningite tuberculeuse => 3 ou 4 anti-tuberculeux pdt 2 mois ; bithérapie Rifampicine + isoniazine pdt 10 mois (1 an de ttt au total)
RETENIR QUE LE PRINCIPAL EST C3G (Ceftriaxone ou cefotaxime)
ttt probabiliste : céfotaxime ou ceftriaxome (C3G) + Gentamicine si enfant >3ans
(+ amox + gentamicine si arguments en faveur listériose)
corticothérapie
- Dexaméthasone
- à débuter avant ou au moment de la 1ere inj d'ATB
- diminue le risque de séquelle et de mortalité
- en IV 4j
Préventif
à Haemophilus influenzae
chimioprophylaxie
- Rifadine
Vaccination
- contre le type B
- vaccin conjugué polyosidique obligatoire depuis 2018
- intégré dans DTPolio_etc
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méningite tuberculeuse
Vaccination
- BCG (efficace à 80% pour formes disséminés et méningites de l'enfant, 50% pour formes pulmonaires
méningites à méningocoques (N.meningitidis)
- cocci G- (en forme de grain et toujours par 2) immobile, capsulé
- germe fragile
- Habitat : strictement chez l'H, dans rhinopharynx des porteurs sains, majorité des souches non patho chez porteur sain
- contamination : interhumaine, par voie aérienne à partir de goutelettes de salive et des mucosités nasopharyngées, épidémies de méningite possibles avec incidente plus élevée pendant automne et hiver
- incubation 2 à 10j
- pathogénèse : transmissions de goutelettes respiratoires, atteintes du nasopharynx, passage dans la circulation sanguine => bactériémie et formation d'embôles qui se greffent au niveau des méninges
- épidémiologie : 75% des méningites à méningocoques surviennent chez les moins de 25 ans. 12 sérogroupes A, B, C, Y et W135 à l'origine de 99% des cas d'infections invasives à méningocoque. le B est le principal en Fr (52%)
- clinique : début brutal, tableau méningé france, signe de localisation rares, purpura pétéchial ou écchymotique +++, atteinte de méningococcémie invasive (arthrite, péricardite)
- exam comp : PL, exam direct, cutlure , PCR, Hémoculture, biopsie cutanée
- MDO
Méningite à pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)
- Diplocoque G+, lancéolé et capsulé, immobile
- Habitat humain au niveau des voies aériennes supérieures
- 84 sérotypes
- FDR : Immunodépression, âges extrêmes, IC, atc trauma cranien, méningite, rhinorrhée chronique
- Mortalité 20-30%
- Séquelles motrices et sensorielles (30%)
- Clinique : début brutal, purpura possible mais peu fréquent, infection ORL souvent
- Exam complémentaires : LCR, recherche de la porte d'entrée par exam ORL, Scanner de la base du crâne, rocher
**Méningite à Listeria
- baccile G+, bactérie ubiquitaire, présence dans les aliments laitiers, portage asymptomatique intestinal H et animaux
- contamination alimentaire, pas interhumaine ; risque contamination foetus
- terrain particulier
- FR : grossesse et alcoolique
- séquelles ++, 300 cas en 2008, décès 20-30% des cas
- atteinte du tronc cérébral, s'installant sur qqes jours
- exam : LCR (clair à formule panachée, purulant)
- MDO
méningite à Haemophilus influenzae
- cocco-bacille G-, capsulé
- flore commensale des voies aériennes sup
- 6 sérotypes de a-f
- sérotype b++
- pathogénie : infection ORL ou respiratoire, multiplication dans la sous muqueuse, batériémie, méningites, arthtites, péricardites
- clinique : enfant - 5 ans non vax, immunodep, splénectomie ; progression plus lente que méningocoque ou pneumocoque, inf ORL, convuslion, RARES depuis la vaccination
Méningite tuberculeuse
- Très très rare
- terrain : VIH, immunodep, immigrée, éthyliques
- clinique : méningo encéphalite ++ avec début progressif puis AEG, signes de focalisation
- LCR : BAAR à l'exam direct ; Lymphocytaire, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
Méningite du nouveau-né
- Streptococcus agalactiae et E.coli, Listeria
- cirsonstances inf urinaire ou génitale chez mère, rupture prolongée des membranes, manoeuvres de réanimation néo-natales
- clinique peu spécifique
- mortalité 25 à 30% et séquelles neurologiques
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signes cliniques
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3) signes neurologiques
liés à l'inflammation de l'encéphale => suspicion de méningo-encéphalite
- troubles conscience
- crises convulsives
- signes de focalisation
- troubles du comportement
4) Purpura
il faut absolument rechercher le purpura dans l'exam clinique => pétéchies ou ecchymoses cutanéomuqueuses ne s'effaçant pas à la vitropression
- rechercher le caractère extensif et nécrotique
- typiquement évocateur de méningite à Neisseiria meningitidis
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étiologies
- streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus agalactiae
- Listeria monocytogenes
- Haemophilus influenzae
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physiopathologie
présence dans l'espace méningé d'un MO pouvant résulter de :
- bactériémie
- inoculation directe dans le LCR
- infection de contigüité
- 1) colonisation pharyngée ou bactériémie
- 2) ensemencement du LCR
- 3) Multiplication bactérienne dans le LCR
- 4) production de cytokines
- 5) aug de la perméabilité hémato-encéphalique, prénétration des PNN => Inflammation méningé, oedème cérébral
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signes de gravité
- Purpura fulminens : c'est la 1er signe à rechercher en cas de gravité, c'est un purpura vasculaire dont les éléments s'étendent rapidement en taille et en nombre avec un moins un élément nécrotique ou ecchymotique > 3mm => choc septique méningococcique, décès dans 20% des cas.
- il faut aussi rechercher :
Trouble de conscience
Signes neurologiques focaux
signes souffrance tronc cérébral
Etat de mal épileptique
Instabilité hémodynamique
==> HOPITALISATION EN REANIMATION
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examens complémentaires
- biologie standard (NFS, CRP, PCT (aug que dans les inf bactérienne et pas dans les virales), glycémie (pour interpréter les résultats du LCR)
- Examens complémentaires à visée étiologique (hémocultures, ponction lombaire)
Ponction lombaire permet de recueillir le LCR, à réaliser en urgence avant ATB sauf exceptions.
CI à la PL :
- Risque d'engagement cérébral
- Anomalies de la coagulation
- instabilité hémodynamique
après élimination des CI : prélèvement entre L4 et L5 puis exam macroscopique (aspect du LCR), microscopique (numérotation GB et GR, formule leucocytaire, coloration de Gram) et biochimie (glycorachie, protéinorachie, chlorurorachie, acide lactique)
les résultats évocateurs d'une méningite bactérienne sont :
- aug de la cytorachie >5/mm3 (aug les leucocytes)
- prénominance de PNN et/ou de lymphocytes
- Hyperprotéinorachie
- Hypoglycorachie < à la moitié de la glycémie
- examen direct positif
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à méningocoque
chimioprophylaxie
- prise en charge des sujets contacts le plus tôt possible, dans les 24-48h et n'a plus d'intérêt passé 10j
- ATBprophylaxie => Rifampicine (réduit le portage avec un succès de 75 à 98% une semaine après le ttt),
- ad 600mg, 2 fois par jour
- use possible chez femme enceinte
- coloration orangée des urines et liquide lacrymal
- si CI rifampicine alors Ceftriaxone, Ciprofloxacine
Vaccination
- complète l'ATBprophylaxie dans tous les cas contacts
- délai : 10j après dernier contact
- vaccins dispo : conjugués ou non ; Bexsero
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- méningite = inflammation du compartiment méningé (dont le LCR), le plus souvent d'origine infectieuse
- méninges = dure-mère, arachnoïde et pie-mère
- distinction à faire entre l'encéphalite ou méningo-encéphalite
- méningite = urgence médicale, pronostic vital engagé (mortalité ad 20% enfants 10% ; séquelles ds 30% des cas)
- 2,4 cas/100 000 hab ; 1503 cas/an en Fr
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