Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case study เตียง26 Sepsis with Acute Kidney Injury with Acute…

- - - - เกิดจากเชื้อแบคทีเรียเป็นต้นเหตุ ซึ่งปัจจัยที่ทำให้แบคทีเรียก่อโรคเข้าสู่ร่างกายและแทรกซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้ ได้แก่ มีการติดเชื้อที่ส่วนอื่นๆ ของร่างกายอยู่แล้ว ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษา แบคทีเรียอาจเพิ่มจำนวนและลุกลามไปทั่วร่างกายผ่านทางกระแสเลือดได้ ตัวอย่างโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้บ่อย ได้แก่ การติดเชื้อในทางเดินหายใจ เช่น โรคปอดบวม การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เช่น กรวยไตอักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ การติดเชื้อในช่องท้อง เช่น ไส้ติ่งอักเสบ
    - - ผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินอาหาร
  - - - อาการแสดงทั่วไปของการติดเชื้อเช่น มีไข้ หนาวสั่น ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว มีไข้ ซึ่งพบ ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
        
        อาการเฉพาะที่ซึ่งจะทำให้พอจะทราบถึงชนิดของเชื้อก่อโรคได้ เช่น ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาหายใจ ไข้สูงเฉียบพลันอาจตรวจพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) และอาจเข้าสู่ภาวะ shock อย่างรวดเร็ว เป็นลักษณะที่บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ Streptococcus pneumonia
        
        อาการที่เกิดจากการกระจายของโรคมาที่ผิวหนังโดยตรง เช่น septic emboli จะพบเป็น แผลหนอง
        
        อาการที่เกิดจากความล้มเหลวของระบบอวัยวะต่างๆ เช่น ระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด คือภาวะความดันโลหิตต่ำอวัยวะต่างๆได้รับเลือดและออกซิเจนไม่พอ ผู้ป่วยอาจมีอาการสับสน กระวนกระวาย ซึม หมดสติ มีปัสสาวะน้อยลง เลือดและเนื้อเยื่อต่างๆมีกรด lactic คั่งหรือการมีสารน้ำรั่วซึมในปอด ทำให้ผู้ป่วยหายใจหอบ ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วไปในหลอดเลือด ทำให้เลือดออกง่าย
    - - ผู้ป่วยมีไข้สูง 39 องศาเซลเซียส และหายใจเร็ว RR=25/min
  - - - อุณหภูมิกายสูงกว่า 38 องศาเซลเซียส หรือต่ำกว่า 36 องศา. เซลเซียส. 2. ชีพจรเร็วกว่า 90 ครั้งต่อนาที.
    - - การซักประวัติ
        
        ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ จบการศึกษาประถมศึกษาปีที่4 วันที่รับรักษาตัวในโรงพยาบาล 1 พฤษภาคม 2567 วันที่รับไว้ในความดูแล 2 พฤษภาคม 2567
        
        อาการสำคัญ : เหนื่อย 1 วัน ก่อนมารพ.
        ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน : เหนื่อย มีไข้ ไอ ท้องเสีย ถ่ายเหลว 3 รอบ สีดำ มีมูกเลือด กินได้น้อยลง
        ประวัติเจ็บป่วยในอดีต : Hypertension,bed ridden
    - - ทฤษฎี
        
        วัดสัญญาณชีพ ความดันโลหิต อุณหภูมิร่างกาย ชีพจร การตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ การตรวจสารคัดหลั่งจากบาดแผล
      - กรณีศึกษา
        
        v/s แรกรับ T= 37.8 c ,PR=102/min, RR=22/min , BP=144/80 mmHg มีไข้ อ่อนเพลีย
    - - ทฤษฎี
        
        1.ตรวจค่าความสมบูรณ์เม็ดเลือด (CBC) ค่าการทำงานตับไต เกลือแร่ ค่าความสมดุลกรดด่างในเลือด ตรวจปัสสาวะ
        2.การตรวจเพาะเชื้อโดยตรงจากเลือด เสมหะ ปัสสาวะ บาดแผล หรือหนอง
        3.เอ็กซเรย์ปอด
        4.อัลตราซาวนด์ เพื่อวินิจฉัยภาวะการติดเชื้อในช่องท้อง เช่น ตับ ทางเดินน้ำดี ไต หรือชั้นใต้ผิวหนัง
        5.การตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อในอวัยวะช่องท้อง ลำไส้แตกรั่ว อุดตัน หนองในช่องท้องหรือกล้ามเนื้อ เป็นต้น
        6.การตรวจด้วยเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อของเนื้อเยื่อและกระดูก
      - กรณีศึกษา
        
        ผลตรวจ CBC วันที่ 1 พ.ค.2567
        WBC =10250 cell/uL
        Neutrophil = 95.5% High
        Lymphocyte= 2.9% Low
        Monocyte= 0.8% Low
        Eosinophil 0.6% Low
        Plt.count = 547000
        RBC = 3.47 Low
        Hb = 8.7 Low
        Hct= 26.0% Low
        Mcv = 74.9 Low
  - - - การให้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างทางหลอดเลือดดำ ครอบคลุมชนิดและตำแหน่งของการติดเชื้อที่แพทย์สงสัย
        
        การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        3.การให้ยาเพิ่มความดันโลหิตหากความดันโลหิตของผู้ป่วยต่ำแพทย์อาจสั่งยาเพิ่มความดันโลหิต ซึ่งช่วยกระตุ้นการบีบตัวของหลอดเลือด
        4.การรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ เช่น ซักประวัติโรคเดิมหรืออาการที่ผิดปกติของผู้ป่วย
    - - 1.การให้ออกซิเจนหรือการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจในกรณีที่มีภาวะหายใจล้มเหลว
        
        การฟอกไต ในกรณีที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน ปัสสาวะออกน้อย เลือดเป็นกรด ความสมดุลเกลือแร่ผิดปกติรุนแรง
        3.การให้เลือดหรือพลาสม่าในกรณีที่มีภาวะซีดรุนแรงหรือการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
  - - - ผู้ป่วยมีภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)
- - - - ทฤษฎี
        1.ประวัติการสูญเสียน้ำและเกลือแร่ เช่น ท้องเสีย สาเหตุเกิดจาก prerenal
        2.ประวัติการได้รับสารรังสี หรือการได้รับยาที่มีพิษต่อไต สาเหตุเกิดจาก intrinsic renal
        3.ประวัติที่บอกสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ เช่นอาการปัสสาวะขัด ปวดปัสสาวะแต่ปัสสาวะไม่ออก เคยมีปัสสาวะเป็นเลือดหรือนิ่ว อาการปวดที่หลังหรือท้องน้อย ประวัติโรคมะเร็งในอุ้งเชิงกรานในผู้หญิง เป็นต้น สาเหตุเกิดจาก postrenal
      - จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีประวัติท้องเสีย ถ่ายเหลว 3 รอบ
    - - ทฤษฎี
        1.ตรวจดู skin turgor, วัดชีพจรและความดันโลหิตในท่านั่งและท่านอนซึ่งบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีการขาดสารน้ำและเกลือแร่
        2.ตรวจ engorged neck vein, ฟังเสียงปอด, อาการบวมน้ำ,ซึ่งบ่งชี้ว่าผู้ป่วย volume overload และ acute tubular necrosis
        3.คลำกระเพาะปัสสาวะ คลำไต ตรวจทาง
        ทวาร (per rectum, PR) เพื่อตรวจต่อมลูกหมากในผู้ป่วยชาย และควรตรวจภายใน (per vagina, PV) ในผู้ป่วยหญิงที่มีประวัติหรือสงสัยโรคในอุ้งเชิงกรานซึ่งจะบอกได้ว่าผู้ป่วยน่าจะมี postrenal AKI
      - กรณีศึกษา
        skin turgor = 5วินาที
        PR=102/min, BP=144/80 mmHg
    - - ทฤษฎี
        1.การตรวจหา BUN, creatinine ในเลือด และการตรวจปัสสาวะ
        ทางเคมี หาความเข้มข้นของ urea, creatinine และ sodiบm รวมทั้งการคำนวณ urine indices เพื่อ วินิจฉัยว่ามีความผิดปกติของการทำงานของ tubule หรือไม่
        
        การตรวจ ultrasound KUB ควรทำกรณีที่ต้องการแยกว่าผู้ป่วยมี chronic kidney disease อยู่เดิมหรือไม่ (เพื่อเป็นการประเมินขนาดไต) และตรวจเพื่อวินิจฉัย postrenal AKI
        
        การตรวจขึ้นเนื้อไต (renal biopsy) ควรทำกรณีที่สงสัยว่าสาเหตุของ AKI เป็นชนิด intrinsic renal และไม่ใช่ ATN หรือผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ATN แต่ไตยังไม่มีการฟื้นตัวภายใน
        เวลา 4 สัปดาห์
      - กรณีศึกษา
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่าการทำงานของไต
        Creatinine (eGFR) = 2.89 mg/dl High
        Albumin = 2.81 g/dl Low
        Globulin = 4.14 g/dl High
        Alkaline phosphatase = 108 U/L High
- - - - กรณีศึกษา
        ผู้ป่วยบอกว่าอ่อนเพลีย ไม่มีแรง ปวดท้อง ถ่ายเหลวเป็นน้ำ 3 รอบ และอาเจียนเป็นอาหารที่กิน
    - - กรณีศึกษา
        ปากแห้ง อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
        v/s T= 37.8 c ,PR=102/min, RR=22/min , BP=144/80 mmHg
    - - กรณีศึกษา
        ผลตรวจ CBC วันที่ 1.พ.ค.67
        WBC =10250 cell/uL
        Neutrophil = 95.5% High
        Lymphocyte= 2.9% Low
        Monocyte= 0.8% Low
        Eosinophil 0.6% Low
        Plt.count = 547000
        RBC = 3.47 Low
        Hb = 8.7 Low
        Hct= 26.0% Low
        Mcv = 74.9 Low
        CO2=16.8 mmol/L
- - - - ผลแลปที่ผิดปกติ
        ผลตรวจ Liver Function Tests วันที่ 1 พ.ค.2567
        creatinine 2.89 mg/dl High
        Albumin 2.81 g/dl Low
        Globulin 4.14 g/dl High
        Alkaline phosphatase 108 U/L High
        SGOT(AST) 33 U/L High
        ผลตรวจ Electrolytes วันที่ 1พ.ค. 2567
        CO2 16.8 mmol/L Low
        ผลตรวจ CBC วันที่ 1 พ.ค.2567
        WBC =10250 cell/uL
        Neutrophil = 95.5% High
        Lymphocyte= 2.9% Low
        Monocyte= 0.8% Low
        Eosinophil 0.6% Low
        Plt.count = 547000
        RBC = 3.47 Low
        Hb = 8.7 Low
        Hct= 26.0% Low
        Mcv = 74.9 Low
        
        ยาที่ได้รับ
        1.Fortum เป็นยากลุ่มยาปฏิชีวนะ ใช้สำหรับรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียหลายชนิด โดยเฉพาะใช้ในการรักษาการติดเชื้อที่ข้อ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ โรคปอดบวม การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
        ผลข้างเคียง
        ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายปนเลือด ปวดเกร็งบริเวณท้อง มีไข้ขึ้น
        2.Berodual ยาขยายหลอดลมชนิดพ่น ป้องกันการเกิดอาการหอบหืดและการหดเกร็งของหลอดลม
        ผลข้างเคียง
        กระสับกระส่าย มึนงง เหนื่อยล้า หัวใจเต้นเร็ว
        3.Vancomycin เป็นยาปฏิชีวนะสำหรับรักษาโรคติดเชื้อรุนแรงจากเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม(Staphylococcus Aureus) เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โรคกระดูกติดเชื้อ โรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง การติดเชื้อของผิวหนังและโครงสร้างผิวหนัง และเยื่อบุหัวใจอักเสบ
        ผลข้างเคียง
        คลื่นไส้ ปวดท้อง
        
        Globulin , Alkaline phosphatase SGOTสูง สาเหตุอาจเกิดจาก การมีความผิดปกติที่ตับหรือถุงน้ำดี ตับอักเสบจากไวรัส ตับอักเสบจาการดื่มสุรา ตับอักเสบจากยา เนื้องอกในตับ
        ผู้ป่วยรายนี้ อาจมีอาการผิดปกติที่ตับ
        CO2 ต่ำ สาเหตุอาจเกิดจาก การรับประทานยา การดื่มแอลกอฮอล์ โรคตับ โรคไต เบาหวาน
        ผู้ป่วยรายนี้ อาจเกิดจาก
        WBC , Neutrophil สูง อาจเกิดจาก การติดเชื้อในร่างกายหรือเกิดจากการใช้ยา
        ผู้ป่วยรายนี้ อาจมีการติดเชื้อในร่างกาย
        RBC , Hb , Hct , Mcv ต่ำ อาจเกิดจากร่างกายผลิตเม็ดเลือดแดงได้น้อยกว่าปกติ ขาดอาหารธาตุเหล็ก ไตสูญเสียหน้าที่ มีการอักเสบ ภาวะโลหิตจาง การสูญเสียเลือด
        ผู้ป่วยรายนี้ อาจเกิดจากไตสูญเสียหน้าที่ และมีการเสียเลือด