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Ortopedia, Referências:
BMJ Best Practice. Entorses e distensões…
Ortopedia
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Fraturas do tornozelo
Definição: tipos de fraturas em que um ou mais dos maléolos medial, lateral ou posterior estão quebrados.
Epidemiologia:
- Mais frequente em mulheres brancas.
- Menos frequente em homens não brancos.
- O padrão mais comum é uma fratura isolada da fíbula --> em ordem decrescente
de frequência: fratura bimaleolar, fratura trimaleolar e fratura isolada do maléolo medial.
Etiologia:
- A causa mais comum de fraturas do tornozelo é uma queda de baixa energia.
- As próximas causas mais comuns são: lesão por inversão do tornozelo, lesões esportivas, quedas de escadas, quedas de altura e acidentes com veículo automotor.
Fisiopatologia:
- As fraturas do maléolo resultam de uma força rotatória oposta à força axial --> fratura intra-articular de plafond (pilão) da tíbia distal.
- Quando o pé está em uma posição supina e uma força em adução é aplicada, os ligamentos laterais separavam-se da fíbula ou ocorre uma fratura infrassindesmal transversal. Se a força continuar, pode ocorrer uma fratura de cisalhamento do maléolo medial. Se o pé estiver em posição supina e for rotacionado externamente, a lesão ocorre em estágios: o 1º é a ruptura dos ligamentos tíbio-fibulares anteriores; o 2º é a fratura transindesmal; o 3º é a ruptura dos ligamentos tíbio-fibulares posteriores ou uma fratura do maléolo posterior; e o 4º é a ruptura do ligamento deltoide ou uma fratura do maléolo medial.
- Se o pé estiver pronado no momento da lesão e uma força de abdução for aplicada, o 1º estágio do dano é a ruptura do ligamento deltoide ou uma fratura transversa do maléolo medial, o 2º estágio é um dano no ligamento tíbio-fibular anterior e o 3º estágio é uma fratura transindesmal ou suprassindesmal da fíbula, potencialmente com um grau de cominuição.
- Estágios semelhantes são observados se a força for de rotação externa. A 1º lesão é uma ruptura do ligamento deltoide ou uma fratura do maléolo medial, o 2º estágio é a ruptura do ligamento tíbio-fibular anterior e o 3º estágio é a fratura suprassindesmal da fíbula.
Classificação:
- Classificação de fratura abrangente da Orthopaedic Trauma Association (OTA) (classificação Weber-AO modificada): baseadas na morfologia das fraturas do maléolo lateral.
:no_entry: Tipo A: infrassindesmal.
:no_entry: Tipo B: transindesmal.
:no_entry: Tipo C: suprassindesmal.
- Classificação de Lauge-Hansen: baseadas no mecanismo.
:no_entry: Supinação: lesões de adução.
:no_entry: Supinação: lesões de rotação externa.
:no_entry: Pronação: lesões de abdução.
:no_entry: Pronação: lesões de rotação externa.
- Com desvio versus sem desvio.
- Deslocamento versus ausência de deslocamento do tálus.
- Redutível versus irredutível.
- Exposta versus fechada.
- Bimaleolar ou trimaleolar.
- Lesão sindesmal: associada à ruptura da sindesmose tíbio-fibular.
- Cominutiva versus não cominutiva: cominutiva = mais de 2 fragmentos fraturados
Fatores de risco:
- Fracos:
:no_entry: Osteoporose.
:no_entry: Quedas múltiplas.
:no_entry: Queda de baixa energia --> mais comum.
:no_entry: Lesão por inversão no tornozelo --> 2a causa mais comum.
:no_entry: Prática de esportes.
Diagnóstico:
- Anamnese: história de escorregão, queda ou outro trauma com incapacidade de sustentar peso; "estalo" ouvido na queda; dor imediata sobre o maléolo medial ou lateral, ou ambos.
- Exame Físico: inspeção e palpação do tornozelo.
- Imagem:
:no_entry: Radiografia AP e lateral: se houver sensibilidade ou dor à palpação sobre os maléolos e porções distais ou se houver incapacidade de suportar peso no pronto-socorro.
:no_entry: Radiografia simples do tipo "visualização sob estresse" ou uma radiografia anteroposterior em posição ortostática: se houver suspeita de dano no ligamento deltoide para avaliar o deslocamento lateral do tálus.
:no_entry: TC: fraturas cominutivas (maléolo posterior) --> avaliar a impactação; delinear todos os componentes da fratura; e para auxiliar no planejamento pré-operatório.
:no_entry: RNM: dano do ligamento ou do tendão.
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Regras de Ottawa para o tornozelo: quando solicitar radiografias --> se houver sensibilidade óssea medial ou póstero-lateral ao longo de 6 cm da região distal da fíbula ou da tíbia ou incapacidade de sustentar o peso por 4 passos no local ou no pronto-socorro, radiografias do tornozelo devem ser solicitadas.
Em fraturas isoladas do maléolo lateral, se houver desvio lateral do tálus ≥5 mm (espaço entre o tálus e o maléolo medial) --> associada a uma lesão concomitante do ligamento deltoide.
Com fraturas isoladas do maléolo lateral, as radiografias sob estresse (rotação externa ou estresse em valgo) ou uma radiografia anteroposterior em posição ortostática do tornozelo podem revelar deslocamento do tálus com dano concomitante no ligamento deltoide.
Manifestações clínicas:
- Dor.
- Edema.
- Incapacidade para sustentar peso.
- Sensibilidade à palpação.
- Equimose.
- Deformidade do tornozelo.
- Crepitação.
- Perda da elasticidade da pele sobre o maléolo medial.
Tratamento:
- Inicial:
:no_entry: Fratura aberta:
Profilaxia com antibióticos IV: cefazolina ou clindamicina --> se tipo III: adicionar cobertura Gram-negativa: piperacilina-tazobactam.
Profilaxia de tétano: se a imunização antitetânica tiver sido feita há mais de 10 anos
Cobertura da ferida: pelo menos 7 dias após a lesão.
- Comprometimento vascular: cirurgia de emergência + encaminhamento ao cirurgião vascular.
:no_entry: Fratura fechada + luxação:
- Comprometimento vascular: redução fechada + tala OU redução aberta + fixação --> associado a encaminhamento ao cirurgião vascular.
- Aguda:
:no_entry: Fratura isolada do maléolo lateral:
- Sem desvio/desvio mínimo + sem deslocamento do tálus: gesso suropodálico por 6 semanas, com apoio nas últimas 3 semanas.
- Sem desvio/desvio mínimo + deslocamento do tálus: gesso suropodálico sem apoio por 6 semanas ou fixação interna.
- Desvio + redutível: gesso suropodálico sem apoio por 6 semanas ou redução aberta e fixação interna.
- Desvio + irredutível: redução aberta e fixação interna.
:no_entry: Fratura isolada do maléolo medial:
- Sem desvio/desvio mínimo: gesso suropodálico por 6 semanas.
- Com deslocamento: fixação interna.
:no_entry: Fratura bimaleolar/trimaleolar:
- Sem desvio com encaixe do tornozelo congruente: gesso suropodálico sem apoio por 6 semanas ou redução aberta e fixação interna.
- Com deslocamento: redução aberta e fixação interna.
Referências:
- BMJ Best Practice. Entorses e distensões musculoesqueléticas. Última atualização: Mar 05, 2021.
- BMJ Best Practice. Fraturas do tornozelo. Última atualização: Aug 25, 2022.
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P15:
- Ana Paula Alves Martins - 19207165
- Carolina Soeiro Martins Falcão - 20207062
- Francisco Rafael Coelho Gomes - 0014916
- Guilherme Augusto Medeiros Monte - 0014973
- João Lino Monteiro - 19207095
- Kleber Andrade Eulálio - 0015829
- Mariane Costa Silva - 11205049
- Pedro Costa Tavares - 20207003