Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น (Upper Gastrointestinal Bleeding), เพศชาย…
เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น
(Upper Gastrointestinal Bleeding)
Blood loss
Hypovolemic Shock
ปริมาณเลือดในระบบ Circulation ลดลง
Stroke Volum ลดลง
Cadiac out put ลดลง
การกำซาบเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ เนื้อเยื่อขาด O2
Anarobic Metabolism
Lactic Acidosis
Respiratory Failure
1 more item...
Renal Blood flow ลดลง
ไตสร้าง Nitric Ocide ลดลง และ Endothelium เพิ่มขึ้น
หลอดเลือดไตหดตัว
Tubular Damage
ไตขาดเลือดและอัตราการกรองของไตลดลง
ไตเสียหน้าที่เฉียบพลัน (AKI)
การกรอง Na ลดลงทำให้ Na คั่ง น้ำออกนอกหลอดเลือดเพิ่มขึ้น
2 more items...
ทำให้ไม่สามารถขจัดของเสียออกได้ ทำให้ของเสียเพิ่มมากขึ้น
1 more item...
การขับเกลือแร่ผิดปกติ
เกิด Electrolyte Imbalance
3 more items...
เลือดไปเลี้ยงหัวใจลดลง
กล้ามเนื้อหัวใจขาด O2
Cardiac Arrest
เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
Cell สมองขาด O2
เลือดไปเลี้ยงตับลดลง
ตับเสียหน้าที่
เมื่อตับถูกทำลายจะไม่สามารถกำจัดสารต่างๆได้เช่น แอมโมเนียที่สร้างโดยแบคทีเรียจาการเสื่อมสลายของโปรตีนและมีสารประกอบของโปรตีนอื่นๆในลำไส้ ซึ่งเป็นพิษต่อสมองจะมีการเปลี่ยนแปลของระบบประสาทส่วนกลาง
7.ระดับความรู้สึกตัวลดลงจากตับสูญเสียหน้าที่
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
9.เสี่ยงต่อการหย่าเครื่องช่วยหายใจไม่สำเร็จ
เลือดไปเลี้ยงปอดลดลง
การแลกเปลี่ยนแก๊สของหลอดเลือดฝอยของถุงลมปอดลดลง
การสร้าง Surfactant ลดลงทำให้เกิด Hypoxia
เนื้อเยื่อปอดขาดออกซิเจน
Pulmonary perfusion ลดลง
VQ mismatch
5.เสี่ยงต่อปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง จากการมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนบนซ้ำ
ปริมาณเลือดแดงลดลง
ตัวนำออกซิเจนลดลง
1.เนื้อเยื่อในได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากตัวนําออกซิเจนลดลง
พยาธิสภาพ
ทางเดินอาหารอักเสบหรือเป็นแผล ตามปกติทางเดินอาหารจะมี mucosal barrier เพื่อป้องกันการย่อยตัวเอง(acid autodigestion) เมื่อมีการหลั่งกรด โดยมี prostaglandin เป็นตัวช่วยป้องกัน แต่ถ้ากลไกการป้องกันล้มเหลวหรือขาดความสมดุล จะทำให้ทางเดินอาหารอักเสบ มีการทำลายของ mucosa ทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเลือดเล็กๆ (small vessels) ทำให้เกิดการบวม เลือดออก และรอยถลอก เลือดที่ออกมาจะทำปฏิกิริยากับน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร จึงทำให้เลือดเป็นสีดำ ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการอาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดเก่า และถ่ายดำ
งดน้ำงดอาหารเพื่อลดการทำงานของระบบทางเดินอาหาร
ความต้องการพลังงาน 25-30 kcal/kg/day ผู้ป่วยน้ำหนัก 84 kg.ต้องได้พลังงาน 2,100- 2,520 kcal/kg/day ผู้ป่วยได้พลังงานเพียง 1,600 kcal
10.เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายเนื่องจากมีพยาธิสภาพในทางเดินอาหารและประสิทธิภาพการทำงานของระบบลดลง
ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำทดแทน คือ Smofkabiven 1477 ml+ Soluvit 1 amp iv drip in 24 hr (63 ml/hr) Octreotide 500 mcg +0.9%NSS 500 ml iv 50 ml/hr. Pantoprazole 80 mg +5%DW 100 ml iv 10 ml/hr และ5%DW 1000 ml iv 80 ml/hr
11.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง
การป้องกัน
หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์
พยายามไม่เครียดหรือควบคุมความเครียดด้วยการทำกิจกรรมที่ช่วยผ่อนคลาย
หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ทำให้กระเพาะเกิดการระคายเคืองได้ง่าย เช่น อาหารไขมันสูง อาหารรสจัด
รับประทานอาหารที่มีประโยชน์เน้นอาหารประเภทผักผลไม้ เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ธัญพืช
หลีกเลี่ยงการรับประทานยาในกลุ่มแก้ปวดหรือยาแก้อักเสบ เช่น แอสไพริน ไอบูโพรเฟน ขณะท้องว่าง
ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
อาการและอาการแสดง
ซีดอ่อนเพลียอย่างรวดเร็ว เหงื่ออกหน้ามืด เหมือนจะเป็นลม
ชีพจรเบาเร็วความดันโลหิตต่ำ
หายใจเร็วและหมดสติ
ปวดท้องอาเจียนเป็นเลือดสด
ผู้ป่วยมีอาการอาเจียนเป็นเลือดสด 1 วันก่อนมา ถึงโรงพยาบาลมีอาการเหนื่อยหายใจหอบ ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ
ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ
ภาวะแทรกซ้อน
เสียเลือดมากจนเกิดภาวะช็อกจนนำไปสู่อาการโคม่าและเสียชีวิต ซึ่งผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจะสามารถสังเกตอาการได้จากอาการได้จากอาการวิงเวียนศีรษะเมื่อลุกขึ้นยืน หายใจตื้นและเร็ว ปัสสาวะออกมามีปริมาณน้อย ตัวเย็น ผิวซีด อาการซึมลง ไม่รู้สึกตัว
ผู้ป่วยมีภาวะ Post Cardiac arrest c respiratory failure c massive UGIH c Hypovolemic shock c DIC c AKI c ischemic hepatitis c Electrolyte imbalance
สาเหตุ
ภาวะหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร (Variceal hemorrhage, Variceal bleeding)
ภาวะอื่นที่ไม่ใช่หลอด เลือดโป่งพองในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร (Non-variceal hemorrhage)
ผู้ป่วยมีภาวะหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร (Variceal hemorrhage, Variceal bleeding) ประวัติดื่มสุราทุกวัน
การตรวจวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย อาการแสดงของภาวะ hypovolemia ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว และ orthostatic hypotension การตรวจหาอาการแสดงของ chronic liver disease เช่น spider nevi, palmar erythema การตรวจหน้าท้อง ตรวจหา surgical scar point of tenderness และการตรวจหาก้อนในท้อง
การใส่สายสวนล้างกระเพาะ เพื่อดูลักษณะของ gastric content ซึ่งจะสามารถบอกความรุนแรงของภาวะเลือดออกได้ และเพื่อทำกระเพาะอาหารให้ว่าง เตรียมพร้อมสำหรับการส่องกล้องทางเดินอาหาร
ซักประวัติ เรื่องโรคหรืออาการต่างๆ ประวัติการใช้ยาแก้ปวด nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAIDs) รวมทั้ง aspirin
การตรวงทางห้องปฏิบัติการ ที่สำคัญ คือ hematocrit (HCT), hemoglobin(Hb), blood urea nitrogen (BUN) และ Creatinine(Cr) ในเลือด การตรวจ prothrombin time PD), Partial thromboplastin (PTT), International normalized ratio(INR) liver function test(LFT) stool occult blood
การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาตำแหน่งของจุดเลือดออก ได้แก่ การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน(esophagogastroduodenoscopy) และการ ทำ barium enema
ผู้ป่วยได้รับการซักประวัติมีอาเจียบนเป็นเลือด 1 วันก่อนมา ประวัติดื่มสุราทุกวัน ตรวจร่างกาย มีอาการของ Hypovolemia ผลตรวจ hematocrit (HCT), hemoglobin(Hb), blood urea nitrogen (BUN) และ Creatinine(Cr) ในเลือด , Partial thromboplastin (PTT), International normalized ratio(INR) liver function test(LFT) และ stool occult blood EGD S/P EVLx2 วันที่ 22 เมษายน 2567 EV S/P EVLx3 วันที่ 23 เมษายน 2567
ความรุนแรง
ภาวะเลือดออกปานกลางแต่ออกติดต่อกัน (moderate and continuous bleeding) จำเป็นต้องได้รับเลือด 1-2 ยูนิต ทุก 6-8 ชั่วโมง เพื่อให้มีความดันโลหิตปกติ
ภาวะเลือดออกช้า (Continuous bleeding)ไม่รุนแรงโดยสังเกตได้จากระดับฮีมาโตคริตลดต่ำลงวันละ 2-3 %
ภาวะเลือดออกปานกลาง (moderate bleeding) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับเลือด 1-2 ยูนิต ก็สามารถปรับความดันโลหิตให้กลับสู่ระดับปกติได้
ภาวะเลือดออกที่เกิดภายหลังจากการตกเลือดครั้งแรกหยุดแล้ว (recurrent bleeding) การตกเลือดอาจมากหรือน้อยก็ตาม
ภาวะเลือดออกอย่างรุนแรง (massive bleeding) ต้องได้รับเลือดทดแทนอย่างรวดเร็วในอัตรา3-5 ยูนิตภายใน 2 ชั่วโมง เพื่อรับการรักษาความดันโลหิต ให้สามารถผลักดันไปสู่ระบบไหวเวียนได้เพียงพอ
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกอย่างรุนแรง ได้รับเลือดทดแทนอย่างรวดเร็วในอัตรา3-5 ยูนิตภายใน 2 ชั่วโมง
การรักษา
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องเป็นการผ่าตัดผ่านกล้องขนาดเล็กที่เรียกว่า Endoscope
การรักษา Hypovolemic
ทดแทนปริมาณเลือดในระบบไหลเวียน 20-30%ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกายภายใน 30-60 นาที เพื่อให้ได้ปริมาณ Cardiac out put ที่เพียงพอทำให้ tissue perfusion เหมาะสม
ให้สารน้ำทดแทนปริมาณร้อยละ 20 ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกายภายใน 15 นาทีเพื่อ Keep MAP >60-70 mmHg โดยให้เป็น 0.9%NSS เพราะใกล้เคียงกับเลือดมากที่สุด
การให้เลือดทดแทนเลือดที่เสียไปหรือให้ส่วนประกอบของเลือดเพื่อช่วยในการแข็งตัวของเลือดให้ดีขึ้น
การรักษาด้วยยาช่วยลดการผลิตกรดในกระเพาะอาหารหรือยาที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือด
ผู้ป่วยมี Class off shock IV on Pantoprazole 80 mg iv stat then 80 mg +0.9%NSS 100 ml iv 10 ml/hr. Octreotide 50 mcg iv stat then 500 mcg + 0.9%NSS 500 ml iv 50 ml/hr, Vit K ,Transmine พร้อมตาม PRC ,FFP,SDP Ioad IV 4000 ml on Levophed 8 mg + 5%DW 100 ml iv
เพศชาย 62 ปี ดื่มสุราทุกวัน อาเจียนเป็นเลือด 1 วัน PTA
Alcohol ไปกระเพาะอาหารและเข้าสู่ตับ
กระเพาะอาหารหลั่งกรดไฮโดคลอริกเพิ่มขึ้น
เยื่อบุกระเพาะอาหารบางลง
เลือดไปเลี้ยงกระเพาะอาหารลดลง
Gastric Ulcer
Acetaldehyde
Cell ตับขาดออกซิเจน
Inflamation และ Necrosis ของ cell ตับ
เกิดการสร้างพังผืดที่ตับ
cell ตับถูกทำลาย
Cirrhosis
Portal vein Hypertension เพิ่มขึ้นเกิดแรงดันไหลย้อนกลับของเลือดในระบบ GI
แรงดันหลอดเลือดฝอยเพิ่มขึ้น
1 more item...
เส้นเลือดเกิด Portosystemic Collerals
1 more item...
ภาวะแทรกซ้อน
ติดเชื้อง่าย
1 more item...
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
1 more item...
ภาวะบวมน้ำ/ท้องมาน (Ascitis)
ความสามารถในการสร้างอัลบูมินลดลง ทำให้อัลบูมินลดลง
