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Pulmão, Câncer Pulmonar, P15:
Ana Paula Alves Martins - 19207165
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Pulmão
Derrame Pleural
-
Tipos:
- Exsudativo: ocorre quando estão alterados fatores locais , como inflamação do pulmão ou da pleura que causa o extravasamento capilar do líquido para o espaço pleural.
- Transudativo: é mediado por fatores sistêmicos --> pressão portal elevada por cirrose, pressão capilar pulmonar visceral elevada por insuficiência cardíaca do lado esquerdo, pressão capilar pleural parietal elevada por insuficiência cardíaca do lado direito ou pressão oncótica baixa em decorrência de hipoalbuminemia (com ou sem sobrecarga hídrica).
Classificação:*
- Critérios de Light para diferenciação de transudato/exsudato:: diferenciar um derrame transudativo de um derrame exsudativo --> Exsudato: 1 ou +:
- Proporção entre proteína pleural e proteína sérica >0.5.
- Proporção entre lactato desidrogenase (LDH) pleural e LDH sérico >0.6.
- LDH pleural maior que dois terços do limite superior do normal para o soro.
Fisiopatologia:
- A causa primária é um desequilíbrio entre a produção e a remoção de líquido no espaço pleural. Em circunstâncias normais, o espaço pleural deve ter uma pequena quantidade de líquido lubrificante presente para permitir que a superfície do pulmão deslize no tórax durante o ciclo respiratório. Normalmente, cerca de 15 mL/dia de líquido entram nesse espaço. Esse líquido é removido pelo sistema linfático na pleura parietal.
- Esse equilíbrio hídrico regulado é interrompido quando ocorrem desequilíbrios locais ou sistêmicos. Quando fatores locais estão alterados, o líquido fica rico em proteína e lactato desidrogenase (LDH) (exsudato). Fatores locais incluem capilares com extravasamento decorrente de inflamação devida a infecção, infarto ou tumor. Quando fatores sistêmicos são alterados, produzindo um derrame pleural, o líquido tende a ter baixos níveis de proteína e LDH (transudato). Isso pode ser causado por pressão capilar pulmonar elevada com insuficiência cardíaca, ascite em excesso com cirrose ou baixa pressão oncótica devido à hipoalbuminemia.
Manifestações Clínicas:
- Dispneia
- Dor torácica pleurítica
- Tosse
Fatores de Risco:
- Fortes:
- Insuficiência cardíaca congestiva (+ comum)
- Pneumonia (derrames parapneumônicos)
- Neoplasia maligna
- Cirurgia de revascularização miocárdica recente
- Fracos:
- Embolia pulmonar
- Infarto do miocárdio recente
- Doença pulmonar ocupacional (berílio, asbestos, sílica)
- Artrite reumatoide
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Insuficiência renal
- Derrame pleural induzido por medicamento (nitrofurantoína, dantroleno, alcaloides de ergot, valproato, propiltiouracil, isotretinoína e inibidores de tirosina quinase)
- Tratamento recente de estimulação ovariana
- Quilotórax
Diagnóstico:
- Anamnese: manifestações clínicas + história médica pregressa (causa subjacente) + história ocupacional + história medicamentosa + fatores de risco para o tromboembolismo
- Exame físico: ausência de murmúrios vesiculares, macicez à percussão, diminuição ou ausência do frêmito tátil e diminuição da transmissão vocal na base do pulmão
- Laboratorial:
- Hemograma completo
- Proteína C-reativa
- Hemocultura
- Cultura do escarro e coloração de Gram
- Lactato desidrogenase (LDH) e proteína no líquido pleural e no soro --> para determinar se o derrame é um transudato ou exsudato
- Análise do líquido pleural: eritrócitos (>100,000 eritrócitos/mm³ em malignidade, trauma, derrames parapneumônicos e embolia pulmonar), leucócitos (malignidade ou TB), citologia (malignidade), cultura (derrame parapneumônico ou empiema), pH (<7.20 em derrame parapneumônico complicado, artrite reumatoide ou malignidade avançada), glicose (<3.3 mmol/L [60 mg/dL] em empiema, artrite reumatoide, TB e malignidade), proteína (gradiente de proteína entre soro e líquido pleural ≥31 g/L ou 3.1 g/dL indica um transudato), colesterol (>1.4 mmol/L ou >55 mg/dL sugere exsudato), amilase (normal ou elevada na pancreatite ou doença esofágica [incluindo ruptura] e câncer), nível de adenosina desaminase (ADA) (>40 U/L na TB), análise lipídica (suspeita de quilotórax), gamainterferona (IGRA), marcadores tumorais
- Imagem:
- Radiografia torácica póstero-anterior e lateral (embotamento dos ângulos costofrênicos) --> 1º exame
- Ultrassonografia pleural (líquido no espaço pleural) --> pode identificar de 5 a 10 mL
- Tomografia computadorizada torácica
- Ressonância nuclear magnética
- TC helicoidal
- Outros exames:
- Broncoscopia
- Toracoscopia
- Biópsia pleural fechada
Tratamento:
- Aguda:
- Insuficiência cardíaca congestiva: diuréticos (furosemida ou bumetanida; furosemida e hidroclorotiazida ou metolazona) + fisioterapia
- Derrame grande e sintomático: + toracocentese terapêutica + oxigênio
- Infecciosa: antibioticoterapia empírica intravenosa (amoxicilina/ácido clavulânico + metronidazol OU clindamicina OU vancomicina + piperacilina/tazobactam) + toracocentese terapêutica + fisioterapia
- Derrame grande e sintomático: + oxigênio
- Empiema: + toracotomia com dreno
- Maligna: capacidade funcional desfavorável ou vida útil limitada (escore de Karnofsky ≤30% ou escore do ECOG de ≥2): toracocentese terapêutica + fisioterapia
- Derrame grande e sintomático: + oxigênio
- Maligna: boa capacidade funcional (escore de Karnofsky >30% ou escore do ECOG de 0 ou 1): pleurodese ou drenagem com cateter pleural + fisioterapia
- Derrame grande e sintomático: + oxigênio
- Contínua:
- Empiema persistente apesar de dreno torácico: visualização direta e lise de aderências (toracoscopia, cirurgia toracoscópica videoassistida, decorticação cirúrgica ou drenagem aberta)
- Derrames malignos sintomáticos recorrentes: toracocentese terapêutica repetida OU pleurodese OU drenagem com cateter pleural
- Derrame benigno recorrente: toracoscopia clínica ou cirúrgica
Escala de Karnofsky:
- 100: Normal, nenhuma queixa, nenhuma evidência de doença
- 90: Capaz de continuar atividade normal, pequenos sintomas
- 80: Atividade normal com esforço, alguns sintomas
- 70: Cuidados para si, incapaz de continuar sua atividade normal
- 60: Requer ajuda ocasional, cuidados para as maiorias das necessidades
- 50: Requer ajuda considerável e cuidado frequente
- 40: Incapacitado, requer cuidado especial e ajuda
- 30: Severamente incapacitado, hospitalizado, morte não iminente
- 20: Muito doente, precisa de cuidado intensivo
- 10: Moribundo, processo de fatalidade progredindo rapidamente
Escore do Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]:
- 0: Totalmente ativo, capaz de continuar todo o desempenho pré-doença sem restrições
- 1: Restringido em atividades fisicamente extenuantes, mas ambulante e capaz de realizar trabalhos de natureza leve ou sedentária, por exemplo, trabalho em farol, trabalho de escritório
- 2: Ambulatorial e capaz de todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade laboral; acordado e cerca de mais de 50% das horas de vigília
- 3: Capaz de autocuidado apenas limitado; confinado à cama ou cadeira por mais de 50% das horas de vigília
- 4: Completamente desativado; não pode realizar nenhum autocuidado; totalmente confinado à cama ou cadeira
- 5: Falecido
Resolução CFM 1995/2012: Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes.
- Art. 1º. Definir diretivas antecipadas de vontade como o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade.
- Art. 2º. Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e independente suas vontades, o médico levará em consideração suas diretivas antecipadas de vontade.
§ 1º Caso o paciente tenha designado um representante para tal fim, suas informações serão levadas em consideração pelo médico.
§ 2º O médico deixará de levar em consideração as diretivas antecipadas de vontade do paciente ou representante que, em sua análise, estiverem em desacordo com os preceitos ditados pelo Código de Ética Médica.
§ 3º As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares.
§ 4º O médico registrará, no prontuário, as diretivas antecipadas de vontade que lhes foram diretamente comunicadas pelo paciente.
§ 5º Não sendo conhecidas as diretivas antecipadas de vontade do paciente, nem havendo representante designado, familiares disponíveis ou falta de consenso entre estes, o médico recorrerá ao Comitê de Bioética da instituição, caso exista, ou, na falta deste, à Comissão de Ética Médica do hospital ou ao Conselho Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua decisão sobre conflitos éticos, quando entender esta medida necessária e conveniente.
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P15:
- Ana Paula Alves Martins - 19207165
- Carolina Soeiro Martins Falcão - 20207062
- Francisco Rafael Coelho Gomes - 0014916
- Guilherme Augusto Medeiros Monte - 0014973
- João Lino Monteiro - 19207095
- Kleber Andrade Eulálio - 0015829
- Mariane Costa Silva - 11205049
- Pedro Costa Tavares - 20207003
Referências:
- BMJ Best Practice. Câncer pulmonar de células não pequenas. Última atualização: Oct 25, 2022
- BMJ Best Practice. Câncer pulmonar de células pequenas Última atualização: Nov 04, 2022.
- BMJ Best Practice. Derrame pleural Última atualização: May 25, 2021.