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肝胆系病证（二）, 都有痰, 都有痰气互结，只有这个没瘀 - Coggle Diagram

- - - - 气滞、痰凝、血瘀壅结项前
    - - 实证居多，久病由实致虚
    - - 肝脾
        
        心有关
    - - 情志内伤，饮食及水土失宜，体质因素
    - - 情志内伤
        
        忿郁恼怒
        
        忧愁思虑
        
        气滞血瘀
        
        津液不布
        
        痰凝血瘀
      - 饮食水土失宜
        
        脾失健运
        
        聚湿成痰
        
        瘿病
        
        气血运行受阻
        
        气滞痰凝血瘀
      - 体质因素
        
        痰气郁滞化火
  - - - 兼症
        
        早期无明显伴随症状，发生【阴虚火旺】（重症多出现）的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥
      - 病史
        
        多发于女性，常有饮食不节情志不舒的病史，或发病有一定的地域性（食盐加碘）
      - 主症
        
        颈前喉结两旁结块肿大
        
        初—如樱桃/指头大小，生长缓慢，大小不一，大者可如囊袋，触之多柔软、光滑
        病久—质地坚硬，扪及结节
    - - 瘰疬
        
        均可出现颈部肿块
        
        瘿病肿块一般在正前方，较大；
        瘰疬一般在颈项【两侧/颌下，较小】，每个约为黄豆大，数目不等
      - 瘿囊
        
        颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑、柔软；
        气郁痰阻，日久可兼瘀血内停，局部可出现结节
      - 瘿瘤
        
        颈前肿块偏于一侧/一侧较大/两侧均大，大小如桃核，质硬；
        病情严重，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平；
        气滞痰结血瘀
  - - - 《庄子》及有“瘿”的病名
      - 《三国志》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”，当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索
      - 宋《圣济总录》首次提出多发于女性
      - 陈无择《三因极一病证方论》提出瘿病可分为—石瘿、肉瘿、筋瘿、气瘿
      - 《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效
      - 陈实功《外科正宗》指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，采用“形散气血”“行痰顺气”“活血散坚”
  - - - 气血
        
        气（气郁痰阻）
        
        颈前肿块光滑、柔软
        
        血（痰结血瘀）
        
        肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平
      - 肝火旺盛/阴虚火旺
        
        火旺
        
        兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数
        
        阴虚
        
        心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数
    - - 基本治则—理气化痰，消瘿散结
    - - 痰结血瘀
        
        颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消
        
        胸闷，纳差
        
        舌暗/紫，苔薄白/白腻，脉弦涩
        
        痰气交阻，血脉淤滞，搏结成瘿
        
        理气活血，化痰消瘿
        
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      - 肝火旺盛
        
        颈前喉结两旁轻度/中度肿大，一般柔软光滑
        
        烦热，易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦
        
        舌红，苔薄黄，脉弦数
        
        痰气交阻，气郁化火，壅结颈前
        
        清肝泻火，消瘿散结
        
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      - 气郁痰阻
        
        颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀
        
        胸闷，善太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动
        
        苔薄白，脉弦
        
        气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前
        
        理气舒郁，化痰消瘿
        
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        梅核气—痰气交阻，无形之痰—半夏厚朴汤
      - 心肝阴虚
        
        颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓
        
        心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力
        
        舌红，苔少/无苔，舌体颤动，脉弦细数
        
        气火内结日久，心肝之阴耗伤
        
        滋阴降火，宁心柔肝
        
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- - - - 肝脾，久及肾
    - - 气滞，血瘀，水液停聚
    - - 肝脾肾三脏受损，气滞、血瘀、水停于腹中
    - - 本虚标实
    - - 酒食不洁，虫毒感染，他病继发（如黄疸、积聚、痢疾），情志刺激
    - - 酒食不洁
        
        湿热中阻，壅阻气机
        
        肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中
        
        鼓胀
      - 虫毒感染
        
        阻塞经髓，气滞络瘀
      - 他病继发
        
        肝脾失调，水湿积聚
      - 情志刺激
        
        气机不利，血瘀水停
  - - - 初期
        
        实证居多，祛邪为主
      - 后期
        
        虚证为主，补虚为要
    - - 常证
        
        湿热蕴结
        
        腹大【坚满】，脘腹胀急
        
        烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结/溏垢
        
        舌边尖红，苔黄腻/兼灰黑，脉弦数
        
        湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停
        
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        肝脾血瘀
        
        脘腹【坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺】
        
        面色晦暗黎黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣/蟹爪纹，口干不欲饮，或见大便色黑
        
        舌紫暗或有瘀斑，脉细涩
        
        肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留
        
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        水湿困脾
        
        腹大胀满，【按之如囊裹水】，甚则颜面微浮，下肢浮肿
        
        脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏
        
        舌苔白腻，脉缓
        
        湿邪困遏，脾阳不振，【寒水】内停
        
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        脾肾阳虚
        
        腹大胀满，【形似蛙腹，朝宽暮急】
        
        面色苍黄/晄白，脘闷纳呆，身倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利
        
        舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力
        
        脾肾阳虚，温运失常，水湿内聚
        
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        气滞湿阻
        
        腹胀【按之不坚】，胁下胀满或疼痛
        
        饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少
        
        舌苔薄白腻，脉弦
        
        肝郁气滞，脾运不健，湿浊中焦
        
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        肝肾阴虚
        
        腹大胀满，或见青筋暴露
        
        面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少
        
        舌红绛少津，苔少/光剥，脉弦细数
        
        肝肾阴虚，津液失布，水湿内停
        
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      - 变证
        
        出血
        
        轻—牙龈出血、鼻衄或肤下瘀斑，重—病势突变，大量呕吐鲜血或便血
        
        ——
        
        舌红苔黄，脉弦数
        
        火热熏灼，瘀毒互结，热迫血溢
        
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        神昏
        
        神昏谵语，昏不识人，发热，黄疸，烦躁不宁，口臭便秘，溲赤尿少
        
        ——
        
        舌红绛，苔黄燥，脉细数
        
        邪热内陷，热毒互结，蒙蔽心窍
        
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        黄疸
        
        身目黄染如金
        
        倦怠乏力，烦躁不宁，纳食欠佳或不欲食，恶心厌油，肝区胀痛，腹部膨隆，双下肢水肿，尿少如浓茶，大便溏
        
        舌暗红，苔黄腻，脉弦滑
        
        热毒壅盛，湿邪困遏，胆汁泛溢
        
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    - - 早期
        
        病性
        
        寒湿
        
        腹部胀大，状如【蛙腹】，按之【如囊裹水】，尿少肢肿，周身困乏无力，舌苔白腻
        
        湿热
        
        脘腹【撑急】，灼热口苦，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻
        
        气滞
        
        腹部膨隆，腹皮崩急，【按之空空然，叩之如鼓】，善太息、嗳气，嗳气或矢气胀减，口苦脉弦
        
        血瘀
        
        【腹大坚满，或脐心突出】，脉络怒张，面色黎黑，面、胸、臂【红痣血缕，手掌赤痕】，舌暗或有瘀斑
        
        病位
        
        脾
        
        腹大胀满，食少脘痞，四肢困重，疲倦无力
        
        肾
        
        腹大胀满，精神萎顿，肢冷怯寒，下肢浮肿，尿少
        
        肝
        
        腹大胀满，按之不坚，胁胀或痛，攻窜不定
      - 晚期
        
        阴阳
        
        阳虚
        
        腹胀满不舒，【朝宽暮急】，面色苍黄，神疲乏力，四肢不温，舌淡紫，脉沉细
        
        阴虚
        
        腹大胀满，心烦失眠，口燥，衄血，形体消瘦，小便短赤，舌红绛少津，脉弦细数
        
        危候
        
        浊毒闭窍，生风动血
        
        骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红/油黑，伴手足震颤、狂躁、神智昏迷及尿闭，脉数不静/弦大
        
        痰热扰神
        
        神智昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑
        
        正气衰败，真阳欲脱
        
        神智昏迷，汗出肢冷，气促，撮空，两手抖动，脉细弱
        
        变证
  - - - 无肿块
    - - 隋·巢元方《诸病源候论》提及外感水毒，并首次提出“寄生虫致鼓”
      - 戴思恭《证治要诀》称本病为“水蛊”“蛊胀”“膨脝”“蜘蛛蛊”
      - 东晋·葛洪《肘后备急方》首次提出放腹水的治法
      - 张景岳《景岳全书》称其为“单腹胀”
      - 病名首见于《黄帝内经》，首载“鸡矢醴”一方治疗鼓胀
  - - - 兼症
        
        乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等【出血症状】，【面色萎黄，皮肤或巩膜黄染】，【手掌殷红，面颈胸部红丝赤缕，血痣及蟹爪纹】
      - 病史
        
        情志内伤，酒食不洁，虫毒感染或黄疸，积聚久病不愈等病史
      - 主症
        
        初期脘腹作胀，【食后尤甚】，叩之如鼓，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突出
    - - 肠蕈
        
        【湿热瘀毒流连肠道，阻滞气机】；
        【下腹部肿块】，早期肿块局限于下腹部，大如鸡卵，逐渐增大，可如怀胎之状，【按之坚硬，推之可移，无水液波动感】；
        早起实证居多，为慢性耗损性疾病，不及时治疗，预后不佳
        
        鼓胀腹部胀大，但触之常未见有形肿块，常伴水液停聚