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肝胆系病证（一）, 黄疸阴阳消退显，热重于湿茵陈先。湿重茵五甘消毒，胆腑郁热大柴前。疫毒急黄犀角散，脾虚湿滞黄芪建。 …

- - - - 肝脾，久病及肾
    - - 外邪侵袭
        
        感受寒邪
        邪毒内伏
      - 饮食失调
        
        酒食不洁
        饥饱不一
        恣食肥甘
      - 情志失调
        
        忧思郁怒
        
        寒邪
        湿热
        痰浊
        食滞
        虫积
        
        气血失调
        
        气机阻滞
        
        瘕聚
        
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        气滞血瘀
        
        癥积
        
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      - 病后续发
        
        黄疸、久疟
        久泻、久痢
    - - 气机阻滞（多聚证），瘀血内结（多积证）
    - - 情志失调，饮食所伤，外邪侵袭，他病续发
  - - - 兼症
        
        聚证
        
        腹中气聚，聚散无常，聚时结块，散则无形，攻窜胀痛，以胀为主，痛无定处，时作时止
      - 病史
        
        情志抑郁，饮食不节等
      - 主症
        
        腹内结块，或胀或痛
    - - 胃痞
        
        均可因情志失调气滞痰阻而发胀满
        
        自觉脘腹痞塞胀满，【外无形征，更无包块】，病变主要在【胃】
        
        积聚更有聚证发时有形可见，
        积证可扪及腹内积块，
        病变主要在肝脾
      - 鼓胀
        
        均可出现腹满
        
        【肝脾肾三脏受损，气滞、血瘀、水停腹中】；腹胀，伴有皮色苍黄、脉络暴露，触之多无有形肿块，常伴水液停聚
        
        积聚—肝脾气机阻滞，瘀血内结
        迁延日久可转化为鼓胀
  - - - 积—触之有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病
        聚—触之无形，结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病
    - - 《难经》—积者五脏所生，聚者六腑所成
      - 《金匱要略》将积聚分开
      - 病名首见于《黄帝内经》，提出“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”
      - 《景岳全书》—不过四法—攻、消、散、补
      - 历代医籍亦称之为“癥瘕”
      - 《医宗必读》首先提出积聚分三期治疗
      - 《杂病广要》说明“癥即积，瘕即聚”
  - - - 聚证
        
        重在调气，疏肝理气、形气消聚（行气散结）——基本治则
      - 积证
        
        重在活血，活血化瘀、软坚散结——基本治则
    - - 聚证
        
        肝郁气滞
        
        腹中气聚，【攻窜胀痛，时聚时散】，常随情绪波动而起伏
        
        脘胁之间时或不适
        
        舌淡红，苔薄，脉弦
        
        肝失疏泄，气聚腹中
        
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        食滞痰阻
        
        腹胀或痛，【腹部时有条索状物聚起】，重按则胀痛更甚（拒按）
        
        便秘，纳呆
        
        舌苔腻，脉弦滑
        
        虫积、食滞、痰浊交阻，气聚成结
        
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      - 积证
        
        瘀血内结
        
        腹部积块明显，【硬痛】不移
        
        消瘦乏力，纳差，时有寒热，面色晦暗黎黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下
        
        舌紫暗或有瘀点，脉细涩
        
        瘀结不消，正气渐损，脾运不健
        
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        正虚瘀阻
        
        积块【坚硬】，疼痛逐渐加剧
        
        面色萎黄/黎黑，形脱骨立，饮食大减，身疲乏力，或呕血、便血、衄血
        
        舌淡紫，舌光无苔，脉细数/细弦
        
        癥积日久，中虚失运，气血衰少
        
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        气滞血阻
        
        积块【软】而不坚，固定不移
        
        胁肋疼痛，脘腹痞满
        
        舌暗，苔薄白，脉弦
        
        气滞血瘀，痹阻脉络，积而成块
        
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    - - 初中末期
        
        初期
        
        正气尚盛，邪气虽实不盛（邪实）——积块形小，按之不硬—消散
        
        中期
        
        正气已虚，邪气渐甚（邪实正虚）——积块增大，按之较硬—消补兼施
        
        末期
        
        正气大伤，邪盛已极（正虚）——积块明显，按之坚硬—养正除积
      - 部位
        
        肝
        
        【右胁】腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀
        
        肝脾
        
        【左胁】腹积块，伴见患处胀痛、疲乏无力、出血
        
        胃
        
        胃脘有积块，伴见反胃、呕吐、呕血、黑便
        
        肠
        
        腹部积块，伴见便秘或腹泻、消瘦乏力或便下脓血
      - 标本缓急
        
        可出现吐血、便血、剧烈呕吐、黄疸等急症
- - - - 气滞（为先）、血瘀、湿热
    - - 不通则痛（肝郁气滞、瘀血内停、湿热蕴结）
        不荣则痛（阴血不足，肝络失养）
    - - 虚实，实证多见
    - - 肝胆
        
        脾胃（湿热内生，郁遏肝胆）肾（肝肾同源，精血互生）
    - - 肝络失和
    - - 初病在气，气滞为先，气机不畅
    - - 情志不遂，跌扑损伤，饮食不节，外邪内侵，劳欲久病
    - - 情志不遂
        
        肝郁气滞
      - 跌仆损伤
        
        瘀血内停
      - 饮食不节
        
        土虚木乘
      - 外感湿热
        
        蕴结肝胆
        
        不通则痛
        
        实
        
        胁痛
        
        相互转化
      - 久病耗伤
        
        阴血亏损
        
        不荣则痛
        
        虚
      - 劳欲过度
  - - - 兼症
        
        胸闷，腹胀，嗳气，呃逆，急躁易怒，口苦纳呆，厌食恶心
      - 病史
        
        饮食不节，情志内伤，感受外湿等
      - 主症
        
        一侧/两侧胁肋部疼痛（刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等）为主要表现
    - - 悬饮
        
        饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热
  - - - 《黄帝内经》最早指出胁痛和肝胆病变有关
  - - - 治则
        
        疏肝【和络】止痛（通则不痛）
      - 治法
        
        实
        
        理气、活血、清利湿热
        
        虚
        
        补中寓通——滋阴、养血、柔肝
    - - 肝郁气滞
        
        胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减
        
        胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气则胀痛稍舒，纳少口苦
        
        舌苔薄白，脉弦
        
        肝失条达，气机郁滞，脉络失和
        
        疏肝理气
        
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      - 肝胆湿热
        
        胁肋胀痛/灼热疼痛、剧痛
        
        口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄
        
        舌红苔黄腻，脉弦滑数
        
        湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和
        
        清热利湿
        
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      - 瘀血阻络
        
        胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜尤甚
        
        胁肋下或见有癥块
        
        舌紫暗，脉沉涩
        
        瘀血内阻，肝络痹阻
        
        祛瘀通络
        
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      - 肝络失养
        
        胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重
        
        口干咽燥，心中烦热，头晕目眩
        
        舌红少苔，脉细弦而数
        
        肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养
        
        养阴柔肝
        
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    - - 气血
        
        气
        
        胀痛为主，游走不定，痛无定处，时轻时重，症状随情绪变化而起伏
        
        血
        
        刺痛为主，固定不移，持续不已，局部拒按，入夜尤甚
      - 虚实
        
        实
        
        气滞、血瘀、湿热为主，病程短，来势急；疼痛较重而拒按，脉实有力
        
        虚
        
        阴血不足，脉络失养，病程长，来势缓；其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之证
        
        久病多虚实夹杂
- - - - 萎黄
        
        饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；
        脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；
        肌肤萎黄不泽，【目睛及小便不黄（通畅而色清）】，常伴头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏，舌淡苔薄，脉濡细；
        调理脾胃，益气补血—黄芪建中汤 / 人参养荣汤
        
        黄疸——湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；身黄、目黄、小便黄
    - - 主症
        
        【目黄】、肤黄、小便黄为主证
      - 病史
        
        外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积、鼓胀等病史
      - 兼症
        
        食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀
  - - - 湿邪为患
    - - 脾胃肝胆
    - - 湿（为主），热，寒，疫毒，气滞，瘀血
    - - 湿热、寒湿
    - - 感受外邪，饮食所伤，脾胃虚寒，病后续发，其他
    - - 饮食所伤
        
        酒食不洁 / 饮食不节 / 恣食肥甘
      - 脾胃虚寒
        
        饥饱失常 / 饮食生冷 / 劳倦太过 / 病后伤脾
      - 感受外邪
        
        湿热 / 疫毒
      - 病后续发
        
        胁痛 / 癥积 / 他病之后
      - 砂石虫体阻滞胆道
        
        黄家所得，从湿得之
        
        湿邪壅阻中焦，脾胃失运，肝胆失疏，胆液不循常道
        
        湿从热化
        
        湿热
        
        阳黄
        
        ↑
        
        瘀热在里
        
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        湿从寒化
        
        寒湿
        
        阴黄
        
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    - - 湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢
  - - - 化湿邪，利小便
    - - 阳黄
        
        湿重于热
        
        舌目俱黄，黄色不及前者鲜明
        
        头重身困，胸脘痞闷，食欲减退，恶心呕吐，腹胀/大便溏垢
        
        舌苔厚腻微黄，脉濡数 / 濡缓
        
        湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道
        
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        胆腑郁热
        
        身目发黄，黄色鲜明
        
        上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘
        
        舌红苔黄，脉弦滑数
        
        湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏
        
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        热重于湿
        
        身目俱黄，黄色鲜明
        
        发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结
        
        舌黄腻，脉弦数
        
        湿热瘀滞，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢
        
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        疫毒炽盛（急黄）
        
        发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金
        
        皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑
        
        舌红绛，苔黄燥，脉弦滑或数
        
        湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝
        
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      - 阴黄
        
        脾虚湿滞
        
        面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽
        
        肢软乏力，心悸气短，大便溏薄
        
        舌淡苔薄，脉濡细
        
        黄疸日久，脾虚【血瘀】，湿滞残留
        
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        寒湿阻遏
        
        身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏
        
        脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴
        
        舌淡苔腻，脉濡缓 / 沉迟
        
        中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄
        
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      - 黄疸消退后调治
        
        肝脾不调
        
        脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调
        
        舌苔薄白，脉细弦
        
        肝脾不调，疏运失司
        
        调和肝脾，理气助运
        
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        气滞血瘀
        
        胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面、颈部见有赤丝红纹
        
        舌有紫斑或紫点，脉涩
        
        气滞血瘀，积块留着
        
        疏肝理气，活血化瘀
        
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        湿热留恋
        
        脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤
        
        苔腻，脉濡数
        
        湿热留恋，余邪未清
        
        清热利湿
        
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    - - 阳黄、阴黄、急黄
        
        急黄
        
        【阳黄重症】热毒炽盛，营血耗伤；病情急骤；疸色如金，可见神昏谵语、发斑、出血等危象
        
        阴黄
        
        脾胃虚寒，【寒湿】内阻；病程长，病史缓；其色虽黄，但色泽晦暗，伴脘腹痞闷，身疲乏力，纳少便溏，舌淡苔白腻，脉濡缓
        
        阳黄
        
        【湿热】所致；发病急，病程短；黄色泽鲜明如橘，伴发热，口干苦，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄腻，脉弦滑数
      - 阳黄之湿热轻重
        
        热 > 湿
        
        身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，舌苔黄腻，脉弦数
        
        湿 > 热
        
        色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑
  - - - 隋·巢元方《诸病源候论》最早提出急黄
      - 元·罗天益《卫生宝鉴》“湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄”
      - 东汉·张仲景《金匱要略》始有黄疸分类，分有黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，提示黄疸之病以【十八】日为期，提出“黄家所得，从湿得之”“诸病黄家，但利其小便”
      - 明·张景岳《景岳全书》首先提出“胆黄”病名
      - 《黄帝内经》最早记载黄疸病名及主要症状
      - 吴又可《瘟疫论》推崇退黄以【大黄】为主
      - 《圣济总录》首先提到阴黄