Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยชายไทย อายุ32ปี Dx:DKA (Diabetic Ketoacidosis) R/O sepsis U/D:DM…

- - - - มีความสัมพันธ์กับการใช้อินซูลินในร่างกาย อินซูลินจะต้องมีอยู่เสมอแต่มีปริมาณไม่เพียงพอกับความต้องการที่เพิ่มขึ้นสําหรับการการใช้กลูโคสจํานวนมากๆทันที เช่น ภาวะติดเชื้อ เมื่อร่างกายขาดอินซูลินไม่สามารถใช้คาร์โบไฮเดรทเผาผลาญทําให้เกิดพลังงานได้จึงหาแหล่งพลังงานใหม่ด้วยการใช้โปรตีนมาก การมีความเครียดซ้ำซ้อนจะนําไปสู่ภาวะ DKA เนืองจากได้ฮอร์โมนที่ออกฤทธิ ตรงกันข้ามกับอินซูลินทําให้ เกิดภาวะ DKA การสลายไขมันด้วยการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไขมันในเลือดสูงและความเป็นกรดในร่างกาย ซึ่งขบวนการสลายไขมันเพื่อให้เกิดพลังงานทําให้เกิดพยาธิสภาพได้แก่ การเกิดภาวะ Ketosis และ Acidosis เกิดสภาวะการขาดน้ำ และการเกิดภาวะไม่สมดุลของอิเล็คโตไลค์และภาวะกรดด่าง
        ในร่างกาย
    - - ผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในร่างกาย ทำให้ต้องใช้น้ำตาลในเลือดสูง
        เมื่อน้ำตาลในเลือดสูงแต่ไม่สามารถนำมาใช้ได้จึงไปกระตุ้นให้เผาผลาญไขมันแทนคาร์โบไฮเดรต จึงทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด
  - - - ภาวะ DKA เป็นภาวะฉุกเฉินที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการที่มีกรดคีโตนในร่างกาย ภาวะนี้พบได้ทั้ง ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1และชนิดที่ 2 ซึ่งมีปัจจัยชักนำร่วม ด้วย เช่น ภาวะติดเชื้อการผ่าตัดหรือได้รับอุบัติเหตุเป็นต้น
        
        เกิดจากเบาหวานมักพบในเบาหวานชนิดที่1มากกว่า 2
        
        การขาดการได้รับอินซูลินที่ต่อเนื่อง หรือการได้รับอินซูลินน้อยเกินไป
        
        การที่ร่างกายต้องการเพิ่มขึ้นในภาวะต่างๆ ได้แก่ ซณะผ่าตัด การบาดเจ็บ ภาวะติดเชื้อ
        
        4.การคายน้ำเนื่องจากภาวะน้ำตาลุในเลือดสูงและภาวะซึมซับน้ำตาลในไตที่ลดลง
        
        5.การสูบุหรี่และดื่มสุรา
        
        6.ไม่ควบคุมอาหาร
    - - ผู้ป่วยเป็นDM Type1 มีการติดเชื้อ สูบบุหรี่ และอาจจะเกิดจากการได้รับอิซูลินน้อยเกินไปจากการฉีดอิซูลินที่ไม่ถูกวิธี
  - - - 1.กระหายน้ำ ปากแห้ง ลิมฝีปากแห้ง และมีภาวะขาดน้ำ
      - 2.หายใจหอบลึก แบบ Kussmual breathing
      - 3.ลมหายใจมีกลิ่นผลไม้หรือกลินคีโตน
      - 4.ความดันโลหิตต่ำ
      - 5.ปัสสาวะบ่อยครั้ง
      - 6.ง่วงหลับตลอดเวลา
      - 7.Plasma glucose > 250 มิลลิกรัมต่อเดชิลิตร
      - 8.ตรวจพบคีโตนในเลือดหรือในปัสสาวะมีปริมาณปานกลางถึงมาก
      - 9.หายใจหอยเหนื่อย อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียนพร่องออกซิเจน หากเป็นรุนแรงอาจจะชักเกร็งกระตุกตามมา
    - - เหนื่อยหอบไม่มีแรง กระหายน้ำ น้ำหนักลดลง
  - - - 1.ภาวะช็อก: ภาวะช็อกเกิดขึ้นเมื่อความดันโลหิตต่ำลงอย่างรุนแรง ซึ่งอาจนำไปสู่ความเสียหายของอวัยวะและเสียชีวิต
      - 2.อาการบวมน้ำในสมอง:อาการบวมน้ำในสมองเกิดขึ้นเมื่อของเหลวสะสมในสมอง
      - การติดเชื้อ: ผู้ชป่วย DKA มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อเนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอลง
      - 4.ภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้นเมื่อหัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพซึ่งอาจน้ำไปสู่ความดันโลหิตตำและเสียชีวิต
      - 5.ภาวะไตวายเกิดขึ้นได้เมื่อไตไม่สามารถทำงานได้อย่างถูกต้องซึ่งอาจนำไปสู่การสะสมของของเสียในเลือดและเสียชีวิต
    - - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของDKA
  - - - การบริหารสารน้ำทดแทนให้ 0.9% NaCI เข้าทางหลอดและประเมินสัญญาณชีพร่วมกับประเมินปริมาณปัสสาวะๆทุกชั่วโมงจะช่วยให้ระบบไหลเวียนโลหิตทำงานคงที่ทำให้ระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดลดลงได้ถึง 15-19 mg/dl และทำให้ภาวะเป็นกรดในร่างกายลดลงเข้าท
      - 2.การบริหารอินซูลิน เพื่อแก้ภาวะอินซูลินไม่เพียงพอโดยการให้ RI ชนิด ฉีด และ drip เข้าทางหลอดเลือดดำ และ ควบคุมให้Potassiumให้สูงกว่าปกติ
      - เจาะ DTX ทุก15นาที หากน้ำตาลในเลือดยังสูงให้ฉีด RI ทาง subcutaneous ตามแผนการรักษา
        DTX >200mg% ให้ RI 4 Unit
        DTX >250mg% ให้ RI 6 Unit
        DTX >300mg% ให้ RI 8 Unit
        DTX >350mg% ให้ RI 10 Unit
        และสังเกตุอาการข้างเคียง ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
      - 4.เจาะ Arterial Blood Gass analysis โดยเฉพาะค่า pH pCo2 po2 HCO3
      - 5.การให้โซเดียมโบคาร์บอร์เนต เมื่อ arterial pH>6.9 จะให้โซเดียมโบคาร์บอร์เนต 100 ml ผสมนำ400 ml
      - 6.ติดตามผล Arterial Blood Gass analysis เมื่อค่าค่า pH pCo2 po2 HCO3 อยูในเกณฑ์ปกติ จึงให้สารนำต่เพื่อเจือจางกรดในเป็นกรดและรักษาตามอาการอย่างต่อเนื่อง
      - การรักษาสาเหตุกระตุ้น เช่น การให้ยาฆ่าเชื้อ
        ในรายที่ติดเชื้อ เพื่อรักษภาวะเเทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
    - - -เจาะ Arterial Blood Gass analysis
        -0.45%NaCl 1000ml IV 250ml/hr
        -RI(1:1) IV drip 5ml/hr และตรวจDTX ทุก 1 ชั่วโมง
        -7.5%NaHCO3 100 cc IV drip in 1 hr
        -ตรวจค่า DTX ทุก 2 ชั่วโมง if DTX <200 ให้ off RI drip เป็น DTX premeal + RI med
        200-250mg% RI 2 unit
        251-300mg% RI 4 unit
        301-350mg% RI 6 unit
        351-400mg% RI 8 unit
        400mg% ,<80 mg% ให้ปรึกษาแพทย์
        -Ceftriaxone IV 2g OD เวลา06.00น.
- - - - 1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่มีไข้ หายใจเร็ว หอบเหนื่อย
        2.สัญญาณชีพปกติ โดยเฉพาะอุณหภุมิ
        36.5-37.4% องศาเซลเซียส
        3.ค่าWBC count = 4400-11300cell/nm^3
        Neutrophils = 40.0-73.1%
        Lymphocyte = 18.7-48.3%
        4.ผลHemocultute= No growth
    - - ลดการติดเชื้อในร่างกาย
    - - 1.ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้ หายใจเร็ว หอยเหนื่อย ใจสั่น เพื่อประเมินผิดปกติจากการติดเชื้อ
        
        2.ดูแลให้หลัก Aseptic teahnigue ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ และการติดเชื้อเพิ่ม
        
        3.ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา ได้แก่ Ceftriaxone IV 2g OD เวลา06.00น.และสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน เพื่อให้ได้รับยาฆ่าเชื้อตามแผนการรักษา
        
        4.ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะอุณหภุมิ เพื่อประเมินความผิดปกติของการติดเชื้อเนื่องจากอุณหภูมิเป็นอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
        
        5ติดตามผลLab ที่แสดงภาวะติดเชื้อในร่างกาย เพื่อประเมินอาการติดเชื้อในร่างกายและวางแผนต่อไป
    - - S:ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่า”เคยผ่าตัดม้ามออกเมื่อปี พ.ศ.2549”
        O:แผลเป็นจากการผ่าตัดที่บริเวณใต้ชายโครงซ้าย
        O:(17/04/67)
        WBC.count =14700 L
        neutrophils =83% H
        Lymphocytes =11.3%L
        O:Blood Hemoculture ผล gram positive cocci(cluster)
        O:Urine Analysis (17/04/67)
        RBC =1-2/HP
        Bacteria Numerous
    - - 1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
        2.อุณหภูมิร่างกาย 37.2 องศาเซลเซียส
        3.ไม่มีผลLabล่าสุด
        4.ไม่มีผลตรวจHemoculture เพิ่มเติม
  - - - เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรุ้เกี่ยวกับโรคและการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง
    - - 1.ผู้ป่วยบอกสาเหตุและอาการของภาวะเลือดเป็นกรดได้ ได้แก่ สาเหตุเกิดจากขาดยาอินซูลิน การติดเชื้อ หรือการสูบุหรี่และดื่มสุรา อาการจะเหนื่อยหอบลึก หายใจกลิ่นผลไม้สุก กระหายน้ํา ปัสสาวะบ่อย
        2.ผู้ป่วยสามารถสรุปความรู้เกี่ยวกับอาหารได้ ได้แก่ อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง อาหารที่จำกัดปริมาณ และอาหารที่รับประทานได้ไม่จำกัด
    - - D(Disease) ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค DKA(Diabetic Ketoacidosis) สาเหตุเกิดจากการขาดอินซูลิน การติดเชื้อ หรือการสูบุหรี่และดื่มสุรา อาการ จะเหนื่อยหอบลึก หายใจเป็นกลิ่นผลไม้สุก ความดันโลหิตต่ำ หมดสติได้ เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรคสาเหตุและอาการของภาวะเลือดเป็นกรด
        M(Medication) ให้ความรู้เกี่ยวกับยา เรื่องยาเดิมและยาใหม่ ยาเดิมได้แก่ Novomix 30+70 ฉีดใต้ผิวหนัง 20ยูนิต ก่อนอาหารเช้า15นาที และ10ยูนิต ก่อนอาหารเย็น15นาที เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว เริ่มออกฤทธิ์ 5-15 นาที ออกฤทธิ์สูงสุด 1-2ชั่วโมง อยู่ได้นาน 3-4ชั่วโมง และให้สังเกตอาการข้างเคียงของยา ได้แก่ เหงื่อออกตัวเย็น ใจสั่น หน้ามืดหลังฉีดยา 15 นาที และทุก30 นาทีจนครบ 2ชั่วโมง เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องยาวิธีการฉีดที่ถูกต้อง และผลข้างเคียงของยา
        E(Environment)ควรจัดสิ่งแวดล้อมหรือสิ่งกีดขวางในการเข้าห้องน้ำให้เหมาะสม หลีกเลี่ยงชุมชนแออัด และบุคคลที่เป็นโรคติดต่อ เพื่อให้เข้าห้องน้ำได้อย่างสะดวกไม่กลั้นปัสสาวะ และเพื่อป้องกันเชื้อโรคจากบุคคลอื่นซี่งอาจจะนำไปสู่การติดเชื้อที่เป็นสาเหตุนึงของภาวะเลือดเป็นกรด
        T(Treatment) แนะนำให้คุมระดับน้ำตาลในเลือดควรอยู้ระหว่าง 80-180mg% โดยไม่ขาดยาอินซูลิน ทานอาหารอย่างถูกต้อง และไม่ควรสูบบุหรี่ หากมีอาการผิดปกติ ได้แก่ เหนื่อยหอบ หายใจหอบลึก หายใจเป็นกลิ่นผลไม้สุก ความดันโลหิตต่ำ อ่อนเพลียให้รีบมาพบแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยควบคุมน้ำตาลในเลือดและสังเกตอาการตนเองได้ไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา
        H(Health) ออกกำลังกายสม่ำเสมอ อย่างน้อย สัปดาห์ละ3ครั้ง โดยทั่วไปผู้ป่วยที่เป็นโรคธาลัสซีเมียสามารถออกกำลังกายชนิดทนทานได้ เช่น เดิน วิ่ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ หลีกเลี่ยงการปะทะ เนื่องจากผู้ป่วยเปราะบางกระดูกหักง่ายและเหนื่อยได้ง่าย เพื่อให้ผู้ป่วยร่างกายแข็งแรงอยู่เสมอ เพื่อสร้างภูมิต้านทานในการกำจัดเชื้อโรค ป้องกันกันการเกิดโรคซ้ำ
        O(Outpatient) แนะนำให้ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด หรือถ้าหากมีอาการผิดปกติก่อนนัด ได้แก่ หอบเหนื่อย กระหายน้ำ หายใจหอบลึก หายใจกลิ่นผลไม้สุกให้รีบมาพบแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักไปพบแพทย์ตามนัด
        D(Diet) แนะนำเรื่องอาหารให้ครบ3 มื้อ
        อาหารที่ควรเลี่ยง ได้แก่ อาหารรสหวาน เช่น ผลไม้เชื่อม เค้ก ช็อกโกแลต นมเปรี้ยว น้ำอัดลม
        อาหารที่ควรกำหนดปริมาณ ได้แก่ ข้าว เผือก มัน หรือผลิตภัณฑ์จากแป้ง ให้รับประทานไม่เกิน 1ทัพพีต่อมื้อ เนื้อสัตว์ไม่ควรติดหนังติดมัน ผลไม้ เช่นส้มควรรับประทาน 1ลูกต่อวัน มะม่วงและฝรั่ง ครึ่งผลต่อวัน กล้วยหอมครึ่งผลต่อวัน ไม่ควรปรุงรสเพิ่ม หากปรุง เกลือไม่เกิน1ช้อนชาต่อวัน น้ำปลา 4ช้อนชาต่อวัน
        อาหารที่รับประทานได้ไม่จำกัด ได้แก่ ผักใบเขียวทุกชนิด เช่น คะน้า ผักกาด ควรรับประทานอาหารให้ตรงเวลา เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องอาหาร การควบคุมอาหารสำหรับโรคเบาหวาน
    - - 1.ผู้ป่วยบอกสาเหตุและอาการของภาวะเลือดเป็นกรดได้
        2.ผู้ป่วยสามารถสรุปความรู้เกี่ยวกับอาหารได้
  - - - S:ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่า“มีอาการเหนื่อยหอบ
        ปัสสาวะบ่อย กินไม่ค่อยได้ไปตรวจที่โรงพยาบาลพัฒนานิคมหมอบอกมีน้ำตาลในเลือดสูง”
        O:ผู้ป่วยอ่อนเพลีย หายใจหอบ
        O:สัญญาณชีพแรกรับ(17/04/67)
        T=36 องศาเซลเซียส
        P =104 ครั้ง/นาที
        R : 26 ครั้ง/นาที
        BP =97/72 mmHg
        SpO2=99%
        O: blood chemistry (17/04/67)
        FBS 1074 mg %
        O :ผล Blood gas (17|04|67)
        pH 7.245
        PaCO2 26.9 mmHg
        HCO3 11.3 mmol/l
        O: Urine Analysis (17|04|67)
        ketone3+
        glucose 3+
        O:DTX(17/04/67)เวลา12:00น = 523mg%
    - - เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
    - - 1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดเป็นกรด ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ความดันต่ำ ช็อก หายใจหอบลึกแบบKussmual breathing
        2.ไม่มีอาการผิวแห้ง หิวกระหายน้ำ
        3.ค่า Blood gas อยู่ในช่วงปกติ
        pH 7.35-7.45
        PaCO2 35-45 mmHg
        PaO2 80-100 mmHg
        HCO3 22-26 mEq/L
        4.ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในช่วง 80-180mg%
        5.ค่า Ketone ในปัสสาวะเป็น negative
        6.สัญญาณชีพปกติ ได้แก่
        T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        P=60-100/min
        R=16-20/min
        BP=120/80mmHg
    - - 1.ไม่มีภาวะเลือดเป็นกรด
        2.ไม่กระหายน้ำ
        3.ค่า Blood gas(18/04/67)
        pH=7.355
        PaCO2=46.4 mmHg
        PaO2 = 35.3 mmHg
        HCO3 = 24.2mmHg
        ค่าระดับน้ำตาในเลือด(19/04/67)
        เวลา 11:00น =239mg%
        5.ไม่มีผลLab เพิ่มเติม
        6.สัญาณชีพ (19/04/67)เวลา 14:00น
        T=37.2 องศาเซลเซียส
        P=98/min
        R=20/min
        BP=115/72mmHg