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Engenharia de resiliência - Coggle Diagram
Engenharia de resiliência
Análise de acidentes
Sistêmico
Resiliência, não reduzível
Modelo não linear
Emergências, acoplamentos variáveis
Fram
Epidemiológico
Credo da causalidade
Modelo linear robusto
Causas interdependentes
Queijo suíço
Reforço de barreiras
Suposições: Um sistema pode ser decomposto em elementos significativos; A probabilidade de falha dos elementos pode ser analisada e descrita individualmente /A ordem ou sequência de eventos é predeterminada e fixa;As combinações podem ser descritas como lineares (tratáveis, sem interação)
Sequencial
Modelo linear simples
Credo da causalidade
Falhas, mau funcionamento
Causas independentes
Efeito dominó
Suposições: Um sistema pode ser decomposto em elementos significativos; A probabilidade de falha dos elementos pode ser analisada e descrita individualmente /A ordem ou sequência de eventos é predeterminada e fixa;As combinações podem ser descritas como lineares (tratáveis, sem interação)
Conceito eng de resiliência
Capacidade de um sistema em ajustar seu funcionamento antes, durante e depois do surgimento de mudanças de modo que esse possa sustentar as operações necessárias dentro de condições esperadas e inesperadas
Honnagel 2009
4 capacidades essenciais
Monitorar com flexibilidade o que está acontecendo, incluindo seu próprio
desempenho
Antecipar interrupções, pressões e suas consequências que se encontram
mais adiante
Aprender com a experiência
Responder à ameaças regulares e irregulares de maneira robusta, mas flexível
As eras da segurança industrial
Fatores humanos
Humanos como risco a ser contido
BBS/Regras
Análise de acidentes: credo na causalidade; linear robusto; causas interdependentes; Árvore de falhas; Queijo suíço
Gestão da segurança
Segurança 2
Humanos como heróis, ajustando para condições variáveis
Análise de acidentes: não linear; resiliência/FRAM
Tecnologia
Segurança 1
Análise de acidentes: credo na causalidade; Dominó; Falhas/Mau funcionamento
Complexidade cognitiva
Segurança como propriedade emergente de um sistema adaptativo
Hop
Segurança
Segurança 1
Definição
Segurança = número reduzido de eventos adversos
Foco no que vai mal
Busca falhas e defeitos
Risco é combinação linear ou em cadeia
Pq as coisas dão certo:
Sistemas são bem projetados: eles podem antecipar tudo; Os sistemas são tratáveis
Procedimentos: são completos e corretos
As pessoas se comportam como se esperam dela
É necessário restringir a variabilidade pq o ser humano é um risco
Segurança 2
Aceita a variabilidade de desempenho
A variabilidade amortece (acidentes) e amplifica o que dá certo
Definição
Segurança = Habilidade de suceder sob condições variáveis
Número mais elevado de resultados positivos possíveis
Foco no que da certo
Sistemas são intratáveis e o desempenho é subespecificado
Alguns acidentes podem ser atribuidos a falhas e defeitos mas surgem de combinações inesperadas de variabilidade
As pessoas ajustam o desempenho