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i153 : Surveillance des porteurs de valves - Coggle Diagram
i153 : Surveillance des porteurs de valves
Risques prothèses valvulaires et vasculaires liés à :
Pathologie sous-jacente et complications du DMI
TTT médical associé au DMI : ATC, AAP, abstention
Infectieux
Complications
Infectieuses
Contrairement aux tissus du patient, dispositifs médicaux n'ont aucun moyen de défense contre agents infectieux
Infections
+Fréq
+Graves
Expression clinique ≠ (souvent tardive)
+Difficiles à PEC
:warning: Toute fièvre chez porteur prothèse valvulaire ou vasculaire est une infection jusque preuve du contraire
Endocardite infectieuse (prothèse valvulaire)
Post- op précoce
Contamina° per-op par germes hospitaliers multirésistants (S.aureus, SCN)
EI généralement aigues
Désinsertions de prothèses
Réinterven° précoce souvent nécessaire
Pronostic très sévère : mortalité = 50%
Tardive
+Proche EI sur valve native, mêmes germes
Réinterven° si atteinte péri valvulaire notamment
Meilleur pronostic
Voir i152
Médiastinite post-op
Infection sur prothèse vasculaire
= greffe infectieuse
Diag +
TDM injecté (réf)
Hémocs
Ponction guidée
Anévrisme infectieux
Risque de fissure/rupture
TTT ATC
Risque hémorragie sévère
Arrêt AVK, relai Héparines
Si grave ++ (hémorragie intra-cranienne) : interruption temporaire ATC
Prothèse
Dysfonction non structurelle
Désinsertion de prothèse
Surtout pendant 1ers mois post-op
Spontanées par
Lâchage sutures sur tissus fragilisés
Interven° multiples
Calcifica° annulaires
Dues à EI
Appari° souffle
Anémie hémolytique +/- sévère
↑ LDH
↓ Haptoglobine
Présence de schizocytes
Signes IC
Diag +
ETT/ETO :
Fuite paraprothétique
↑Gradients transprothétiques
Flux de régurgitation
Désinsertion importante symptomatique
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Pannus fibreux
Mismatch ou disproportion
Patient/prothèse
Détérioration structurelle
Prothèses mécaniques :
Détérioration structurelle (rare)
(par ex : fractures ailette)
Bioprothèses :
Dégénérescence
Altération non infectieuse des feuillets valvulaires
Appari° calcifications ou déchirures
Responsables de sténoses et/ou fuites valvulaires
En général après 5-15 ans
FDR dégénérescence
Age jeune
Position mitrale
Anomalie bilan PC (hyperthyroïdie...)
Type prothèse
Insu rénale chronique
Grossesse
Appari° ou modif souffle
Réapari° symptômes d'effort
Signes IC
Diag +
ETT
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Thromboemboliques
(+ fréq)
Risque + ↑
1e année post-op
Mécaniques >> biologiques
Mitrales >> aortiques
Anciennes >> double ailette
Embolies systémiques
Migra° thrombus à partir de la prothèse
Cérébrales (70%) : AIT, AVC
Ischémie aigue de membre, IDM, infarctus rénal, splénique
Thromboses
Obstructives de prothèse mécanique
Mouvement de l'élément mobile de la prothèse ↓
Accidents brutaux avec OAP, syncope, état de choc ou même DC
Diag +
"Radiocinéma de prothèse" : sous amplificateur de brillance, ↓ du jeu des éléments mobiles
ETT / ETO
Gradients transprothétiques anormalement ↑
Surface valvulaire fonctionnelle ↓
Parfois fuite intraprothétique par fermeture incomplète
Parfois thrombus visible
Rééquilibration TTT ATC
Passage transitoire à héparines si besoin ou ajout AAP
Thrombose aigue de prothèse
(mortalité= 30%)
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Prothèse biologique
(Percut 13%, chir 3%)
Diag +
ETT / ETO
Gradients transprothétiques anormalement ↑
TDM
AVK
FDR : TTT ATC insuffisant
Surveillance
Post-op immédiat
AVK
Mécanique : à vie
Bioprothèse : 3M
Séjour centre réadaptation cardiorespi à J8 post-op pendant 3-4 semaines
Ultérieure
Méd G : 1M post-op puis tous les 3M
Cardio : 2-3M post-op puis 1-2fois/an
Dentiste : 2fois/an
Cartes de suivi
Carte porteur de prothèse : type, diamètre, n° série
Carnet surveillance TTT ATC : INR cible précisé
Carnet antibioprophylaxie (dentiste)
Clinique
Symptômes :
Dyspnée, IC
Fièvre, foyer infectieux
Manifesta° ischémique ou hémorragique
Auscultation
Bioprothèses : bruits identiques valves natives
Mécaniques : particulier :warning: bruits ouverture et fermeture intenses, claqués, métalliques (double ailette - bruyant que anciennes valves)
Modif pathologiques :
↓ Intensité ou variabilité des bruits
Appari° souffle
Radio
ECG : étude rythme cardiaque
ETT/ETO
ETT : + Performant pour surveillance
Prothèses mécaniques sans complica°: tous les 1-2 ans
Bioprothèses : tous les ans
Attention particulière si percutanées, dernière génération ou risque de dégénérescence précoce
ETO : Diag dysfonction de prothèse
Systématique en cas de suspicion thrombose, EI, désinsertion
INR
Type prothèse valvulaire
Mécanique
Indications
Absence CI AVK
Autres indications d'AVK
Risque dégénérescence précoce (hyperthyroïdie, IRénaleC)
Patient jeune avec espérance de vie raisonnable
<60a Aortique
<65a Mitral
Souhait interven° chir définitve
Composants
Partie mécanique en titane et carbone
Collerette en tissu pour suture sur tissus cardiaques
Type (chronologique)
A bille : +anciennes
Mono-disque
Double ailette : bonne HD, -thrombogènes
Avantages :
Excellente durabilité ds temps : >15a en absence de complications
Inconvénients
ATC à vie avec risque thromboses ou saignements
Endocardite infectieuse
Désinsertion, hémolyse
Bruits de valves perçus
Risque de thromboses
(+ hémorragique car ATC)
AVK à vie
Relai possible par héparines
:warning: CI formelle AOD
INR cible
Risque thrombotique prothèse
:
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FDR patient
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Biologique
=
Bioprothèses
Chirurgicales
Type
Xénogreffes : origine animale (bovin ou porcin)
Allo/homogreffes (rare)
Autogreffes humaines (rare)
Montées
Sur armature de métal donc assez encombrantes
Sans armature = stentless (rare)
ATC 3 mois post-op
Percutanées
(TAVI ou TAVR)
Indications :
RA serré à haut risque OU
CI à chirurgie
Origine animale
Implantées par KT rétrograde sous anesthésie locale
Montées sur armature métallique
Déployées par ballon ou autodéployées
Fixées sur l'anneau aortique calcifié
AAP long cours
Pas besoin ATC
Si autre indication ATC
= ATC seul sans AAP
Avantages :
Pas ATC à vie
Inconvénients
Durée courte : 10-15a (dégénérescence)
Endocardite infectieuse
Désinsertion
Thrombose
Indications
Risque complications ou CI AVK
ATCD thrombose prothèse mécanique malgré INR efficace
Désir de grossesse
Faible risque de réintervention
Patient âgé, espérance de vie<celle prothèse
+65a Aortique
+70a Mitral
Risque de dégénérescence
ATC bioptothèses
Prothèse
ATC/AAP
AOD
Aortique
Mitrale
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Aspirine ou AVK 3M puis rien
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Algorithme choix prothèse
Voir p.231 cardio