Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

一位青少年因車禍意外行右膝上截肢手術之照護經驗 - Coggle Diagram

- - - - 2.10/12個案能每日執行殘肢髖關節伸直及內收運動、殘肢伸直抬及下壓運動或俯臥，殘肢向背部伸直運動其中一項至少兩次。
      - 3.10/14個案能漸進式下床，並正確使用助行器下床行走，至少50公尺。
      - 1.10/09個案能正確執行以健側肢體翻身活動。
    - - 2.每日評估肌肉關節活動度及活動情形，說明復健運動之重要性。
      - 4.復健期間鼓勵個案說出擔心及害怕的感受，並探視個案。
      - 7.協助架上Monkey bar，於床上訓練雙上肢上拉力量行翻身活動，每天2-3次，每項運動執行10-15下
      - 8.照會復健科與物理治療師討論個案肌力之訓練，教導個案膝上截肢殘肢易發生外展攣縮，應加強主動髖關節伸直及內收運動，平躺時，將軟枕放置雙大腿中間，殘肢內收擠壓軟枕，每次10下、將殘肢伸直抬高，然後將腿和臀部放低再向下壓，每次10下、大腿綁上固定帶，殘肢向外展，每次10下;採俯臥，殘肢向背部伸直每次10下，以上復健運動每天三次，每下停五秒。
      - 5.協助個案每天坐床邊，教導殘肢向前伸直，大腿仍須緊貼床面，每天三至5次，每次至少15-20分鐘。
      - 6.選擇適合個案之輔具，如:四腳助行器，進行站立訓練;與家屬協助個案漸進式下床，先坐於床邊確定無姿位性低血壓後再慢慢使用助行器床邊練站。
      - 1.教導四腳助行器使用方法，雙手握住助行器提起向前移動25至30公分後，邁出患肢支撐身體並移動健肢跟進。
      - 3.每次活動時請家屬陪同，予以心理支持，並且記錄活動情形。
    - - 1.10/03評估四肢肌力，雙上肢肌力5分，右下肢肌力1分，左下肢肌力4分。
      - 3.10/09行右髖開放性復位及內固定術。
      - 4.10/10評估個案能自己進食，但衛浴、個人衛生、穿脫衣服、如廁、轉位皆需協助下完成，ADL日常生活活動量表為45分，為重度依賴。
      - 5.10/10物理治療師協助下坐於床沿，雙手仍須扶床欄撐著身體。
      - 6.10/11物理治療師協助下床站立時，身體會向右傾斜。
      - 2.10/08觀察個案床上活動時可自行翻向右側，翻向左側時需協助抬高右腳殘肢。
    - - 2.10/12巡房時個案平躺於床上，將軟枕放置雙大腿中間，行殘肢內收運動，並口頭表示每天會做三次。
      - 3.10/12個案表示早上坐床邊時有練習將殘肢伸直並且有執行兩次俯臥將殘肢向背伸直抬舉運動。
      - 1.10/09個案能使用雙手及Monkey bar輔助下，主動使用健側肢體翻身活動，能稍微抬高患肢與抬臀，翻向左側時偶爾需案父協助抬舉患肢，翻向右側時因疼痛較吃力，但仍會執行活動。
      - 4.10/14個案能在物理治療師及家屬陪同下，使用助行器於床邊站約十分鐘，待無頭暈不適後，正確使用四腳助行器下床步行50公尺，評估雙上肢肌力5分，右下肢肌力3分，左下肢肌力5分。
      - 5.10/14個案能夠清楚表示返家後仍要執行復健運動，持續使用四腳助行器活動，並清楚知道返家後需使用中性肥皂清潔殘肢，注意有無破皮或有無感染徵象，每天使規律間歇性包紮患肢，並且壓力平均，鬆緊度適中，兩手指為寬，持續使用半年或直到患肢外觀達到適合裝置義肢的形狀;待穿上義肢之前兩個月，會到義肢公司安排的地點執行後續復健，其復健運動主要加強健側和軀幹的肌力，並維持殘肢上端關節活動範圍和肌力;定期回到復健科門診。
    - - 2.10/04「我想下床，少一隻腳怎麼走路?」
      - 3.10/05「我只有一隻腳如果要活動要怎麼平衡?」
      - 1.10/03「右腳傷口跟右髖很痛我不想翻身。」
      - 4.10/12「我一直在開刀，我真的可以下床活動嗎?」
  - - - 1.10/11個案能正視截肢部位，並表達身體外觀的改變之感受。
      - 2.出院前個案能主動提出或談論裝置義肢相關事項。
    - - 5.鼓勵個案表達對截肢後身體外觀的感受並給予心理支持。
      - 7..換藥時給予適當隱私，鼓勵注視著傷口及討論傷口癒合情形。
      - 3.主動關懷探視及陪伴，傾聽引導個案表達心中擔憂。
      - 8.引導個案用手觸摸殘肢，強化現實感，使其慢慢接納殘肢為身體的一部分。
      - 2.每日上班主動打招呼及親切問好表達關心，建立良好護病關係。
      - 4.換藥時教導並請個案一同參與換藥步驟程序。
      - 9.與案父共同討論目前問題，提供支持及窗口，如照會社工提供經濟輔助資料(殘障手冊申請)，提供社會資源及輔具資料，如:中華民國截肢青少年輔健勵進會。
      - 10.跨團隊照會物理治療師、營養師及社工師討論後續治療方向:待個案傷口恢復良好，預計四至六周穿上義肢，予衛教多攝取高蛋白食物幫助傷口癒合，提供輔具及殘障鑑定資料申請窗口。
      - 1.復健時請物理治療師教導穿戴義肢之備品及介紹義肢材質。
      - 6.介紹病房中相同或類似的案例，分享經驗及過渡期的感受。
    - - 2.10/04換藥時個案不敢看傷口，會將棉被遮住雙眼，表情哀傷。
      - 3.10/05父親某次買晚餐回病房時發現個案在哭泣，且親友探視時個案會將棉被蓋住殘肢。
      - 1.診斷:右大腿開放性骨折行膝上截肢清創手術及右髖骨折行開放性復位及內固定。
    - - 3.10/11親友及教友探視時不會特意遮蓋殘肢。
      - 4.10/12個案聽完類似案例經驗，口頭表示心裡感覺有比較踏實一點，也知道待傷口拆線及復健訓練穩定後可以裝置義肢。
      - 2.10/11治療時個案會嘗試觸摸患肢，表情哀傷。
      - 5.10/12換藥時個案能主動學習換藥程序，並協助拿取紗布彈繃等物品。
      - 1.10/10個案換藥時能主動詢問傷口狀況並直視殘肢。
      - 6.10/13案父表示個案主動與他談論截肢肢體，並且表達殘肢也沒有想像得可怕。
      - 7.10/13個案主動提出裝置義肢相關事項，如:傷口注意事項、穿戴義肢之備品及義肢材質的選擇。
      - 8.10/14「我會努力復健，不讓大家擔心。」
    - - 1.10/09「我現在少一隻腳可以活動，別人怎麼看我?」
      - 4.10/11「如果穿上長褲是不是比較不明顯?」
      - 2.10/09「我原本九月底就要準備當兵了，我這樣還可以當兵嗎?」
      - 3.10/10「我很後悔，早知道就不要騎車了，現在少一隻腳，會有人想跟我做朋友嗎?」
  - - - 2.10/10個案能說出兩項非藥物減輕疼痛的方法。
      - 3.10/10個案能正確執行兩項減少幻肢痛的方法。
      - 1.10/07住院期間採取各式止痛措施VAS可降至3分以下。
    - - 右膝上截肢及右髖術後傷口疼痛處置
        
        2.每次換藥時動作宜輕柔，先以生理食鹽水將傷口潤濕後再移除紗布，避免皮膚再次破損及傷口出血。
        
        3.教導個案可利用枕頭或棉被抬高患肢及冰敷來減輕腫脹感。
        
        1.每日評估疼痛部位、性質、持續時間、強度、可忍受之疼痛程度，根據個案狀況與醫療科討論止痛藥的使用。
        
        4.傾聽及鼓勵個案說出疼痛之感受及疼痛因素並討論緩解方法。
        
        5.每次換藥前30分鐘評估個案疼痛情形並詢問是否施打止痛藥物Morphine 6mg IM，並在給藥15分鐘後評估疼痛是否緩解。
        
        6.請個案換藥前、換藥時或傷口抽痛時使用耳機聆聽音樂或看影片，如個案喜愛「周杰倫的音樂」。
        
        7.依醫囑使用PCA期間(10/9~10/11)，衛教個案傷口疼痛、翻身活動及換藥前10分鐘可按壓PCA。
    - - 3.10/06觀察個案多在夜間幻肢痛，睡眠斷斷續續，評估VAS約7分。
      - 4.10/09行右髖部開放性復位及內固定術。
      - 2.10/04協助換藥時個案呼吸淺快22-24次/分，身體偶有顫抖情形且雙手用力握拳，評估VAS 8分。
      - 5.10/09個案平常血壓維持在110-120mmHg，心跳維持72-85次/分，疼痛時血壓會上升至150mmHg，心跳上升至110-120次/分，評估疼痛指數約7分。
      - 1.10/03協助挪床活動及傷口換藥時個案表情皺眉，伴隨呻吟聲，評估VAS 7分。
    - - 2.10/10個案說出減少患肢痛方法兩項:抬高殘肢、冰敷，以及運用聆聽音樂轉移注意力。
      - 3.10/10個案正確執行減少幻肢痛方法兩項:按摩及輕拍患肢。
      - 1.10/07換藥前施打止痛針，個案表示疼痛指數已從7分降至3分。
    - - 2.10/04「你們撕膠帶可以小力一點嗎，每天都要換藥嗎?」
      - 3.10/05「我感覺右足背很痛，好像有針一直在扎」VAS約4分。
      - 1.10/03挪床時「你們小力一點，我傷口很痛。」
      - 4.10/06「我一整晚都沒睡，感覺右腳一直抽痛好像要被撕裂，痛到睡不著。」
- - - - 個案意識清楚，無感覺異常
      - 10/09個案平常血壓在110-120mmHg，心跳72-85次/分
        疼痛時血壓會上升至150mmHg，心跳上升至110-120次/分
        評估VAS約7分
      - 10/9-11右髖骨行開放性復位及內固定術後裝置自控止痛針使用三天，按壓46-72次/天，評估後急性疼痛之健康問題
    - - 個案自覺個性樂觀，脾氣好，和同儕及朋友相處融洽，住院前每週都會和高中同學騎車及打籃球
      - 個案因身體外觀改變而情緒低落，經評估有身體心像紊亂之健康問題
    - - 個案平常睡眠時數為6-8小時，自訴平常在家睡眠品質良好無睡眠中斷之情形，無使用安眠藥
      - 因右腳幻肢痛難入睡或痛醒，予止痛藥後可再入睡3-4小時，評估個案精神佳，早上皆可配合復健運動，無打哈欠及疲倦
    - - 個案發展階段為青少年，第一角色是18歲男性、第二角色兒子，第三角色為病人
      - 個案至小單親由父親帶大，父親為主要決策者
        在學校是學生的角色，和老師及同儕相處融洽
      - 住院期間由父親全責照護，當個案執行各項復健時，父親在旁陪伴，並且會給予鼓勵，親戚們及教會教友都會來探視。個案能配合醫護人員的治療及指導，互動良好
    - - 個案自訴體力佳，平常會跟朋友至附近公園打籃球，休假時和朋友騎車上山，日常生活可自理
      - 9/27入院行右下肢膝上截肢及清創手術
    - - 父親每日都會協助床上擦澡，治療時如果個案正在換尿布或是擦澡時，會主動用棉被遮住
      - 每日協助予尿管護理時觀察生殖器外觀無異常，睪丸對等大，目前無女友，無性經驗
    - - 入院前個案排尿順暢約7-8次/日，尿量約為2100-2400ml，每日排便一至兩次成型黃褐軟便
      - 9/27術後放置尿管，住院期間每日的尿量約1780-2200ml，尿液清澈無沈澱物
      - 10/3轉至病房後每日排便1-2次成型黃軟便，量多，無主訴噁心嘔吐
      - 10/4視診腹部平坦，肚臍無突出；聽診腸蠕動音為10-13次/分；叩診下腹部為鼓音；觸診腹部四象限柔軟，無壓痛及反彈壓痛
      - 10/13移除尿管，解尿順暢，無血尿
    - - 個案表示平時壓力多來自學校的考試，當心情煩悶時，以聽音樂、看喜愛影片、聆聽音樂或跟同學分享心事來調適心情
      - 截肢導致身體外觀改變是目前最大的壓力
      - 10/12個案聽完類似案例經驗，口頭表示心裡感覺有比較踏實一點，也知道待傷口拆線及復健訓練穩定後可以裝置義肢
    - - 個案身高180公分，體重79.6公斤，身體質量指數為24.5kg/m2，職業為中度工作者
        卡路里所需2765kcal/day，每日水分攝取量2500ml
      - 入院前三餐皆外食，喜愛吃肉類及甜食，蔬果類較少攝取，食慾佳
      - 住院期間三餐由父親準備，多是購買醫院附近自助餐居多，不挑食，每餐都可吃完三分之二以上，會另外增加肉類蛋白質攝取
      - 10/4抽血報告Albumin:2.7g/dL、Hb:12.2g/dL
      - 檢視口腔黏膜無破損，咀嚼功能正常，四肢無水腫，皮膚光滑，檢視指甲床紅潤
    - - 家中宗教信仰天主教，週末會和父親去教堂參加禮拜
        住院期間教友會來病房為個案唱詩歌
      - 此次住院個案表示體悟到生命很脆弱，只希望身邊的家人及朋友都能平平安安，待傷口拆線後裝上義肢會努力復健回歸正常生活
    - - 個案自覺身體健康，無定期身體健康檢查
        無抽煙、喝酒及吃檳榔習慣
- - - - 受傷前的狀態
      - 損傷程度
      - 經濟狀況
      - 社會及心理狀態
      - 保住生命（首要目標）
  - - - 文獻指出：
        95%的截肢患者，會經歷一種以上的術後疼痛型態
        （Modest et al.,2020)
        
        殘肢痛
        
        幻肢痛
        
        截肢後存在幻肢感，有時感覺已截去的部位出現如刀割樣痛、
        針刺樣痛，後期則多為燒灼樣痛或擠壓樣痛
      - 控制方式
        
        手術
        
        神經阻斷
        
        藥物治療
        
        抗憂鬱藥
        
        肌肉鬆弛劑
        
        消炎止痛藥
        
        鴉片類藥物
        
        非藥物治療
        
        抬高患部：消腫
        
        殘肢使用彈性繃帶：控制水腫，緩解疼痛
        
        冷熱敷
        
        適當給予按摩：緩解患部腫脹不適
        
        轉移個案注意力
      - 透過VAS評估
        疼痛指數、頻率、強度
        
        依醫囑給予止痛劑
    - - 換藥動作應輕柔，拆除舊敷料時可使用生理食鹽水潤濕傷口再移除(廖等，2020;Ghoseiri et al., 2018)
    - - 術後第一天即可開始健肢與殘肢主動運動及雙側肢體、軀幹及其他肢體的肌力訓練
    - - 膝上截肢殘肢易發生外展攣縮，
        應加強主動髖關節伸直及內收運動
        
        仰臥時，可行髖關節彎曲、伸直、外展、內收，股四頭肌的等張收縮，並適時提升阻力以增強肌力以及將殘肢伸直下壓及直抬腿。
        
        當殘肢水腫時可用枕頭抬高，超過心臟位置約15-20分鐘。
    - - 四腳助行器使用:進行床邊站立訓練，將助行器提起向前移動25-30公分，邁出患肢支撐身體並移動健肢跟進(張靜芬， 2018;黃等，2019)。
  - - - 憂鬱、行為障礙、
        低自尊及逃避等偏差行為(Gaete, 2015)
    - - 醫護人員與個案建立良好護病關係，傾聽並鼓勵個案表達內心感覺、想法及對自我的看法，適時接受情緒宣洩並給予安撫
      - 引導個案探索身體部位使其逐漸參與自我照顧，
        並鼓勵家屬適時地協助，給予正面鼓勵與贊美。
        （張靜芬，2018；陳等，2017）