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i226: Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire, - - Coggle Diagram
i226: Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Thrombose veineuse profonde
Obstruction thrombotique d'un tronc veineux profond partielle ou totale
TVP proximales : V. cave, iliaque, fémorale, poplitée
Symptomatique 80% cas
Risque EP ↑
TVP distales : V. tibiale post, fibulaire, soléaire, gastrocnémienne
Souvent asymptomatique
Phlegma-tia alba dolens
(ischémie aigue de membre par compression artérielle due à un oedème)
Douleur MI
Oedème unilatéral (+ proximal + gros)
Diff circonférence >3cm avec jambe contôlat
Inflammation
Dilatation des v.superficielles
Pas de signes de gravité
D-dimères
+
+500
Si >50a : >10 x âge
-
Absence de TVP
D-dimères
Produits de la formation puis lyse d'un thrombus évolutif (produits dégradation de la fibrine)
D-dimères ↑ = témoin présence caillot aigu
Dosage par
ELISA (+efficace) OU
LATEX
Utile pour éliminer diag TVP (forte Se et VPN) :warning: Un test négatif exclut diag si PC est non forte
Sp et VPP faibles car DD aussi ↑ ds : âge avancé, inflamma°, cancer, trauma, hématome, post-op, grossesse, post-partum
+80 ans
Cancer
Chir récente <30j
PAS D-dimères
Score de Wells
ATCD TV ou EP : +1
Cancer actif: +1
Alitement >3j ou chir <4sem: +1
Paralysie, parésie, plâtre du MI: +1
Dl trajet veineux: +1
Oedème tout MI: +1
Oedème prenant godet côté sympto: +1
Diff >3cm entre 2 mollets: +1
Ciculation v. collatérale superficielle (non variqueuse) : +1
DD aussi probable que TVP : -2
≥3: forte proba
0: faible proba
Contention
Echo doppler MI urgent
max 24-48h
Signes direct: thrombus
Signes indirects
Incompressibilité de la v
↓ ou 0 signal doppler
Remplissage partiel ou aucun au doppler couleur
4 more items...
1ou 2: intermédiaire
Contention
HBPM/fondaparinux
Complications
EP : complication précoce (3-7j)
Récidive
Sd post-thrombotique : complication tardive qq mois/an après
Lourdeur
Douleur
Dilatations veineuses superficielles
Oedème de cheville
Troubles trophiques sans ulcères
Hypodermite
Dermite-ocre
Atrophie blanche
Ulcères sus-malléolaires
Claudication veineuse de cuisse (rare++)
Echo doppler pour Sd post-thrombotique
DD
TVSuperficielle
Grande veine saphène ++
Si veines saines non variqueuses : Recherche cause systémique : cancer, maladie Buerger, Behçet, hémato, MAI, thrombophilie
TTT ATC entre 7-30j
Lésions musculaire ou tendineuse
Affec° ostéo-articulaire
SPT, insuffisance veineuse primaire (superficielle ou profonde)
Affec° neurologique (sciatique)
Compression extrinsèque (adénopathie, tumeur, utérus gravide)
Erysipèle, lymphangite, cellulite
Lymphoedème
ICD ou IRénale ou IHépatique
Embolie pulmonaire
Obstruction des artères pulmonaires ou leurs branches par des thrombi
Secondaire à TVP (70%)
50% patients avec TVP ont aussi EP asympto sur angioTDM
EP grave (5%) : état choc, haut risque DC (25-50%)
EP HD stables (95%)
Diag + en
<24h
Pb clinique + examens paracliniques
Asymptomatique OU
Dl pleurale/latérale
Hémoptysie
Dyspnée
Tachypnée
Tachycardie
Hypotension
Signes ICD
+/- Syncope
+/- Signes TVP
Choc
Hypotension
PAS
< 90mmHg
Chute >40 mmHg >15min
TDM indispo
ETT : Cavités droites
Dilatation, septum paradoxal
Thrombus
Oui
TDM dispo
Patient stable
1 more item...
TDM indispo
Patient instable
1 more item...
Non
Pas TTT
TDM injecté
Pas thrombus
Pas TTT
Thrombus
Pas de signes de gravité
Score implicite
Signes cliniques évocateurs EP: +1
FdR : +1
Pas de DD: +1
1 = faible proba
2= intermédiaire
3 = forte proba
Scores explicites
(pas besoin de savoir calculer scores)
Genève:
DEFONCAS
Dl unilatérale MI : +1
EP ATCD ou TVP : +1
FC
75-94: +1
≥95: +2
Oedème unilat et dl à la palpation du MI: +1
Néoplasie active: +1
Chir ou fracture dans le mois: +1
Âge >65 ans : +1
Sang : hémoptysie : +1
Wells:
ECN SFT DD
EP ATCD ou TVP: +1
Chir récente ou immobilisation dans le mois: +1
Néoplasie activé: +1
Sang = hémoptysie : +1
FC>100 bpm: +1
DD peu probable
0-1 = faible proba
2-6 = intermédiaire
+de 7 = forte proba
En fonction de la probabilité
Faible/intermédiaire
1 more item...
Forte
1 more item...
Prévalence EP :
PC faible : <10%
PC intermédiaire : 30-40%
PC forte : >70%
Felix CHAT
FC
Chir
Hémoptysie
ATCD
Tumeur
Autres examens suspicion clinique
Rx Thx
:warning: Rx N n'élimine pas diag d'EP
Souvent anormale mais signes aspécifiques
Atélectasie en bande
Epanchement pleural
Ascension coupole diaphragmatique
Infarctus pulmonaire (opacité alvéolaire périphérique)
Hyperclarté champs pulmonaire
Cardiomégalie
GDS
si sat<90%
(selon pneumo : non recommandé et inutile et potentiellement dangereux)
Hypoxémie
Hypocapnie
ECG
Normal
TachyC sinusale = signe le + spécifique
Signes souffrance VD : S1Q3, aspect BBD car dilatation (pas vrai BBD), onde T négatives V1-V3, ischémie VD
Echo doppler veineux (EDV) MI
:warning:
En cas de suspcion d'EP : présence TVP Proximale (PAS distale) est suffisante pour affirmer diag et commencer TTT ATC sans autres examens
EDV N n'exclut pas diag EP
Scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion
:warning:
Confirme EP si + et exclut EP si -
Injection agrégats albumine marqués au technétium 99Tc + gaz radioactif
EP : défaut perfusion + ventilation normale (discordance)
ETT
Signes de surcharge coeur droit : coeur pulmonaire aigu
Complications
Choc cardiogénique réfractaire >> DC
Récidives
HTAP chronique post-embolique (moyen terme) : persistante obstruction ds lit artériel pulmonaire
TTT : Endartériectomie pulmonaire
DD
Douleur tho : PIED, PNO
Dyspnée OAP, asthme, décompensa° BPCO, PNP
Commun pour EP et TVP
Diag étiologique
TVP ou EP
provoquée
?
NON
Diag étiologique
Recherche d'un cancer
EC complet avec touchers pelviens
NFS, plaquettes, CRP, VS
RxT
MAJ des dépistages de cancers
Mammographie : F>50a
Frottis cervico-utérin : F > 50a
Coloscopie : si cancer colorectaux connus
Autres examens sur points d'appel
Chez >40 ans
Bilan de thrombophilie négatif
Hommes:
PSA
Femmes
Examen gynéco
Mammographie
Echo pelvienne
2 sexes
Systématique :
Examen sang dans les selles
RxT
Si signes d'orientation
Endoscopie dig
Echo abdomino-pelvienne
BodyTDM si orientation clinique
Néoplasique
2 more items...
1er épisode TVP proximal ou EP
Chez < 50 ans
ET avec histoire familiale de thrombose 1er degré
MTEV récidivant : ≥1 TVP ou EP et ≥1 non provoqué avant 50ans
TV dans sites atypiques: splanchnique, MS, cérébral
Bilan de thrombophilie
3-6mois après épisode et après 72h arrêt TTT AOD
Dosage
Antithrombine
Protéine C
Protéine S
Recherche polymorphisme du facteur V (mutation Leiden du FV)
Recherche d'un polymorphisme du gène de la prothrombine du facteur II (mutation G20210A du FII)
Thrombophilie
OUI
Pas de diag étiologique
Facteurs prédisposants MTEV (:warning: Différents des FDR CV)
Temporaires : MTEV provoquée
(chir ortho >> générale)
Majeurs
Chir sous AG > 30 min <3 mois
Fracture MI <3 mois
Immobilisation >3j il y a <3 mois
Contraception oestro-progestative, grossesse, post-partum, TTT hormonal ménopause
Mineurs
Chir sous AG < 30 min <2 mois
Trauma MI non plâtré avec mobilité réduite≥ 3j
Immobilisation <3j il y a <2 mois
Voyage >6h
Permanents : MTEV non provoquée
Majeurs
Cancer actif
Thrombophilie majeure : déficit ATT, SAPL
Mineurs
Maladies inf chroniques dig (Crohn ou RH) ou articulaire
Thrombophilie mineure : déficit protéines C ou S, mutation facteur V ou gène prothrombine
Autres
Age > 65ans
Obésité
Sd néphrotique
TTT préventif
Mobilisation précoce
Compression veineuse élastique (classe 3 : p° 30-40 mmHg)
Durée ≥ 6 mois
:warning: CI :
AOMI avec IPS < 0,6
Microangiopathie DT pour pression >30mmHg
Plegmatia coerulea dolens
Thrombose septique
TTT ATC
Situations
Voyage >6h : Hydrata° ↑, pas de vêtements serrés, contrac° active et régulière des mollets
Hospitalisa° : Enoxaparine ou Fondaparinux
Chirurgie : Enoxaparine ou Fondaparinux (ou AOD)
Durée TTT = durée immobilisation +
4-6 sem pour chir orthopédique lourde
10-15j pour prothèse de genou
:warning: PAS tabac ni dyslipidémie
Bilan pré-thérapeutique
NFS
Bilan hémostase : Plaquettes, TP, TCA
Créat
ASAT, ALAT
Bilan pré-transfusion si risque hémorragique
EP et TVP Proximale =
URGENCES THERAPEUTIQUES
TAC curatif TVP et EP
Durée
TVP distale 1er épisode symptomatique avec facteur évident et absence de FDR persistants :
6 semaines
TVP proximale ou distale ou EP AVEC facteur transitoire majeur :
3mois
TVP proximale ou EP SANS facteur transitoire majeur (ou avec FDR majeur persistant) :
6mois
FDR majeur persistant : thrombophilie majeure connue, filtre cave permanent, HTAP, EP grave, récidive proximale :
+de 6mois voire long cours
TVP proximale ou EP récidivante, HTP post-embolique, Cancer actif, SAPL :
Long cours
Choix
AOD (Rivaroxaban ou Apixaban: Anti Xa) 1ere intention
Héparines (HBPM ou Fondaparinux) avec relai précoce par AVK
Cas particulier
Cancer : HBPM ou Apixaban 3-6 mois ou tant que cancer est actif ou traité
SAPL : TTT AVK long cours
CI TAC
Coagulopathie sévère
Hémorragie intracrânienne spontanée
Hémorragie active non facilement contrôlable
Chir récente
Récidive sous TTT bien conduit
Après embolectomie pour EP aigue massive
Interruption partielle de la veine cave inférieure
Filtre temporaire (retrait lorsque arrêt CI ATC)
Physiopath
Triade de Virchow : formation thrombus (distal++)
Stase veineuse
Lésions parois
Anomalies hémostase
Evolution
Lyse spontanée (petit volume ou disparition facteur étiologique) OU
Aggrava° obstruction et/ou migra° embolique
EP aigue : conséquence HD
↑ rapide résistances pulmonaires peut entrainer
Mort subite
HTAP
Coeur pulmonaire aigu
24-48h : embolies récurrentes ou aggrava° dysfct VD
Ischémie VD
EP distales et petites : pas altération HD mais hémorragies intra-alvéolaires responsables
Hémoptysies
Epanchement pleural
Infarctus pulmonaire
Epidémio
Fréq : 1/1000 hab/an (TVP > EP)
Incidence ↑ avec l'âge
Grave : mortalité à 3 mois : 5-10%
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