Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Tuberculosis, 11 แบบแผนที่ผิดปกติ, ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ19ปี Dx…

- - - - ข้อนิจฉัยทางการพยาบาล
        
        มีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงจากการติดเชื้อวัณโรคที่ปอด
        
        ข้อมูลสนันสนุน
        
        O:ฟังปอดพบเสียง Crepitation
        การขยายตัวของปอดไม่เท่ากันฝั่งขวาขยายตัวได้น้อยกว่าฝั่งซ้าย คงปอดฝั่งขวาทึบกว่าฝั่งซ้าย
        
        O:ปลายมือปลายเท้าซีด
        
        O: Capillary refill 3 วินาที
        
        s:ไอบ่อย มีเสมหะสีขาวขุ่น เดินแล้วเหนื่อย
        
        จุดมุ่งหมาย
        
        1.ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่นหายใจเหนื่อยหอบ ตัวเย็นกระสับกระส่าย
        2.Capillary refill น้อยกว่า 2 วินาที
        3.Oxegen saturation roomair 96-100%
        4.อัตราการหายใจ=16-20/นาที
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        6 more items...
        
        O:v/s BP:110/70 P:134 RR:26 T:36.8 Oxegen saturation roomair 96%
        
        O:CXR
        -Bhunting right costophrenic angle, probablyright basal pleural thickening or right pleural effusion - Multifocal consolidations overlying reticular and GGOs in both lungs with suspectedcavitary lesion in left maid lungs field - Possibly emphysematous clange of both lungs
- - - - 3.1) การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ (smear microscopy) ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้มานาน ตรวจได้ง่าย แต่มีความไวต่ำ เช่น การตรวจ AFB
      - 3.2) การเพาะเลี้ยงเชื้อ (culture) เป็นวิธีที่เป็นมาตรฐาน (gold standard) ความไวและความจำเพาะ 100% แต่ใช้เวลานานหลายสัปดาห์ ทั้งการเพาะเลี้ยงเชื้อ ที่เป็นอาหารแข็ง (solid media) และอาหารเหลว (Liquid media)
      - 3.3) การตรวจทางอณูชีววิทยา(molecular testing) วิธีที่องค์การอนามัยโลก รับรองในปัจจุบัน เช่น Xpert MTB/RIF assay ใช้วินิจฉัยวัณโรคและทดสอบ การดื้อต่อยา rifampicin ใช้เวลาตรวจเพียง 100 นาที Line probe assay ใช้วินิจฉัย การดื้อต่อยา isoniazid และ rifampicin ใช้เวลาตรวจ 2 วัน TB-LAMP สามารถวินิจฉัย วัณโรคภายใน 1 ชั่วโมงแต่การตรวจทางอณูชีววิทยาของประเทศไทยในปัจจุบัน ยังมีข้อจำกัด เนื่องจากปริมาณเครื่องมือมีจำกัด และค่าตรวจยังมีราคาสูง
- - - - ผู้ป่วยได้รับยาต้านเชื้อวัณโรค ได้แก่ Isoniazid ,Rifampicin,Pyrazinamide ทำให้มีการอักเสบที่ตับ
    - - สาเหตุสำคัญที่สุดในผู้ป่วยตับอักเสบเฉียบพลันในปัจจุบัน สาเหตุอาจเกิดจากยา ยาสมุนไพร และอาหารเสริมต่างๆ การวินิจฉัยควรชักประวัติโดยละเอียด เพราะยาส่วนใหญ่ที่ทำให้เกิดตับอักเสบมักมีรูปแบบจำเพาะ
        
        มีพิษต่อตับโดยตรงหรือชนิดทำนายล่วงหน้าได้ ยาชนิดนี้สามารถทราบได้จากอุบัติการณ์ในผู้ป่วยที่ใช้ยาและเกิดเป็นโรคตับ ยาพวกนี้มีผลทำให้กระบวนการเผาผลาญ หรือการชับถ่ายของเซลล์ตับบกพร่องทำให้น้ำดีคั่งได้ หรือยาบางชนิดทำให้เกิดไขมันในตับ โดยการขัดขวางการสังเคราะห์หรือการรวมตัวกับไลโปโปรตีน ซึ่งใช้ในการนำไขมันออกจากตับ อาการและการเปลี่ยนแปลงในตับจะมากหรือน้อยขึ้นกับระยะเวลาและขนาดของยาที่ใช้ ยาเหล่านี้ ได้แก่ ยารักษาวัณโรค (Anti TB drug) โดยเฉพาะยา Isoniazid
        
        มีพิษต่อตับเป็นบางรายหรือชนิดทำนายล่วงหน้าไม่ได้ การเปลี่ยนแปลงนี้ไม่ได้ขึ้นกับขนาดยาที่ใช้ แต่เชื่อว่าเป็นความไวของแต่ละบุคคลต่อยานั้นๆ เช่น ยาเพนิซิลลินตับอักเสบที่เกิดจากยาส่วนมากเป็นชนิดเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นเมื่อหยุดยา
  - - - – มีการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์transaminase (AST,ALT) แต่ไม่มีอาการ – ปวดท้อง รู้สึกอ่อนเพลีย – มีภาวะดีซ่าน คันตามผิวหนัง – เกิดภาวะตับวายเฉียบพลัน ภาวะคั่งของน้ําดี (cholestasis) มีไข้ ปวดท้องเฉียบพลัน
    - - มีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน ตัวเหลืองตาเหลือง คันตามผิวหนัง เยื่อบุตาซีด – มีการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์transaminase (AST 110 H ,ALT 56 H)
  - - - โรคซึ่งเกิดจากเซลล์ตับได้รับบาดเจ็บจนเกิดเป็นการอักเสบเนื้อตับเสื่อมและถูกย่อยด้วยตัวมันเอง เอนไซม์จากตับจะหลั่งออกมา เซลล์ตับที่ถูกทำลายจะถูกจับกินและสลายไป หน้าที่ของตับลดลง
        โรคตับอักเสบ
        
        โรคตับอักเสบเฉียบพลัน มักมีอาการระยะเวลา 2-8 สัปดาห์
        
        โรคตับอักเสบเรื้อรัง เป็นต่อเนื่องเกินกว่า 6เดือน บางครั้งอาการหายไปแล้ว
        แต่กลับขึ้นมาอีก
    - - เซลล์ตับได้รับบาดเจ็บจากการได้รับยาต้านวัณโรค
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        เกิดภาวะตับสูญอักเสบเนื่องจากผลข้างเคียงจากการได้รับยาต้านเชื้อวัณโรค
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        จุดมุ่งหมาย
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        2 more items...
        
        ประสิทธิในการทำงานของตับดีขึ้นหรือคงสภาพของการทำงานของตับไว้
        
        S:คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย
        O:มีภาวะ Jaundiac
        O:pale conjuativa
        O:จากการตรวจหน้าท้อง ไม่พบภาวะท้องมาน หรือมีspider naevi จากการคลำตับไม่พบตับโต
        O:ได้รับยาต้านวัณโรค
        O: SGOT (AST 110) H
        SGOT (AFT 56) H
        Direct billirubin 0.95 H
        Albumin 2.65 L
  - - - 1) ภาวะที่มีระดับ alanine eaminotransferase (ALT) มากกว่า 3เท่าของคำปกติพิกัตบน (upper limit of normal: ULN) ร่วมกับผู้ป่วยมีอาการตาเหลือง ตัวเหลือง (aundice) และ/หรือ มีอาการ ของตับอักเสบ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน หรืออ่อนเพลียโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือ
        2) ภาวะที่มีระดับ ALT มากกว่า 5เท่าของค่าปกติพิกัดบน โดยอาจมีอาการหรือไม่มีอาการของตับอักเสบร่วมด้วย ลักษณะทางคลินิกอื่นๆของพิษต่อตับเพิ่มเติม เช่นพิจารณาระตับ birubin ที่เพิ่มขึ้นหรือ บางการศึกษาแนะนำให้
        พิจารณาระดับ birubin ในเลือดที่ผิดปกติ (มากกว่า 1.5 mg/dL)ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของระดับเอนไซม์ transaminase9.10
        นอกจากนี้สิ่งที่ควรพิจารณาในการวินิจฉัยภาวะตังกล่าว คือการพิจารณาสาเหตุอื่นของการเกิดพิษต่อตับ เช่น โรดเกี่ยวกับทางเดินน้ำดี (biiary disease) การติดเชื้อไวรัสตับอักเลบเอ บีหรือ ที่ การดื่มแอลกอฮอล์ หรือการได้รับยาอื่นที่มีพิษต่อตับร่วม
    - - ตัวตาเหลือง ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ -Albumin 2.25 g/dl (L) 3.5-5.2
        -Direct bilirubin 4.45 mg/d (H) 0.0-0.3
        -Total bilirubin 4.58 mg/d (H) 0.0-1.2
        -Alkaline phosphatase 109 U/L35-129
        -SGOT (AST) 94 U/L (H) 0-40
        -SGPT (ALT) 56 U/L (H) 0-41
  - - - ตับอักเสบจากการได้รับยา อาจจะทำให้เกิดหลังจากได้รับที่มีปฏิกิริยาไวต่อตับซ้ำ ยาบางชนิดมีผลทำให้เกิดอาการคันตามผิวหนังหรือมีปฏิกริยาอื่น ควรจะหยุดการให้ยานั้นทันทีและบันทึกอาการเหล่านั้นไว้ อาการที่เกิดขึ้น เช่น หนาวสั่น มีไข้ คันตามตัว ปวดข้อ และอาการคลื่นไส้เป็นอาการเริ่มแรกของตับอักเสบจากการได้รับยา อาการเหลือง ตับโต และกดเจ็บจะตามมา ปัสสาวะจะมีสีดำ อาการจะหายไปทันทีที่หยุดยาแต่ผู้ป่วยตับอักเสบชนิดนี้อาจจะเสียชีวิต
    - - -ตับอักเสบจากการได้รับยา อาการตัวเหลืองตาเหลือง อ่อนเพลีย มีไข้ต่ำๆ 37.7องศาเซลเซียส
        -ผู้ป่วยแพ้ยาRifampicin มีผื่นขึ้นตามแขน ขา ก้น คลื่นไส้อาเจียน
  - - - ให้ยากลับเข้าไปใหม่ทีละชนิด
        (sequential rechallenge)
        2.เริ่ม rechallange H—>R—>Z
        4.เมื่อให้ยาแต่ละครั้ง ให้ติดตามผู้ป่วย
        ประมาณ 2-3 วัน หากไม่มีอาการผิดปกติใดของตับ จึงให้ยาชนิดหรือขนาดต่อไป
        
        หลังทดลอง ผล AST 94, ALT 56
        
        ก่อนทดลอง ผล AST 135 , ALT 66
    - - 1) การจัดการเบื้องต้นที่คาดว่าเป็นสาเหตุ
        
        หยุดยาต้านวัณโรค
      - 3) เกณฑ์การให้ยาต้านวัณโรคเดิมกลับเข้าไปใหม่ (re-challenge)
        
        ให้ยากลับเข้าไปใหม่ทีละชนิด
        (sequential rechallenge)2.เริ่มต้นยาแต่ละชนิดในขนาดต่ำสุดที่ใช้ในการรักษาแล้วค่อย ๆ เพิ่มขนาดยาขึ้น
        
        เริ่มต้นด้วยยา H (H>R) (HR>Z)
        
        4.เมื่อให้ยาแต่ละครั้ง ให้ติดตามผู้ป่วย
        ประมาณ 2-3 วัน หากไม่มีอาการผิดปกติ
        ใดของตับ จึงให้ยาชนิดหรือขนาดต่อไป
        
        หากให้ยาแล้วพบว่า มีอาการผิดปกติเกี่ยวเนื่องกับตับอักเสบเกิดขึ้นอีก ยาที่เป็นสาเหตุดือยาที่ให้กลับเข้าไปใหม่ตัว2 ตัวสุดท้าย
      - 4)การเลือกสูตรยาที่ใช้รักษา
        
        1.หากให้ยาแล้วไม่พบอาการผิดปกติก็สามารถให้ยาต้านวัณโรคสูตรมาตราฐานต่อไปได้ พรอมหยุดยา
        ทางเลือก (alternative drugs)
        2.ในกรณีที่พบว่า pyrazinamide เป็นสาเหตุสูตรยาที่ควรได้รับคือ 2HRE/7HR
      - 2) การให้ยาทาเลือก(alternative regimens) ระหว่างหยุดยาต้านวัณโรคเดิม
        
        ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่รุนแรง
        หรือมีผลเสมหะเป็นลบ อาจจะไม่ต้อง
        ให้ยาใดๆระหว่างรอให้การทำงานของตับกับเข้าสู่ภาวะปกติ
        2.ในกรณีที่ผู้ป่วยมีเสมหะบวก ควรให้ที่
        มีพิษต่อตับน้อย เช่น S และ E จนกว่าการทำงานของตับกลับเข้าสู่ภาวะปกติการทำงานของตับกลับเข้าสู่ปกติ
- - - - การตรวจพิเศษ
        
        :CXR
        
        -Bhunting right costophrenic angle, probablyright basal pleural thickening or right pleural effusion - Multifocal consolidations overlying reticular and GGOs in both lungs with suspectedcavitary lesion in left maid lung field - Possibly emphysematous clange of both lungs
      - Creatinine 0.4 mg/dl L
        Total Protein 5.53 g/dl L
        Albumin 2.65 g/dl L
        Direct billirubin 0.95 mg/dl H
        SGOT (AST) 110 U/L H
        k 2.95 mmol/L L
        Cl 112 mmol/L H
        Co2 16.1 mmol/L L
      - WBC Count 13380 H
        Neutrophil 82.6% H
        Lymphocyte 10.0 % L
        Eosinophil 0.4 % L
        Plt.Count 909000 CH
        RBC Count 2.62 M/uL L
        Hb 7.1 g/d
        Hct 23.3% L