Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 43 ปี Dx. Esrd with volume overload U/D. DM HT CKD -…

- - - - เกณฑ์การวินิจฉัย :
        
        ความดันโลหิตปกติ
        systolic < 120 mmHg diastolic < 80 mmHg
        
        ความดันโลหิตเริ่มสูง Prehypertention
        systolic 120-139 mmHg
        diastolic 80-89 mmHg
        
        ความดันโลหิตสูง Hypertention แบ่งเป็น2ระยะ
        ระยะที่ 1 systolic 140-159 mmHg diastolic 90-99 mmHg
        ระยะที่ 2 systolic ≥ 160 mmHg
        diastolic ≥ 100 mmHg
      - ความดันโลหิตสูง เป็นภาวะที่ความดันเลือดแดงสูงกว่าปกติในขณะพัก (systemic arterial
        pressure) และคงสูงอยู่ตลอดเวลา การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงจะพิจารณาจากค่า
        ความดันโลหิต ต้องมากกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท โดยวัดอย่างน้อย 3 ครั้งในขณะพักและห่างกัน
        อย่างน้อย 20 นาที
    - - ทฤษฎี
        
        ความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (primary or essential or idiopathic hypertension) พบได้ประมาณ 90-95% สาเหตุยังไม่ทราบ แต่เชื่อว่ามีปัจจัยเกี่ยวช้องหลายอย่างที่สำคัญ ได้แก่
        
        พันธุกรรม โดยเชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของยีนบางตัวเช่น Renin genes, G protein receptor kinase genes, aldosterone genes และ adrenergic receptor genes, calcium transport and sodium-hydrogen antiporter genes เมื่อยีน ทำงานผิดปกติก็จะมีผลต่อการควบคุมความดันโลหิตได้ นอกจากนี้ยังเกี่ยวข้องกับ Adducin ซึ่งเป็น membrane - skeleton protein มีหน้าที่ สำคัญเกี่ยวกับโครงสร้างและการเคลื่อนไหวของเซลล์และควบคุมการขนส่งไอออนที่เยื่อบุเซลล์ การผ่าเหล่าของยีนซึ่งควบคุมการทำหน้าที่ของ Adducin มีผลทำให้การดูดกลับของโซเดียมที่ท่อไตเพิ่มมากขึ้น ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงได้
        
        ความสูงอายุ พบว่าความดันโลหิตจะสูงขึ้นตามอายุ ในเด็กแรกเกิดจะพบว่า ความดันโลหิตประมาณ 50/40 มม.ปรอท และความดันเลือด systolic จะเพิ่มเป็น 78 mmHg เมื่อ อายุ 10 วัน และเพิ่มเป็น 120 mmHg เมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ และจะค่อยๆ สูงขึ้น ความสูงอายุมีผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างผนังหลอดเลือด มักพบผนังหลอดเลือดตีบแข็งและคดเคี้ยว อายุมากขึ้น เป็นผลให้แรงต้านทานต่อการไหลของเลือดสูงขึ้น ทำให้ความดันโลหิตสูง ความดันชีพจร (pulse pressure) กว้างมากขึ้นและหลอดเลือดแดงจะยืดขยายได้น้อยลง ดังนั้นต้องทำงานหนักมากขึ้นในการบีบเลือดออกจากหัวใจ ในผู้สูงอายุค่าความดันโลหิตมักสูงเฉพาะค่า systolic ส่วนค่า diastolic ไม่เปลี่ยนแปลงมาก ซึ่งจะเรียกว่า Isolated Systolic Hypertension (ISH)
        
        เพศ ในคนที่มีอายุน้อยกว่า 55 ปี จะพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง แต่ในคนที่อายุมากกว่า 55 ปี จะพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
        
        ความอ้วน
        
        การขาดการออกกำลังกาย ผู้สูงอายุส่วนใหญ่มักขาดการออกกำลังกาย หรือทำงานนั่งอยู่กับที่ (sedentary lifestyle) ทำให้ประสิทธิภาพในการทำงานของหัวใจลดลง
        
        การสูบบุหรี่ บุหรี่มีสารประกอบที่เป็นอันตรายหลายชนิด ที่สำคัญ ได้แก่ ทาร์ (tar) ซึ่งเป็นสารก่อมะเร็ง ส่วนคาร์บอนมอนอกไซด์จะละลายในเลือดได้ดีกว่าออกซิเจนโดยไปจับกับ ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงแทนที่ออกซิเจน เป็นผลให้เนื้อเยื่อต่างๆ ได้รับออกซิเจนลดลง ส่วนนิโคตินจะไปเร่งการหลั่งอิฟิเนฟรินและนอร์อิพิเนฟริน ทำให้หลอดเลือดโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลอดเลือดแดงโคโรนารีตีบตัว และหัวใจเต้นเร็วขึ้นและแรงขึ้น เป็นการเพิ่มงานให้กับหัวใจโดยไม่จำเป็น นอกจากนี้ยังกระตุ้นการจับตัวของเกล็ดเลือดและสารไขมันในเลือด ทำให้หลอดเลือดตีบแข็งมากขึ้น
        
        การรับประทานอาหารเค็ม กลไกยังไม่ชัดเจน แต่เชื่อว่าเกลือมีผลทำให้เพิ่มปริมาตรของเหลวในร่างกายและทำให้กลไกการตอบสนองของระบบหัวใจและหลอดเลือด หรือกลไกของไตต่อระบบประสาทซิมพาเทติคเพิ่มขึ้น รวมทั้งกลไกของ renin angiotensin aldosterone system ด้วย
        
        การดื่มแอลกอฮอล์ หรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เช่น ซา กาแฟ จะมีผลทำให้หัวใจบีบตัวแรงมากขึ้น คาเฟอีนมีฤทธิ์กระตุ้นการทำหน้าที่ของระบบประสาทชิมพาเทติค ทำให้ร่างกาย กระฉับกระเฉง ชีพจรเร็วขึ้น แต่ถ้าดื่มมากจะทำให้มีอาการกระสับกระสาย ตื่นเต้น นอนไม่หลับ หน้าแดง ปัสสาวะมาก กล้ามเนื้อกระตุก มีอาการสั่น หัวใจเต้นเร็วหรือเต้นไม่เป็นจังหวะ
        
        2.ความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุซักนำ (secondary hypertension) พบประมาณ 5-10%
        เนื่องมาจากมีโรคอื่นนำมาก่อน ที่สำคัญและพบบ่อย ได้แก่
        
        โรคของไต (renal hypertension) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากที่สุดเนื่องจากไตมีหน้าที่ควบคุมความดันโลหิต ผู้ป่วยโรคไตมักมีการสร้างน้ำปัสสาวะลดลงและมีการคั่งของเกลือและน้ำในร่างกายเพิ่มขึ้นทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง
        
        โรคของระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine hypertension) ที่สำคัญ ได้แก่
        -ความผิดปกติของฮอร์โมน โรคที่พบบ่อย ได้แก่ Cushing's syndrome ผู้ป่วยจะมีระดับของฮอร์โมน glucocorticoid สูง ส่วนโรค Primary hyperaldosteronism จะมีระดับของฮอร์โมน aldosterone สูง ฮอร์โมนเหล่านี้หลั่งจากต่อมหมวกไตชั้นนอก (adrenal cortex) ซึ่งมีฤทธิ์ส่งเสริมการดูดกลับของเกลือและน้ำที่ไต ทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงตามมา
        -Pheochromocytoma เป็นโรคของเนื้องอกของ chromaffin tissue ของต่อมหมวกไตชั้นใน (adrenal medulla)
        
        การตีบแคบของหลอดเลือดเอออร์ตา (coarctation of aorta) เป็นภาวะที่มีการตีบแคบของหลอดเลือดเอออร์ตา มักพบที่ส่วนปลายของหลอดเลือดเอออร์ตาจนถึงส่วนเริ่มต้นของ หลอดเลือดแดง subclavian ทำให้เลือดไปเลี้ยงส่วนล่างของร่างกายและไตลดลง ผลจากการที่ปริมาณเลือดออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น และผลจากการปรับตัวชดเชยในการทำหน้าที่ของไต จะกระตุ้นการทำงาน
        ของ renin angiotensin aldosterone system ทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง
        
        ยาที่ทำให้ความดันโลหิตสูง (drug induced hypertension) เช่น ยาคุมกำเนิด ยากลุ่มสเตียรอยด์ ฮอร์โมนบางชนิด
        
        โรคบางชนิด เช่น ลิ้นเอออร์ติครั่ว (aoric regurgitation) ไทรอยด์เป็นพิษ (thyrotoxicosis),ภาวะซีด(anemia) Paget's disease of bone และภาวะครรภ์เป็นพิษ (Itoxemia of pregnancy)
      - กรณีศึกษา
        
        ความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (primary or essential or idiopathic hypertension)
        ผู้ป่วยขาดการออกกำลังกาย เนื่องจากขยับตัวมากๆจะหอบเหนื่อยง่าย มีภาวะอ้วนระดับที่ 1 (wt = 60 kg, Ht = 155 cm, BMI = 24.97 )
        
        2.ความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุซักนำ (secondary hypertension) ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ CKD stage 5 และมีภาวะซีด
    - - ทฤษฎี
        
        -ปวดศีรษะบริเวณท้ายทอยมักรู้สึกหลังตื่นนอน
        -คลื่นไส้ อาเจียน มึนงง สับสน และอาจหมดสติได้
        -อาจมีคลื่นไส้อาเจียน บางรายมีอาการตามัวร่วมด้วย
        -อาการที่จะพบในคนที่ความดันโลหิตสูงระดับรุนแรง หรือความดันโลหิตเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว คือ มีเลือด กำเดาไหล เหนื่อยง่าย
      - กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีอาการปวดศรีษะหลังตื่นนอนเป็นบางวัน และมีอาการตาพร่ามัว ตาลาย เวลาที่เหนื่อยมากๆ
    - - ทฤษฎี
        
        ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นภาวะความดันเลือด ภายในหลอดเลือดแดงสูงกว่าปกติตลอดเวลา เกิดขึ้นโดยแรงดันเลือดจากหัวใจเข้าสู่หลอดเลือดแดง ซึ่งขึ้นกับความเข้มข้นของระดับโซเดียมในเลือด และความต้านทานของกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือด กลไกที่มีปฏิกิริยาต่อการควบคุมระดับความดันเลือดให้อยู่ในระดับปกติ ได้แก่ ไต ซึ่งไตจะมีการหลั่งฮอร์โมนเพื่อไปช่วยในการปรับความสมดุลของน้ำ การขับโซเดียมและระบบประสาทอัตโนมัติ เมื่อหน้าที่เหล่านี้สูญเสีย การควบคุม จะทำให้เกิดโรคความดันโลหิตสูง
      - กรณีศึกษา
        
        แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็น Hypertention มา 16 ปี วันที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล
        -วันที่ 3 เมษายน 2567 มี BP อยู่ที่ 161/85 mmHg
        -วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 16 เมษายน 2567
        มี BP อยู่ที่ 178/80 mmHg
        -วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 17 เมษายน 2567
        มี BP อยู่ที่ 197/85 mmHg
        -วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 18 เมษายน 2567
        มี BP อยู่ที่ 186/85 mmHg
        -วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 19 เมษายน 2567
        มี BP อยู่ที่ 194/114 mmHg
        แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคไตวายเรื้อรังมา 4 ปี ปัจจุบันเป็น CKD stage 5 ไต
        ผลตรวจ วันที่ 3 เมษายน 2567
        eGFR = 2 ml/Min/1.73m2
        
        ผู้ป่วยมีภาวะไตสูญเสียหน้าที่จึงทำให้ไตไม่สามารถผลิตฮอร์โมน rennin ที่ช่วยในการควบคุมความดันได้
    - - ทฤษฎี
        
        1.การควบคุมความดันโลหิตโดยไม่ใช้ยา
        -การควบคุมน้ำหนัก ในผู้ที่มีน้ำหนักเกิน พบว่าถ้าลดน้ำหนักลงจะสามารถลดความดันโลหิตลงได้
        -การรับประทานอาหาร ควรควบคุมปริมาณเกลือและไขมันในอาหาร ควรเพิ่มประเภทอาหารเส้นใย และรับประทานผลไม้เพื่อเพิ่มปริมาณโปแตสเซียม ลดอาหารเค็ม พวกอาหารหมักดอง อาหารกระป้อง ควรควบคุมปริมาณของ โซเดียมในอาหารให้เหลือเพียง 2-4 กรัม/วัน และเพิ่มปริมาณของโปแตสเซียม แคลเซียม และ แมกนีเซียม อาหารไขมันควรบริโภคไขมันชนิดไม่อิ่มตัว ลดอาหารที่มีน้ำตาลสูง เพื่อลดการใช้อินซูลิน
        -การจำกัดแอลกอฮอล์และกาแฟ แอลกอฮอล์เพียงเล็กน้อยอาจไม่มีอันตรายต่อร่างกาย แต่ไม่ควรเกิน 2 ออนซ์วัน ส่วนคาเฟอีนจะไปกระตุ้นการทำงานของระบบประสาทซิมพาเตติค ทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นได้
        -การออกกำลังกาย ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายชนิดที่ต้องออกแรงเบ่งหรือมีการเกร็ง (isometric exercise) การออกกำลังกายที่เหมาะสมควรเป็นการออกกำลังกายที่ทำให้หัวใจได้บริหารด้วย (aerobic exercise) ควรทำประมาณครั้งละ 30-60 นาที อย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ และหลีกเลี่ยงการอาบน้ำอุ่นภายหลังการออกกำลังกายทันที
        -งดการสูบบุหรี่เป็นสิ่งสำคัญที่สุด เพราะจะไปกระตุ้นการจับตัวของเกล็ดเลือดและสารไขมันในเลือด ทำให้หลอดเลือดตีบมากขึ้น
        -การพักผ่อนและลดความเครียด
        
        2.การรักษาด้วยยา
        ยาลดความดันโลหิตแบ่งออกเป็น 5 กลุ่มใหญ่ ซึ่งจากยากลุ่มต่างๆ นี้ แพทย์จะเลือกยาที่เหมาะสมให้แก่ผู้ป่วยแต่ละราย
        2.1 ยาขับปัสสาวะ (Diuretics)
        เช่น Hydrochlorothiazide (HCTZ), Furosemide ออกฤทธิ์โดยการขับน้ำออกจากหลอดเลือด ทำให้ปริมาตรเลือดในหลอดเลือดลดลง ความดันโลหิตจึงลดลง
        2.2 ยากลุ่มเอซีอีอินฮิบิเตอร์ (ACE inhibitors)
        เช่น Captopril , Enalapril , Perindopril, Ramipril ยานี้มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์แองจิโอเทนซินคอนเวอร์ติ้ง (angiotensin converting enzymes) ออกฤทธิ์ด้วยกลไกหลายอย่าง
        2.3 ยากลุ่มแองจิโอเทนซินรีเซบเตอร์บล็อกเกอร์ (angiotensin receptor blockers (ARB)) เช่น Candesartan , Losartan , Valsatan ออกฤทธิ์ลดความดัน และมีอาการข้างเคียงจากยาคล้ายยากลุ่ม ACE inhibitors แต่ทำให้เกิดอาการไอน้อยกว่า
        2.4 ยากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ (Beta-blockers) เช่น Atenolol , Metoprolol, Propranolol ออกฤทธิ์โดยการปิดกั้นระบบประสาทอัตโนมัติซึ่งจะทำให้ความดันโลหิตและชีพจรลดลง
        2.5 ยากลุ่มแคลเซียมแชลแนลบล็อกเกอร์ (Calcium channel blockers) เช่น Amlodipine , Diltiazem , Felodipine, Nifedipine, Verapamil, ออกฤทธิ์โดยการปิดกั้นการไหลเข้าของเกลือแคลเซียมทำให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวลดลง ช่วยขยายหลอดเลือด ส่งผลให้ความดันโลหิตลดลง
        2.6 ยากลุ่มอื่นๆ ที่ใช้รักษาความดันโลหิตสูง เช่น
        
        Doxazosin , Prazosin
        
        Methyldopa
        
        Hydralazine
      - กรณีศึกษา
        
        1.การควบคุมความดันโลหิตโดยไม่ใช้ยา
        ขณะอยู่ที่บ้านผู้ป่วยจะรับประทานอาหารจืด เช่น ต้มจืดตำลึง ผัดถั่วงอก
        ขณะอยู่ที่โรงพยาบาลผู้ป่วยรับประทานอาหาร Regular DM salt < 5 mg/day
        2.การรักษาด้วยยา ผู้ป่วยได้รับยา
        Mannidipine 1 tab OD pc ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม calcium channel blocker
        Hydralazine 2 tab tid pc ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม direct-acting-arteriolar vasodilator
        Doxazosin 2 tab bid pc ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม alpa-adrenergic blockers
        Atenolol 1 tab OD pc ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม Beta-blockers
    - - ทฤษฎี
        
        ถ้าความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน จะมีผลต่อการทำลายต่ออวัยวะเป้าหมาย (Target organ damage)
        
        ผลต่อหัวใจและหลอดเลือด ส่งเสริมให้ผนังหลอดเลือดแดงแข็งและหนาตัว เร่งให้มีการเกาะของสารไขมันที่ผนังหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดขาดความยืดหยุ่นมีผลทำให้เกิด
        
        หัวใจโต (cardiac enlargement)
        สาเหตุจากเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลง
        
        หัวใจล้มเหลว เกิดขึ้นภายหลังจากที่มีแรงต้านทานภายในหลอดเลือดสูงเป็นเวลานาน
        
        Dissecting aortic aneurysm ผลจากการที่มีความดันโลหิตสูงนาน ๆ จะไปทำลายผนังของหลอดเลือดเอออร์ตาและเกิดภาวะโป่งพองตามมา
        
        ผลต่อสมอง ทำให้ผนังหลอดเลือดแดงที่สมองแข็งและหนาตัว ซึ่งต่อมาจะเกิด
        
        การโป่งพองของหลอดเลือดทั่วๆ ไปในสมอง (multiple microaneurysms) ทำให้มีการแตกของหลอดเลือดในสมองได้
        
        สมองขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราวหรือเซลล์ของสมองตาย (Transient Ischemic attacksor Cerebral Infarction) ซึ่งเกิดขึ้นจากการตีบแข็งของหลอดเลือด
        
        Hypertensive Encephalopathy พบว่าความดันโลหิตสูงเป็นเวลานานๆ จะมีผลต่อการไหลเวียนของเลือดแดงในสมอง ทำให้มีอาการสับสน ชัก และหมดสติ
        3.ผลต่อไต
        
        เกิดภาวะไตวายซึ่งเป็นผลมาจากมีการตีบแข็งของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตและหลอดเลือดแดงฝอยที่ไปเลี้ยงไตมีการตายเฉพาะที่
        
        ผลต่อตา มีการเปลี่ยนแปลงของประสาทจอภาพนัยน์ตา หลอดเลือดแดงที่เรตินาจะมีการตีบ-ตัวลง ถ้าเป็นมากๆ พบว่าหลอดเลือดจะหดตัวเกร็งมีการบวมและเลือดออก ถ้ารุนแรงที่สุดก็จะมีการบวมบริเวณ optic disk (papilledema) ทำให้สูญเสียการมองเห็น
      - กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีภาวะไตวายเรื้อรัง CKD stage 5
  - - - ไตวายเรื้อรังเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป แบ่งเป็น 5 ระยะ
        
        4.เสื่อมสมรรถภาพ (renal insufficiency)
        
        eGFR 15-29 mL/min เกิดภาวะกรดเกิน (acidosis) เนื่องจากไตสร้างแอมโมเนีย (ammonia) ลดลง ทำให้จำนวนไฮโดรเจนถูกขับถ่ายออกจากร่างกายลดลง ผู้ป่วย
        จึงหายใจเร็วและลึก (Kussmal breathing) มีการคั่งของสารนอน-โปรตีน-ไนโตรเจน (non-protein-nitrogen เช่น urea, uric acid, creatine, ammonia) โดยเฉพาะคริเอตินินในเลือด พบถึง 6-10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ความเข้มข้นของของเสียระดับนี้ทำให้หน่วยตที่เหลือไม่สามารถปรับตัวทำงาน ทดแทนหน่วยไตที่เสียไป การกรองปัสสาวะลดลง ปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า 400 มิลลิลิตร/วัน ร่วมกับเพิ่มการทำงานของระบบ RAAS ทำให้เกิดการคั่งของโซเดียมในร่างกาย จึงพบอาการบวมร่วมด้วย
        
        3.ไตเสื่อมสมรรถภาพ (rena l insufficiency)
        
        eGFR 45-59 mL/min ระยะนี้ ระยะนี้มักมีความสัมพันธ์กับภาวะความดันโลหิตสูง และ ภาวะหลอดเลือดโกลเมอรูลัสแข็งตัว (glomerular sclerosis) เนื่องจากความต้นในหลอดเลือดเพิ่มขึ้นจากการคั่งของน้ำและ โซเดียม พบมีภาวะอะโซที่เมีย (azotemia) ระดับปานกลาง (ยูเรียในเลือด 40-100 มิลลิกรัมเดซิลิตร ศิริเอตินินในเลือดมากกว่า 3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) ร่วมกับปัสสาวะมากและบ่อยตอนกลางคืน (nocturia) เนื่องจากหน่วยไตที่เหลือต้องรับเลือดที่มีความเข้มขันสูง (มียูเรียมาก) ทำให้เกิดภาวะปัสสาวะมากเนื่องจากการเพิ่มความเข้มข้นของปัสสาวะ (osmotic diuresis) คือ แต่ละโมเลกุลของยูเรียหรือไนโตรเจนจะดึงน้ำเข้าสู่หลอดฝอยไตทำให้ปริมาณปัสสาวะเพิ่มขึ้นร่วมกับไตเสียความสามารถในการทำให้ปัสสาวะเข้มข้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยมักมีอาการร่วม เช่น ซีดเล็กน้อย เนื่องจากไตสร้าง ฮอร์โมนอีริโธรพอยอีติน (erythropoietin) ลดลง และมีลักษณะผิวแห้ง
        
        1.ระยะเริ่มแรก
        
        eGFR > 90
        ไตยังทำงานได้ตามปกติ แต่จะเริ่มตรวจพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือพบเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
        
        ความหมาย
        
        โรคไตวายชนิดเรื้อรัง (Chronic kidney disease) เป็นภาวะที่การทำงานของไตล้มเหลวอย่างเรื้อรังหรือสมรรถภาพในการทำงานของไตเสียไปเป็นระยะเวลานาน โดยที่อัตราการกรองของไต อาจปกติหรือผิดปกติก็ได้รวมถึงการตรวจพบอัตราการกรองของไต (EGFR) ต่ำกว่า 60 มล./นาที/พื้นที่ ผิวกาย 1.73 เมตร ติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน มีลักษณะคือ มีการทำลายของ Glomeruli และ Tubule ในไต ทำให้ไตไม่สามารถจะขับเอาพวกกรดออก การดูดซึมเกลือแร่ รักษาสารน้ำ ปัสสาวะจะเจือจางอย่างมาก มีความถ่วงจำเพาะต่ำประมาณ 1.010 และมักจะมีพวกไข่ขาว เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว ปนอยู่ด้วย
        
        หน้าที่ของไต
        
        รักษาสมดุลของกรดด่าง
        
        ความคุมความดันโลหิต
        
        รักษาสมดุลของน้ำและ Electrolyte ในร่างกาย
        
        สร้างฮอร์โมน Erythropoietin
        
        กำจัดของเสียออกจากเลือด
        
        สร้างฮอร์โมน Calcitriol ควบคุมการดูดซึมของแคลเซียมและฟอสฟอรัสและวิตามินดี
        
        เกณฑ์การวินิจฉัยแบ่งระยะ
        
        stage 1 : EGFR 90 or above mL/min
        stage 2 : EGFR 60-89 mL/min
        stage 3 : EGFR 45-59 mL/min
        stage 4 : EGFR 15-29 mL/min
        stage 5 : EGFR Less than 15 mL/min
        
        กรณีศึกษา ผู้ป่วยมีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        ในวันที่ 3 เมษายน 2567
        EGFR 2 mL/min
        
        การตรวจวินิจฉัย
        
        1.ค่าการกรองของไต EGFR ผิดปกติเกิน 3 เดือน
        2.เจาะเลือด หาค่า BUN Cr ถ้าค่า Cr มากกว่า 1.2 ขึ้นไปถือว่าเสี่ยงเป็นโรคไตเสื่อม
        3.ตรวจระดับโปรตีนรั่วในปัสสาวะ (Micro และ Macro albumin)ซึ่งคนปกติไม่ควรมี
        4.การเอกซเรย์และอัลตร้าซาวด์ ดูพยาธิสภาพของไต ดูการไหลเวียนของไต(renogram) การตรวจชิ้นเนื้อของไต
        
        5.โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End stage renal disease)
        
        เหลือ EGFR <15
        หน่วยไตลดลงเหลือเพียงร้อยละ 5-9 หรือเหลือหน่วยไตประมาณ 1,000,000 หน่วย ระดับคริตินินมากกว่า 10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร จึงมีการคั่งของของเสียในร่างกาย ปัสสาวะน้อยกว่าวันละ 100 ถึงมิลลิกรัม ถึงไม่มีปัสสาวะเลย (anuria) นอกจากอาการผิดปกติของปัสสาวะแล้ว ยังมีอาการแสดงในระบบอื่นๆ เรียกว่า กลุ่มอาการยูรีเมีย (uremic syndrome) ซึ่งมักพบเมื่อระดับยูเรียในเลือดมีค่าระหว่าง 200-300 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และคริเอตินินในเลือดมากกว่า 10 มิลลิกรัม/เดชิลิตร ร่วมด้วย
        
        กรณีศึกษา ผู้ป่วยมีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        ในวันที่ 3 เมษายน 2567
        Creatinine 18.5 mg/dl
        Bun 74 mg/dl
        EGFR 2 ml/min/1.73m2
        
        ข้อวินิจฉัย
        
        1.เกิดภาวะของเสียคั่งเนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่
        
        1 more item...
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ทฤษฎี
        
        ความดันโลหิตสูง หัวใจวายล้มเหลว เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ(Pericarditis) เส้นเลือดแข็ง(Atherosclerosis)
        ไขมันในเลือดสูง(Hyperlipidemia)
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูง
        -วันที่ 3 เมษายน 2567 มี BP อยู่ที่ 161/85 mmHg
        -วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 16 เมษายน 2567
        มี BP อยู่ที่ 178/80 mmHg
        -วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 17 เมษายน 2567
        มี BP อยู่ที่ 197/85 mmHg
        -วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 18 เมษายน 2567
        มี BP อยู่ที่ 186/85 mmHg
        -วันที่รับไว้ในการดูแล วันที่ 19 เมษายน 2567
        มี BP อยู่ที่ 194/114 mmHg
        ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว ไขมันในเลือดสูง(Hyperlipidemia)
        
        1 more item...
        
        ระบบทางเดินหายใจ
        
        ทฤษฎี
        
        Kussmaul breathing เพื่อลดปริมาณกรดในเลือด หายใจลำบาก มีอาการแทรกซ้อน เช่น ปอดอักเสบฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation/Wheezing น้ำคั่งในเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากหัวใจล้มเหลวหรือได้รับน้ำเกิน
        
        กรณีศึกษา
        
        ผลการตรวจร่างกายแรกรับ วันที่ 3 เมษายน 2567
        
        ฟังปอดพบเสียง Crepitation
        
        หายใจ Kussmaul breathing
        
        1 more item...
        
        ระบบทางเดินอาหาร
        
        ทฤษฎี
        
        เยื่อบุช่องปากแห้ง เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน น้ำหนักลด หายใจมีกลิ่นแอมโมเนีย ลิ้นมีรสเฝื่อน
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีอาการเบื่ออาหารรับประทานอาหารได้ประมาณ 6-7 คำ
        
        ระบบต่อมไร้ท่อ
        
        ทฤษฎี
        
        ตอบสนองต่ออินซูลินลดลง หลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์มากขึ้น ทำให้ระดับ แคลเซียมในเลือดต่ำ
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีอาการ อ่อนเพลีย ตาพร่ามัว ผิวแห้ง ปากแห้ง
        
        1 more item...
        
        ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
        
        ทฤษฎี
        
        มักมีความผิดปกติทางอารมณ์และระดับความรู้สึกตัว ซึม มึนงง สับสน มีอาการมือสั่น กระตุกหรือชักได้โดยอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น ภาวะความเป็นกรด โซเดียมต่ำ
        
        กรณีศึกษา
        
        แรกรับ วันที่ 3 เมษายน ผู้ป่วยมีอาการซึม สับสน
        
        ระบบผิวหนัง
        
        ทฤษฎี
        
        มีการเปลี่ยนแปลง 3 ลักษณะ ได้แก่ได้แก่ บาดแผลหายช้า มีจ้ำเลือด เนื่องจาก
        เกล็ดเลือดต่ำ เลือดจึงออกง่ายแต่หยุดยาก ผิวแห้ง แตก และคัน เนื่องจากต่อมไขมันใต้ผิวหนัง
        ทำงานลดลง และภาวะฟอสเฟตที่สูงกว่าปกติ ผิวคล้ำและออกสีเทาดำ เนื่องจากสีของโยโรโครม
        (urochrome) ซึ่งสะสมอยู่ในไขมันใต้ผิวหนัง
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีผิวสีคล้ำ แห้งแตกและเป็นขุยๆ และคันบริเวณผิว
        
        ระบบสืบพันธ์
        
        ทฤษฎี
        
        ผู้ป่วยชายอาจเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ (impotence) เนื่องจาก การเจ็บป่วยเรื้อรัง ซีด หรือความผิดปกติของประสาทอัตโนมัติ รวมทั้งความผิดปกติของปลายประสาท ควบคุมอวัยวะเพศชาย ขณะที่ผู้ป่วยหญิงอาจไม่มีการตกไข่ (anovulation) และเป็นหมัน (infetility) เนื่องจากขาดเอสโตรเจน
        
        กรณีศึกษา
        
        ในกรณีศึกษาผู้ป่วยไม่มีอาการที่เปลี่ยนแปลงทางระบบสืบพันธ์
        
        ระบบเลือด
        
        ทฤษฎี
        
        ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะซีด เกิดภาวะโลหิตจาง จากการสร้าง erythropoietin ลดลง หรืออาจพบภาวะเลือดออกง่าย
        เนื่องจากภาวะเกล็ดเลือดลดลง (thrombocytopenia)
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีอาการเยื่อบุตาซีด ปลายมือปลายเท้าซีด
        
        1 more item...
        
        การเปลี่ยนแปลงของปริมาณน้ำในร่างกาย
        
        ทฤษฎี
        
        ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายจะพบว่ามีอาการของภาวะขาด น้ำหรือภาวะน้ำเกิน
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินกดบุ๋ม pitting edema 3+
        
        1 more item...
        
        การเปลี่ยนแปลงของอิเล็กโทรไลท์ในร่างกาย
        
        ทฤษฎี
        
        ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายจะพบว่ามีอาการไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลท์ในร่างกาย เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนแรง หัวใจเต้นผิดปกติ
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีอาการเพลีย และมีหัวใจเต้นผิดปกติ
        
        1 more item...
        
        การรักษา สำหรับผู้ป่วย ไตวายเรื้อรัง ระยะที่ 5 นอกจากต้องเคร่งครัดในเรื่องอาหารและยาแล้ว ยังมีความจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต ซึ่งมีด้วยกัน 3 วิธีหลัก คือ
        
        2.การล้างไตทางหน้าท้อง (PD) คือ ใช้หลักการแลกเปลี่ยนต่างๆระหว่างเลือด เยื่อบุช่องท้อง และน้ำยาล้างไตที่ใส่เข้าไปในช่องท้อง โดยใช้สายยางที่ฝังในท้องแบบถาวร ใส่น้ำยาล้างไตเพื่อแลกเปลี่ยนของเสียและน้ำส่วนเกิน และเปลี่ยนน้ำออกทางสายยาง โดยต้องเปลี่ยนน้ำยาทุกวัน เป็นวิธีที่สามารถทำเองที่บ้านได้
        
        การล้างไตทางช่องท้องแบ่งเป็น 2 ประเภท
        
        1.การล้างไตทางช่องท้องแบบชั่วคราว (Intermittent peritoneal dialysis :IPD) ใช้ในผู้ป่วยไตวาย
        ระยะเฉียบพลัน ที่มีระบบไหลเวียนไม่คงที่และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        2.การล้างไตทางช่องท้องแบบถาวร (Continuous peritoneal dialysis: CPD) เป็นการล้างไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง แพทย์จะทำการใส่สาย (Tenckhoff catheter:TK) เช่น CAPD
        
        ชนิดของน้ำยาล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis Fluid: PDF)
        
        สารที่ทำหน้าที่ Osmotic agent ดึงน้ำเข้าหาตัว ได้แก่ Glucose
        
        สารที่ทำหน้าที่เป็น Buffer ได้แก่ แลคเตท และ ไบคาร์บอเนต
        
        สารละลายเกลือแร่ ได้แก่ โซเดียม คลอไรด์ แคลเซียม และ แมกนีเซียม
        
        ภาวะแทรกซ้อนสำคัญคือ
        
        แผลช่องทางออกติดเชื้อ (Exit site infection) สาเหตุจากการดูแลที่ไม่ถูกต้อง
        
        ติดเชื้อเยื่อบุช่องท้อง (Peritonitis) สาเหตุ ใส่น้ำยามากไปทำให้มีแรงดันในช่องท้องสูงมาก ปล่อยน้ำยาเข้าช่องท้องเร็วเกินไปความเข้มข้นของน้ำยา
        สูงเกินไป ตำแหน่งของสาย Tanchkoffไม่เหมาะสม และมีการปนเปื้อนเชื้อทางสายสวน
        
        ปวดท้อง ไม่สบายท้องขณะใส่น้ำยา
        
        น้ำยารั่วรอบๆ แผล exit site มักเกิดหลังวางสายใหม่ ๆ ในช่วงแรก ๆ
        
        ปวดหลัง เกิดจากกล้ามเนื้อผนังช่องท้องไม่แข็งแรง กระดูกหลังรับน้ำหนักเพิ่ม ปล่อยน้ำยาเข้า-ออกไม่สะดวก เกิดจากการอุดต้นของไฟบริน หรือเลือด การหักพับงอของสาย หรือท้องผูก
        
        ภาวะน้ำเกิน
        
        ภาวะขาดน้ำ
        8.สาย Tench off หรือ สาย Transfer เลื่อน หลุดหรือรั่ว ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
        
        น้ำยาที่ปล่อยออกขาดทุนมากใน 1 วัน
        
        1.การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) เป็นกระบวนการที่เลือดถูกกรองแยกเอาสารที่เป็นของเสียจากกระบวนการเมตาบอลิซึมของร่างกายออกละลายไปกับน้ำยาฟอกไต วิธีการนี้มีประสิทธิภาพดี ใช้เวลาสั้นครั้งละ 3-4 ชั่วโมง และต้องทำ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์และขจัดความเป็นกรดในเลือดได้รวดเร็ว
        
        1.2การฟอกเลือดเป็นช่วงแบบยืดระยะเวลา (Sustained low efficiency hemodialysis, SLED) ใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตค่อนข้างต่ำ หรือมีแนวโน้มจะเกิดความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตระหว่างการฟอกเลือดชนิด intermittent hemodialysis หรือมีปริมาณสารน้ำเกินมากแต่ไม่สามารถกำจัดได้ด้วยการฟอกเลือดระยะสั้นได้ เป็นการฟอกเลือดอย่างน้อยครั้งละ 8 ชั่วโมง ใช้ขนาดตัวกรองเล็ก ไม่ต้องอาศัยอัตราการไหลของเลือดสูงจึงทำให้มีความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตดีกว่าวิธีปกติ
        
        1.3การฟอกเลือดชนิดต่อเนื่อง (Continuous renal replacement therapy, CRRT) เป็นการฟอกเลือดตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งจะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำมาก ต้องการยากระตุ้นความดันโลหิตในขนาดสูง หรือผู้ป่วยไตวายที่มีความจำเป็นต้องได้รับสารน้ำส่วนประกอบของเลือดหรืออาหารทางหลอดเลือดดำในปริมาณมากและต่อเนื่องจนไม่สามารถขจัดออกด้วยยาและวิธีการฟอกเลือดปกติหรือผู้ที่มีสารพิษ กรดในเลือด หรือความผิดปกติทางเมตาบอลิกอื่นๆ ที่ยังคงอยู่และเกิดต่อเนื่อง หรือผู้ที่มีโอกาสจะได้รับผลเสียจากการขจัดของเสียออกอย่างรวดเร็วด้วยวิธีการฟอกเลือดปกติ เช่น ภาวะตับวายเฉียบพลัน เนื้อเยื่อสมองได้รับบาดเจ็บหรือขาดเลือดจนเสี่ยงต่อภาวะสมองบวม
        
        ข้อบ่งใช้
        1.ภาวะไตอักเสบเฉียบพลัน
        2.มีภาวะน้ำเกินและไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ
        3.ภาวะเลือดเป็นกรดไม่ตอบสนองต่อยา
        4.โปแทสเซียมในเลือดสูงไม่ตอบสนองต่อยา
        5.ภาวะยูรีเมีย
        6.ภาวะอะโซทีเมีย (Azotemia)
        7.ภาวะเลือดคั่งสารไนโตรเจน
        8.ปัสสาวะออกน้อย
        9.การได้รับยาเกินขนาด
        
        แบ่งเป็น 3 ประเภท
        
        3 more items...
        
        1.1การฟอกเลือดเป็นช่วง (Intermittent hemodialysis)
        
        การฟอกเลือดเครื่องไตเทียมแบบธรรมดา (Conventional intermittent hemodialysis ใช้เป็นวิธีการมาตรฐานที่ใช้ในผู้ป่วยตวายทั่วไป ทั้งไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและไตวายเฉียบพลันที่มีความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิต เป็นวิธีขจัดของเสียโดยอาศัยหลักของวิธีการกรอง (diffusion) และการพา (convection) ในแลกเปลี่ยนของ
        เสียระหว่างเลือดและน้ำยาฟอกเลือด
        
        1 more item...
        
        การฟอกเลือดเครื่องไตเทียมแบบประสิทธิภาพสูง (Hemodiafiltration ,HDF) เป็นการฟอกเลือดโดยอาศัยหลักการพา (convection) เป็นหลัก และมีการทดแทนสารน้ำที่มีความบริสุทธิ์สูงเข้าสู่ร่างกายระหว่างฟอกเลือดร่วมด้วย มักต้องใช้วิธี Online HDF (ol-HDF) เพื่อให้ได้ปริมาณการทดแทนสารน้ำบริสุทธิ์เพียงพอกับปริมาณสารน้ำปริมาณมากที่จะถูกดึงออกจากร่างกายระหว่างการฟอกเลือด ข้อดีของการฟอกเลือดวิธีนี้ได้แก่ ความเสถียรของความดันโลหิตและหัวใจ การขจัดของเสียที่มีโมเลกุลขนาดกลางและใหญ่
        
        ประเภทของเส้นฟอกเลือด
        
        ประเภทของเส้นฟอกเลือดชั่วคราว (temporary vascular access) ประกอบด้วย
        1.สายสวนชั่วคราวเพื่อฟอกเลือด Non-cuffed venous catheter ใช้ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน หรือผู้ป่วยที่มีเส้นฟอกเลือดถาวรอยู่แล้วแต่มีปัญหาไม่สามารถทำงานได้ชั่วคราวหรือขณะรอเส้นฟอกเลือดถาวร ไม่ควรคาสายไว้นานเกิน 2-4 สัปดาห์เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง
        2.สายสวนระยะยาวเพื่อฟอกเลือด turneled cuffed venous catheter เป็นเส้นฟอกเลือดชั่วคราวที่สามารถใช้ในนานกว่าแบบแรกแต่ไม่ควรใช้เป็นเส้นฟอกเลือดแบบถาวร เพราะเมื่อใช้ไปนานๆจะทำให้เปิดอัตราการไหลของเลือดได้ลดลง และมีโอกาสตีบตันของหลอดเลือด Central vein
        
        ประเภทของเส้นฟอกเลือดถาวร(long term or Permanent vascular access)ประกอบด้วย
        1.เส้นฟอกเลือดที่แขนชนิดเส้นเลือดจริง (Arteriovenous fistula หรือ AVF) เป็นการต่อเส้น
        เลือดดำกับเส้นเลือดแดง ทำโดยนำหลอดเลือดRedial
        artery ต่อกับ Cephalic vein ตรงกับข้อมือหรือ Brachial
        artery ต่อกับ Cephalic vein บริเวณข้อศอก หลังทำต้องรอจนเส้นเลือดพร้อมใช้ในการฟอกเลือดเรียกว่า"Maturation"วิธีการนี้มีอายุใช้งานนาน 4-5 ปี มีอัตราการเกิดThrombosis น้อยที่สุด อัตราการติดเชื้อน้อยกว่าประเภทที่สอง ใช้ได้หลังผ่าตัด 4-6 สัปดาห์
        2.เส้นฟอกเลือดที่แขนชนิดเส้นเลือดเทียม (Arteriovenous Graft หรือ AVG) การใส่หลอดเลือดเทียมเชื่อมระหว่างหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำด้วยการผ่าตัดใส่ท่อพลาสติกเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่หลอดเลือดไม่แข็งแรงไม่
        สามารถทำ AVF ได้ เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน สามารถใช้งานได้ 1- 2 ขึ้นอยู่กับ ลักษณะการใช้งานและการดูแล
        ในคนไข้ทำเส้นฟอกไตที่แขนไม่ได้ แพทย์จะทำเส้นฟอกไตบริเวณใกล้ไหปลาร้า เรียกว่าเส้นฟอกไตกึ่งถาวร (Permcath Catheter Insertion) ซึ่งจะมีอุปกรณ์ลักษณะเป็นท่อสอดเข้าเส้นเลือดดำที่คอ และเชื่อมเข้ากับเครื่องไตเทียมได้เลย เพื่อให้สามารถนำเลือดปริมาณมากเข้าเครื่องฟอกเลือดหรือเครื่องไตเทียมได้รวดเร็วข้อดีคือ สามารถใช้ได้ทันทีหลังใส่สายเสร็จ แต่มีข้อเสีย คือ ถ้าใช้ไปนานๆ จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเส้นเลือดดำใหญ่อุดตัน และมีโอกาสติดเชื้อง่ายกว่าชนิดอื่น
        
        1 more item...
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        1.กลุ่มอาการไม่สมดุลในสมอง ภาวะ dialysis disequilibrium syndrome (DDS) โดยจะมีอาการ ปวดศรีษะมาก คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตผิดปกติ ชัก ไม่รู้สึกตัว
        2.อาการความดันโลหิตต่ำ ตะคริว หัวใจเต้นผิดจังหวะ
        3.อาการแน่นหน้าอกขณะฟอกเลือด
        
        3.การปลูกถ่ายไต (KIdney transplant) ถือเป็นการรักษาที่ดีที่สุด โดยผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดเพื่อปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคที่เสียชีวิตแล้ว หรือได้รับไตจากญาติ สามี ภรรยาที่ยังมีชีวิตอยู่และสุขภาพแข็งแรงดี ผู้ป่วยและผู้บริจาคจำเป็นต้องได้รับการตรวจสุขภาพอย่างละเอียดก่อนการผ่าตัด โดยหลังผ่าตัดผู้ที่ได้รับไตใหม่จำเป็นต้องกินยากดภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันการต้านเนื้อเยื่อไตใหม่อย่างต่อเนื่องตลอดไป
        
        ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดเปลี่ยนไต
        1.การติดเชื้อ (Infection)
        2.ภาวะแทรกซ้อนทางศัลยกรรม เช่น เลือดออก การอุดตันของท่อไต หลอดเลือดแดงตีบแคบ การอุดตันของ
        หลอดเลือดดำของไตที่ปลูกถ่าย การรั่วซึมของปัสสาวะ
        3.ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม เป็นภาวะแทรกช้อนทางเมตาบอลิซึมและฮอร์โมน เช่น ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดส่วนปลายและทางสมอง ความผิดปกติของเกลือแร่
        4.การปลูกถ่ายไตไม่ทำหน้าที่ (Graft dysfunction
        
        2.สมรรถภาพสำรองของไตลดลง (diminished renal reserve)
        
        eGFR 60-89 mL/min มีภาวะไตผิดปกติ เช่น มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ อัตราการกรองลดลงเล็กน้อย
      - สาเหตุการเกิดของไตวายเรื้อรัง
        
        ทฤษฎี
        
        สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะโตวายชนิดเรื้อรัง แบ่งได้เป็น 7 อย่าง คือ
        
        พยาธิสรีรภาพที่ไต เช่น โกลเมอรูลัสอักเสบเรื้อรัง (chronic glomerulonephritis)เนื้อเยื่อแทรกในช่องว่างระหว่างเซลล์ไตอักเสบ (interstial nephritis) และกรวยไตอักเสบ เป็นต้น
        
        โรคของหลอดเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตสูงเรื้อรังทำให้หลอดเลือดแดงที่หล่อเลี้ยงไตค่อยๆ แข็งตัวขึ้น (arteriolar nephrosclerosis) จึงลดปริมาณเลือดไหลเวียนมาหล่อเลี้ยงไต
        
        โรคที่มีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ
        ส่วนบน เช่นนิ่ว เนื้องอก มีผังผืด (fibrosis) เกิดขึ้นใต้เยื่อบุช่องท้อง ส่วนล่าง เช่น มีความผิดปกติ ของคอคอดของกระเพราะปัสสาวละ หรือต่อมลูกหมากโต ท่อปัสสาวะตีบ
        
        การติดเชื้อ เช่น กรวยไตอักเสบ หรือวัณโรค เป็นต้น
        
        ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น ถุงโป่งพองในเนื้อไต (polycystic kidney)
        
        โรคของระบบต่างๆ ที่มีผลต่อไต เช่น เบาหวาน SLE ความดันเลือดสูง ฯลฯ
        
        พยาธิสรีรภาพจากภาวะขาดโปแตสเซียมเรื้อรัง (chronic potassium depletion)หรือภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเรื้อรัง (chronic hypercalcemia) เป็นต้น
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงมา 17 ปี