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Capítulo 4 Terapias y técnicas de exposición - Coggle Diagram
Capítulo 4 Terapias y técnicas de exposición
¿Qué es?
El uso de la exposición no supone más que poner al individuo en contacto con el estímulo temido, con el objetivo de producir la habituación al estímulo, la extinción de la respuesta de miedo y así proveer oportunidades de establecer nuevas asociaciones, es decir, de facilitar un nuevo aprendizaje en relación con el estímulo temido.
La evidencia empírica ha mostrado que la exposición sistemática y continuada al estímulo temido, permite la reducción más o menos gradual de la respuesta de miedo o ansiedad.
Tipos
Las intervenciones mediante técnicas de exposición van a estar indicadas en dos tipos de casos:
1) En personas que padecen ansiedad, independientemente de que cumplan los criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad, y
2) en personas que mantienen una conducta de evitación o escape (generalmente por miedo a las consecuencias), teniendo esta evitación o escape un impacto negativo en su vida
Origen
Los modelos conductuales más clásicos establecen que la exposición lleva a una reducción de la ansiedad a largo plazo promoviendo procesos de extinción y habituación, que conllevan, en general, un aumento del acceso a situaciones potencialmente reforzantes y el descenso de las conductas de evitación
Primeras teorías conductuales.
Uno de los intentos más significativos de explicar los mecanismos subyacentes a la reducción del miedo durante la exposición procede la teoría bifactorial de Mowrer (1947, 1960). Esta teoría establece que los miedos son adquiridos por condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante.
Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, 1958; Lazarus, 1963) propusieron la inhibición recíproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilización al miedo. Supone que la exposición repetida al estímulo evocador de la ansiedad, mantiene una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad.
Habituación.
Para que el fenómeno de la habituación pueda considerarse con eficacia de la exposición deben cumplirse en el proceso las siguientes características:
La presencia de habituación implicaría que una exposición prolongada llevaría a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo.
El fenómeno de habituación implica que el contacto con el estímulo temido después de un periodo de tiempo libre de él, llevaría a la reinstalación de la respuesta de miedo.
La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estímulo temido es transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente volviendo a la presentación repetida del estímulo temido.
Extinción
Desde la perspectiva de la teoría del aprendizaje, la extinción pavloviana ocurre cuando se presenta repetidamente el estímulo condicionado (EC) en ausencia del estímulo incondicionado (EI).
La evidencia actual procedente de la teoría del aprendizaje (Rescorla, 2001) establece, de forma contraria a lo que se creía, que el proceso de extinción conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las asociaciones previamente aprendidas
Los datos actuales parecen apuntar a que los mecanismos de cambio inducidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la extinción del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (el objeto temido no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido ya no es capaz de activar el circuito del miedo en el cerebro.
Procesamiento emocional.
Esta teoría está basada en los postulados de Rachman (1980) y en la teoría bioinformacional de Lang (1979) en la que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que contiene información de tres tipos: 1) información sobre el estímulo temido, la situación o el objeto, 2) información sobre las respuestas que evoca el miedo.3) Información específica y esencial sobre el estímulo y respuestas que el miedo evoca.
La exposición facilita así el cambio en las representaciones emocionales.
Se requiere, por tanto, el diseño de ejercicios de exposición en los que los pacientes se confronten plenamente con los estímulos temidos y sus antecedentes, en ausencia de evitación y conductas de seguridad.
Tipos de exposición
En vivo
Simbólica
En grupo
Se refiere a la planificación y evaluación de las sesiones de exposición en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia exposición de forma individual. Este formato permite optimizar el tiempo de la intervención al poder manejar conjuntamente a aquellos pacientes con problemas similares y que se pueden beneficiar de la experiencia y retroalimentación de otros participantes.
Es útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados, en este caso el efecto motivador del grupo puede ser determinante a la hora de ejecutar las tareas individuales de exposición.
Factores moduladores de los resultados de exposición
Exposición indirecta (utilización del modelado): El modelado de una conducta no temerosa ante el estímulo temido por parte del terapeuta se considera una parte importante de la exposición guiada por el terapeuta en fobias específicas. Sin embargo, el aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos aunque puede ser un elemento que potencie determinadas formas de exposición en vivo como la inundación.
Gradiente de exposición: Aunque la presentación de los estímulos temidos se haga de forma gradual o se comience por la situación más ansiógena (inundación), no parece afectar a la eficacia de la técnica, se aconseja siempre que sea posible, decantarse por una exposición gradual que conlleva un menor malestar para el paciente. De esta forma, se consigue incrementar la motivación, disminuyendo la probabilidad de abandono de la situación de exposición y de la terapia.
Esparcimiento entre sesiones y duración: Las sesiones de exposición larga son más eficaces que las cortas y que el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. De hecho, la eficacia del tratamiento de exposición en una sola sesión está basada en alargar la sesión el tiempo suficiente como para producir una extinción casi total de la respuesta de ansiedad.
Conductas de seguridad
Aunque se ha contado con una amplia evidencia acerca de que las conductas de seguridad interferían con el progreso terapéutico durante la aplicación de la exposición, desarrollándose a partir de estos datos la idea de que era importante prevenir la conducta de escape durante la exposición, la evidencia actual no apoya un rechazo tan radical de las conductas de seguridad como se ha hecho hasta hace poco.
En estos momentos existe evidencia y numerosos datos clínicos que indican que las conductas de seguridad utilizadas por los pacientes para afrontar su fobia pueden facilitar la exposición sobre todo en las primeras fases del tratamiento. Teniendo en cuenta estos datos sería necesario establecer en cada caso concreto la función que están cumpliendo durante la exposición y comprobar si están teniendo un efecto facilitador o interferente con los objetivos planteados
Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición
Fobia social
Los tratamientos de exposición diseñados para reducir la ansiedad social establecen la confrontación de los pacientes con las situaciones temidas, bien mediante
imaginación (estrategia que ha generado poco interés en este ámbito), bien mediante la confrontación con situaciones en vivo.
Trastorno por angustia y agorafobia
La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos:
1- Desmentir expectativas catastróficas y cogniciones erróneas
2- Extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos y sensaciones somático
Trastorno de estrés postraumático
El tratamiento a través de la exposición prolongada (EP) se deriva de la tradición terapéutica de aplicación de la exposición para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, durante la cual los pacientes son confrontados con situaciones ansiógenas, pero seguras, con el objetivo de superar el excesivo miedo y ansiedad.
El tratamiento a través de la exposición prolongada (EP) se deriva de la tradición terapéutica de aplicación de la exposición para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, durante la cual los pacientes son confrontados con situaciones ansiógenas, pero seguras, con el objetivo de superar el excesivo miedo y ansiedad
Este tratamiento se basa en la teoría del procesamiento emocional del material traumático (Foa y Kozak, 1986), y enfatiza el papel central que tiene procesar adaptativamente la experiencia traumática para la eliminación o disminución de los síntomas. Se trata de un programa de tratamiento individual estructurado que se lleva a cabo en 10 sesiones, con una frecuencia semanal.
Elementos
Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma
Entrenamiento en respiración, dirigido a conseguir una forma de respirar que induzca calma
Exposición en vivo repetida a situaciones y objetos que el paciente evita debido
Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos, reviviendo y revisando el recuerdo de la experiencia traumática en la imaginación
Trastorno obsesivo compulsivo
El TOC se caracteriza básicamente por la presencia de pensamientos y/ imágenes
de carácter obsesivo que provocan una gran cantidad de ansiedad debido a las consecuencias que el paciente teme que sucedan a causa de su aparición, y que el paciente trata de eliminar mediante la utilización de rituales conductuales y/o cognitivos (compulsiones) que pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.
Exposición preventiva consiste en
La exposición sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo y a las propias obsesiones
Previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escape o evitación de la situación o del contenido obsesivo.
La exposición con prevención de respuesta puede ser aplicada no sólo en vivo,
Comienza entrenándose en la consulta con el terapeuta, para después asignar tareas concretas de exposición entre sesiones.
Realmente cualquier procedimiento de exposición conlleva la prevención de respuesta,pues se trata de promover el contacto con el estímulo temido previniendo el escape de la situación de exposición.