Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การเปรียบเทียบทฤษฎีกับกรณีศึกษา, มดลูกหดรัดตัว, ปากมดลูกเปิดขยาย,…

- - - - อายุครรภ์ครบกำหนด คือ อายุครรภ์ตั้งแต่ 37 สัปดาห์ขึ้นไปจนถึง 42 สัปดาห์ ถ้าการคลอดเกิดก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ ถือว่าเป็นการคลอดก่อนกำหนด (premature labor) แต่ถ้าการคลอดเกิดขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ ถือว่าเป็นการคลอดเกินกำหนด (postterm labor)
      - ทารกมียอดศีรษะเป็นส่วนนำ (vertex presentation) และขณะศีรษะคลอดออกมาท้ายทอยต้องอยู่ทางด้านหน้าของช่องเชิงกรานหรืออยู่ใต้กระดูกหัวเหน่า (occiput anterior)
      - ขบวนการคลอดทั้งหมดเป็นไปตามธรรมชาติ (spontaneous labor) ไม่ต้องใช้เครื่องมือหรือวิธีการพิเศษไดๆ ช่วยในการทำคลอด เช่น การใช้คืม (forceps extraction)
      - ระยะเวลาดั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งรถคลอดรวมกันไม่เกิน 24 ชั่วโมง
      - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ เกิดขึ้นในระยะคลอด เช่น การตกเลือดในระยะคลอด รกค้างและมดลูกปลิ้น เป็นต้น
    - - อายุครรภ์ 40 สัปดาห์
        
        ทารกมีศีรษะเป็นส่วนนำ
        
        ทารกคลอดทางช่องคลอดโดยไม่มีการใช้เครื่องมือในการช่วย
        
        ระยะเวลาตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนถึงคลอด 4 ชั่วโมง ไม่เกิน 24 ชั่วโมง
        
        ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทั้งในระหว่างการคลอดและหลังคลอด ไม่มีภาวะตกเลือด Total blood loss 250 ml.
- - - - 1.1 ระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase)
        นับตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนถึงเปิด 3 เซนติเมตร (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, & Spong, 2010) มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอ ทุก 5 นาที ระยะนานสูงสุด 30 - 40 วินาที (Murray & McKinney, 2010)
      - 1.2 ระยะปากมดลูกปิดเร็ว (Active phase)
        เป็นระยะที่ปากมดลูกเปิดเร็วขึ้น อยู่ในช่วง 4-7 เซนติเมตรมดลูกจะหดรัดตัว ทุก 2-5 นาที นาน 40-60 วินาที ครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ครรภ์หลังจะมีความก้าวหน้าของการคลอดเร็วกว่าครรภ์แรกปากมดลูกเปิดขยาย 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง
      - 1.3 ระยะเปลี่ยนผ่าน (transitional phase)
        เป็นระยะที่ปากมดลูกเปิด 8-10 เซนติเมตรหดรัดตัวทุก 1.5-2 นาที นานครั้งละ 60-90 วินาที
- - - - 1.1.1 ระยะเวลาของการหดรัดตัวของมดลูก (duration) หมายถึง ระยะตั้งแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวไปจนถึงมดลูกเริ่มคลายตัว ระยะ latent phase จะหดรัดตัวนาน 20-30 วินาที active phase จะหดรัดตัวนานขึ้นเป็น 45-60 วินาที
      - 1.1.2 ระยะห่างของการหดรัดตัวของมดลูก (interval) หมายถึง ระยะที่มดลูกเริ่มหดรัดตัวไปจนถึงมดลูกหดรัดตัวครั้งต่อไป ในระยะ latent phase มดลูกจะหดรัดตัวทุก 5-10 นาที ระยะ active phase มดลูกจะหดรัดตัวทุก 2-3 นาที และหดรัดตัวถี่ในลักษณะนี้ต่อเนื่อง
      - 1.1.3 ความแรงของการหดรัดตัวของมดลูก (intensity)
        ในระยะ latent phaseความแรงในการหดรัดตัวของมดลูกจะน้อย ระยะเริ่มต้นของ active phase มดลูกจะหดรัดตัวแรงปานกลาง มื่อเข้าสู่ปลายระยะที่หนึ่งจนถึงระยะที่สองของการคลอด มดลูกจะหดรัดตัวแรงมาก
      - 1.1.4 ระยะพัก (resting period) หมายถึงช่วงเวลาที่มดลูกคลายตัวจนถึงมดลูกหดรัดตัวครั้งต่อไป ในระยะ latent phase ระยะพักจะนานมากกว่า 2 นาที เมื่อเข้าสู่ระยะ active phase ระยะพักจะอยู่ระหว่าง 1 ถึง 2 นาที
      - 1.1.5 ความถี่ (frequency) หมายถึง จำนวนครั้งของการหดรัดตัวของมดลูกในช่วงเวลาหนึ่ง เช่น มดลูกหดรัดตัว 1 ครั้งใน 10 นาที
  - - - 2.1.1 ช่องเข้าเชิงกราน (pelvic inlet)
        จะมีลักษณะรูปรีตามขวาง ส้นผ่าศูนย์กลางที่กว้างที่สุดอยู่ในแนวขวาง (transverse diameter) ซึ่งจะยาวประมาณ 12.5-13.5 เซนติเมตร ส่วนเส้นผ่าศูนย์กลางตามแนวหน้าหลัง (antero-posterior diameter) ยาวประมาณ 10เซนติเมตร หากช่องทางเข้าเชิงกรานมีรูปร่าง หรือมีเส้นผ่าศูนย์กลางผิดปกติ จะทำให้ทารกไม่สามารถ ผ่านเข้าสู่ช่องทางเข้าเชิงกรานได้ (unengagement) จะส่งผลให้เกิดการคลอดติดขัด
      - 2.1.2 ช่องเชิงกรานส่วนกลาง (pelvic cavity หรือ mid pelvis) มีลักษณะเป็นท่อโค้งเกือบจะเป็นทรงกลม มีเส้นผ่าศูนย์กลางที่สำคัญคือ เส้นผ่าศูนย์กลางในแนวขวาง (transverse diameter หรือ interspinouse diameter) โดยปกติจะยาวประมาณ 10 เซนติเมตรหรือมากกว่าเล็กน้อยแต่หากคลำพบ ischial spines ทั้ง 2 ข้างชัดเจนและยื่นแหลมออกมามาก แสดงว่า diameter อาจ น้อยกว่า 10 เซนติเมตร มีผลให้ศีรษะทารกเคลื่อนผ่านช้าหรือไม่ได้เลย นอกจากนี้อาจขัดขางการหมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกรานด้วย
      - 2.1.3 ช่องออกเชิงกราน (pelvic outlet) มีรูปร่างรีตามยาวหน้า-หลัง ขอบเขตด้านหน้าเป็นขอบล่างของกระดูกหัวหน่าว (subpubic arch) ด้านหลังจรดปลายกระดูกก้นกบ ด้านข้างเป็น ischial tuberosity มีเส้นผ่าศูนย์กลางตามแนวหน้าหลังยาวที่สุด คือ ประมาณ 11.5 เซนติเมตร ซึ่ง pelvic outlet สามารถยึดขยายหรือเปลี่ยนรูปร่างได้บ้างเล็กน้อย โดยในระยะคลอดกระดูก coccyx จะเอนไปด้านหลังเล็กน้อย ทำให้ diameter กว้างขึ้นอีกประมาณ 1-2 เซนติเมตร แต่หากตรวจพบว่า subpubic arch น้อยกว่า 85 องศาอาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้
- - - - 1.1 การหดรัดตัวของมดลูก
        
        1.1.1 ระยะเวลาที่มดลูกหดรัดตัว (duration)
        ระยะปากมดลูกเปิดช้า duration อาจนาน 20-30 วินาที และปลายระยะปากมดลูกเปิดช้ามดลูกจะหดรัดตัวนาน 30-45 วินาทีส่วนในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว duration ควรนาน 45-60 วินาทีและจะนานขึ้นจนถึงระยะที่สอง โดยจะนานถึง 60-70 วินาที แต่ต้องไม่นานเกิน 90 วินาที
        
        1.1.2 ระยะห่างของการหดรัดตัว (interval)
        นับตั้งแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวครั้งแรกจนถึงเริ่มมีการหดรัดตัวครั้งที่ 2 ในระยะ latent phase interval อาจนาน 3-5 นาที ส่วนในระยะ active phase interval ควรนาน 2-3 นาที
        
        1.1.3 ความแรงของการหดรัดตัว (intensity) ประเมินได้จากความแข็งของมดลูกในช่วงหดรัดตัว มี 3 ระดับ คือ 1) mild (ระดับน้อย) เมื่อจับจะรู้สึกคล้ายจับแก้ม 2) moderate (ระดับกลาง) คล้ายการกดที่คาง 3) strong (ระดับมาก) คล้ายการกดที่หน้าผาก
        
        1.1.4 ระยะพัก (resting period) คือช่วงเวลาของ interval ลบด้วย duration ในช่วงระยะเฉื่อยจะใช้เวลานาน พอเข้าระยะเร่ง ระยะพักจะสั้นลง มดลูกที่อยู่ในระยะพักจะพบว่ามดลูกยังคงมีแรงดันอยู่เล็กน้อย เนื่องจากแรงดึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูกตามปกติ
        
        1.1.5 ความถี่ของการหดรัดตัว (frequency) คือ จำนวนครั้งของการหดรัดตัวของมดลูกใน 10 นาที เช่น ถ้าพบว่ามีการหดรัดตัว 3 ครั้งเรียกว่ามี frequency -3 ครั้งใน 10 นาที
        
        กรณีศึกษา
    - - 2.1 การบางตัวของปากมดลูก (effacement)
      - 2.2 การถ่างขยายของปากมดลูก (dilatation) การถ่างขยายของปากมดลูก หมายถึงการเปิดกว้างขึ้นของปากมดลูกด้านนอก (external os) จนกระทั่งกว้างพอที่ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำสามารถผ่านได้
      - 2.3 การปรากฏของมูกหรือมูกเลือด (mucous or mucous bloody show
    - - 3.2 การหดรัดตัวของ utero-sacral ligament (sacro-cervical ligament) และ cardinal ligament (transverse cervical ligament) จะช่วยยึดบริเวณคอมดลูกทางด้านหลังและด้านไม่ให้ถูกดึงยึดตามใยกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง
      - Round ligament หดรัดตัว
        
        ยอดมดลูกถูกดึงให้กระดกมาด้านหน้า
        
        ความยาวของโพรงมดลูกอยู่ในแนวเดียวกับช่องเชิงกราน
        
        ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำ
        
        มดลูกหดรัดตัว
        
        ทารกเคลื่อนเข้าสู่ช่องเชิงกราน
    - - hydrostatic pressure กดลงบนทุกจุดในโพรงมดลูกรวมทั้งบนตัวทารกด้วย ซึ่งน้ำคร่ำจะช่วยไม่ให้แรงดันนี้กดลงบนตัวทารกโดยตรงน้ำคร่ำจะพาให้ทารกเคลื่อนต่ำลงมาตามกระแสของน้ำที่ไหลจากมดลูกส่วนบนลงสู่มดลูกส่วนล่าง ประกอบกับทารกยังถูกแรงดันจากยอดมดลูก โดยผ่านแรงจากก้นของทารถลงมาตามแนวกระดูกสันหลัง เรียกแรงนี้ว่า fetal axis pressure ทำให้ส่วนน้ำของทารกเคลื่อนลงมากดกับส่วนล่างของมดลูกและปากมดลูก
    - - 5.1 การเปลี่ยนแปลงของศีรษะทารก
        
        5.1.1 การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของศีรษะทารก
        
        5.1.2 การเปลี่ยนแปลงของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะ (caput succedaneum)
        
        5.1.3 การก้มของศีรษะทารก
      - 5.2 การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับรูปร่างและลำตัว
        
        มดลูกหดรัดตัว
        
        มีแรงดันไปกระทำต่อน้ำคร่ำ
        ทุกจุดในโพรงมดลูก
        
        ทารกได้รับแรงดันผ่านน้ำคร่ำ
        ทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
        
        ทารกถูกผลักให้เหยียดตรงขึ้น
    - - 6.1 การเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต
      - 6.2 ระบบหายใจ
      - 6.3 ระบบทางเดินอาหาร
      - 6.4 ระบบโลหิต
      - 6.5 ระบบทางเดินปัสสาวะ
      - 6.6 ระบบการเผาผลาญและระบบต่อมไร้ท่อ
  - - - 4.1 Stage of descent เป็นระยะที่ทารกเคลื่อนต่ำลงมา นับเวลาตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนถึงศีรษะทารกเคลื่อนลงมาปรากฏที่ฝีเย็บซึ่งในครรภ์แรกจะใช้เวลาประมาณ 30 นาทีส่วนครรภ์หลังจะขึ้นอยู่กับแรงจากการหดรัดตัวของมดลูก แรงเบ่งของผู้คลอด และแรงต้านที่ฝีเย็บแต่ส่วนใหญ่จะใช้เวลาไม่เกิน 15 นาที
      - 4.2 Stage of perineum ระยะนี้นับต่อจาก stage of descent คือตั้งแต่ศีรษะทารกปรากฏที่ฝีเย็บจนกระทั่งศีรษะคลอดออกมา ซึ่งใช้เวลาประมาณ 15 นาที และไม่ควรนานเกิน 45 นาทีหากศีรษะทารกกดที่ฝีเย็บเป็นเวลานาน จะทำให้ฝีเย็บบวม ยืดขยายได้ยากและเกิดการฉีกขาดมาก
  - - - 2.1 Uterine sign
      - 2.2 Cord sign
      - 2.3 Vulva sign
    - - 3.1 Schulze's method
      - 3.2 Matthews Duncan's method
  - - - 1.1 Cardiac output
      - 1.2 ชีพจรโดยปกติจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงของชีพจร หรืออาจมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ขณะที่มดลูกหดรัดตัว คือ ระยะ increment ชีพจรจะลดลง ระยะ acme และ decrement ชีพจรจะเพิ่มชั้นกว่าระยะพัก อัตราการเต้นของหัวใจอาจเพิ่มขึ้นจากค่าปกติประมาณ 10-15 ครั้งต่อนาที
      - 1.3 ความดันโลหิต ในระยะที่หนึ่งของการคลอด ขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก ความคัด Systolic จะเพิ่มขึ้นประมาณ 10-20 มิลลิเมตรปรอท และความดัน diastolic เพิ่มขึ้นประมาณ 5- 10 มิลลิเมตร แต่เมื่อกลับสู่ระยะพัก ความดันโลหิตจะกลับสู่ภาวะปกติเท่ากับระยะก่อนคลอดเมื่อเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอด ขณะที่ผู้คลอดเบ่งจะทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นมากได้ถึง 55 มิลลิเมตรปรอท แต่การเปลี่ยนแปลงจะเกิดขึ้นน้อยมากในระบบหลอดเลือดส่วนปลาย ทั้งนี้อาจเนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของเลือดที่ออกจากหัวใจในระยะเวลาอันสั้นในขณะมดลูกหดรัดตัว
      - 1.4 ปริมาณเลือดและองค์ประกอบของเลือด ในระยะคลอดมีการเปลี่ยนแปลงของเลือด คือ hemoglobin จะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นประมาณ 1.2 gm% เนื่องจากเลือดมีความเข้มข้น ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ erythropoiesis เนื่องจากภาวะเครียด กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวเป็นระยะ ๆและจากภาวะขาดน้ำ (dehydration) จำนวนเม็ดเลือดขาวจะเพิ่มขึ้นในระยะคลอดและระยะหลังคลอด ทันที ซึ่งอาจมากถึง 25,000-30,000 /ลูกบาศก์มิลลิเมตร เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ neutrophil และอาจเกิดจากผลกระทบของภาวะเครียด
    - - 2.1 ภาวะ maternal acidosis
      - 2.2 ภาวะ maternal alkalosis
- - - - ทารกมีการเคลื่อนต่ำลง
  - - - เกิดรอยต่อระหว่างมดลูกส่วนบน
        และมดลูกส่วนล่าง
        physiological retraction ring หรือ Braun's ring
- - - - ความหนาของปากมดลูกลดลง
- - - - เกิดการก้มศีรษะของทารก
- - - - รกลอกตัว
        
        มดลูกส่วนล่างหรือผนังช่องคลอดโป่ง
        
        มดลูกส่วนบนลอยสูงขึ้นจากเดิมและเอียงไปทางขวา
        
        รกคลอด
        
        มดลูกหดรัดตัวแข็งและเล็กกว่าเดิม
        
        ยอดมดลูกอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ
- - - - อุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้นเล็กน้อย ชีพจรเร็วขึ้น การหายใจเพิ่มขึ้น และอาจมีภาวะขาดน้ำได้
- - - - กระจายไปอยู่ในเส้นเลือดส่วนอื่นทั่วร่างกาย
        
        systolic และ diastolic
        ขณะมดลูกหดรัดตัวเพิ่มสูงขึ้น
- - - - ผนังช่องคลอดและพื้นเชิงกรานส่วนล่าง
        (posterior segment of pelvic floor) ถูกดึงรั้งลงด้านล่าง
        
        ส่วนนำเคลื่อนลงมากดทวารหนัก
        
        รูทวารหนักจะยื่นโป่งออกมาและเปิดขยายกว้าง
        
        ศีรษะเคลื่อนต่ำลงมามากขึ้น
        
        ฝีเย็บโป่งตึงและบาง
        
        ศีรษะทารกโผล่ออกมาให้เห็นทางช่องทางคลอด
- - - - มีโอกาสเกิดการสำลัก (aspiration)
        ได้ง่ายถ้ามีการใช้ยาสลบ
- - - - การหายใจเร็วตื้น
        
        hyperventlation
        
        ทำให้มี CO2 ในเลือดต่ำ
        
        เกิดภาวะ respiratoy alkalosis