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i334 : Traumatisme crânial et rachis - Coggle Diagram
i334 : Traumatisme crânial et rachis
Traumatisé crânien
Traumatisme à haute énergie cinétique
(chute de hauteur élevée, AVP)
Interrogatoire et examen clinique
Circonstances précises
Date, heure, mécanisme, perte de connaissance initiale
ATCD et TTT (TAC ++)
Examen neuro exhaustif
GCS + score liège dans TCE grave
Examen cuir chevelu
Déformation crânienne, plaire, hémorragie, fuite de LCS
Rhinorrhée, otorrhée claire (fuite de LCS)
Pupilles et réflexes PM ou du tronc si coma (répéter !)
Testing moteur et sensitif
Paires crâniennes
Manœuvre de Pierre Marie-Foix
Critères de gravité
GCS : TC est
Sévère si ≤ 8
Modéré si entre 9-12
Léger si entre 13-15
Signe de localisation ou d'engagement
Asymétrie faciale à la manoeuvre de Pierre Marie Foix
↓ motricité d'un hémicorps
Hypotonie unilatérale
Asymétrie des ROT
Rigidité de décortic° ou décérébra°
Désintégr° rostrocaudale au score de Liège
(cf i336)
Evaluer réflexe oculogyres qu'après le scanner (éliminer lésion traumatique instable du rachis cervical)
Anisocorie + modif° réflexe PM (engagement temporal !)
Classification de Masters
Groupe 1 : risque faible
GCS = 15
Asymptomatique
Céphalée régressives, vertiges
Education/information patient et entourage
RAD si à proximité et entourage fiable
Sinon hospit brève pour surveillance
Groupe 2 : risque modéré
GCS = 14 ou 15
Amnésie/ perte de connaissance initiale
Anamnèse impossible
Intox (alcool, drogue)
Céphalées croissantes, vomissements
Epilepsie
TAC ou tb de la coagulation
Polytraumatisme
Traumatisme facial/important
Plaie pénétrante/fracture
Age > 65 ans
Enfant < 2 ans
Hospit 24-48h pour surveillance
(ou RAD
après scanner N
avec consignes de surveillance si à proximité et entourage fiable)
1 more item...
Groupe 3 : risque élevé
GCS ≤ 13
Signes de focalisation
Brèche ostéoméningé, embarrure
Transfert en réa ou neurochir
1 more item...
:warning: Tout TC grave :
Est un polytraumatisé jusqu'à preuve du contraire
Est un traumatisé du rachis jusqu'à preuve du contraire
Doit bénéficier d'une prévention et d'une correction des ACSOS.
Généralités
Pb de santé publique
1ère cause de lésion cérébrale
70% des décès dus aux AVP
1ère cause de décès des < 35 ans
Filière de PEC en urgence dans tout le pays
Transferts vers structures spé
Gardes de neurochir h24
Régulation cérébrale
Pression de perfusion cérébrale (PPC) = PAM - PIC
Doit être
> 70 mmHg
Parfois ischémie malgré PPC > 70 mmHg
Détectable qu'avec la mesure du débit par doppler transcrânien
Pression artérielle moyenne (PAM)
↓ si hypovolémie ou sédation excessive
Doit être
> 90 mmHg
Pression intra cérébrale (PIC) = V encéphalique + V de LCS + V sanguin
↑ si hypoxie, hypercapnie, acidose, agit°, douleur, hyperthermie
Doit être
< 20 mmHg
Courbe P/V de Langfitt exponentielle : au dessus d'un crt seuil, une ↑ même minime du V → une ↑ majeure PIC
Biomécanique
Personne en mvmt lors du TC : tête décélère à l'impact
Personne immobile : tête accélère à l'impact
Energie du choc non consommée par enveloppes du crane transmise au cerveau
Au niveau du point d'impact (= coup)
Au contact des reliefs internes du crâne à l'opposé du point d'impact (= contrecoup)
Lobes frontaux, temporaux et occipitaux ++
Se dissipe en faisant lésions d'étirement-cisaillement entre SG et SB
Lésions axonales diffuses
Lésions primaires et secondaires
Lésions primaires : lésions structurelles lors de l'impact
Inévitables et irréversibles
Ex : hématome extradural, embarrure, plaie
Lésions secondaires : conséquences des effets engendrés par les lésions primaires
Effets métaboliques, cytotoxiques et hémodynamiques
Déclenchées quelques heures/jours après les TC
Prévention par correction des
ACSOS (agress° cérébrales 2ndR d'origine systémique)
Hypothermie (hémorragie)
Hyperthermie (réponse au stress)
Hypoglycémie (diabète)
Hyperglycémie (réponse au stress)
Hypoxémie (dyspnée)
Hypercapnie (tb ventilatoire)
Hypotension artérielle (hémorragie, tb du rythme)
Hypertension artérielle (douleur)
Anémie (hémorragie)
(...)
= ce qu'il faut chercher
Traumatisé du thorax
Traumatisé de l'abdomen et/ou bassin
Traumatisé du rachis (ou vertébro-médullaire)
Stabilité
= Capacité à maintenir des rapports anatomiques normaux entre les vertèbres lors d'1 contrainte →
Evite lésion des structures nerveuses
Prévient déformation et tb de la statique
Trauma → déformation → instabilité
Rupture des moyens d'unions des vertèbres
Ou atteinte des os
Atteinte médullaire
Lésion primaire mécanique
Inaccessible au TTT
Ecrasement, étirement, cisaillement, rarement section
Lésion secondaire vasculaire ou biochimique =
AMSOS (agress° médullaires 2ndR d'origine systémique)
Parfois appelée sd sus-lésionnel
Quelques heures/jours après trauma
Causent ischémie et nécrose médullaire
Lié à des facteurs :
Systémiques : hypoxie, hypoT°, anémie, ...
Locaux : oedème, microhémorragie, radicaux libres, ...
TTT :
bonne TA et oxygénation
Tétra/paraplégie
Tétraplégie si au dessus de T1
Paraplégie si en dessous de T1
Complète si tous les modes sont déficitaires en dessous du niveau lésé
Motricité volontaire
Sensibilité tactile, profonde et thermoalgique
Fonctions sphincteriennes
Conséquences hémodynamiques et ventilatoires
Atteinte au dessus de T6 → Choc neurogénique =
Vasoplégie sous-lésionnelle : chute de la PA et de la FC
Perte d'adaptation volémique : HTO
Atteinte au dessus de C4
Paralysie du diaphragme : hypoventil° majeure
Atteinte en dessous de C4
Atteinte des muscles repiratoires accessoires
↓ Efficacité de la ventil° et de la toux
Encombrement bronchique et PNI
1) Diagnostic positif atteinte vertébromédullaire =
sd rachidien + sd lésionnel + sd sous-lésionnel
Interrogatoire
Terrain : âge, ATCD, TTT (TAC ++)
Circonstances
Heure
Cinétique du trauma : AVP, chute
Mécanisme lésionnnel : hyperflex°/ext°, compression
Signes fonctionnels : douleurs, paresthésies
Examen rachidien
Recherche déviation tête, déform° rachis, ecchymose
Palp° épineuses et masses musculaires
Examen neuro complet
Glasgow
Force musculaire groupe par groupe selon échelle MRC
Score ASIA moteur / 100 et sensitif /112
(cf p86 neurochir)
Score Frankel
A : Atteinte complète motrice et sensitive au-dessous du niveau lésé
B : Atteinte motrice complète mais préservation d'une fonction sensitive
C : Atteinte motrice incomplète (force musculaire résiduelle non utilisable)
D : Atteinte motrice modérée : marche possible avec ou sans aide
E : Absence totale de déficit neurologique
TR pour motricité périnéale
Testing sensibilité /2 (0, 1 ou 2)
ROT
Réflexes bulbocaverneux ou clitorido-anal
Recherche priapisme
Examen général
Thorax : auscultation, palpation des côtes et du sternum
Abdomen : défense, contracture
Palpation bassin et membres
Prise des constantes
2) Préciser forme topographique
En hauteur
Médullaire cervicale haute (C1-C4)
Tétraparésie/plégie + tb ventilatoire par paralysie du diaphragme
Médullaire cervicale basse
Sd lésionnel : névralgie brachiale
Sd sous lésionnel : téraparésie/plégie
Signe Hoffman
Médullaire thoracique
Sd lésionnel : névralgie intercostale, aboli° réflexe cut abdo
Sd sous-lésionnel : paraparésie/plégie
Cône médullaire (L1-L2)
Sd lésionnel :
Névralgie génitofémorale (L1)
Aboli° réflexe crémastérien
Déficit moteur flasque au psoas
Sd sous-lésionnel : déficit moteur pyramidal
Vessie neuro périphérique
Queue de cheval (L2-L5) : sd neurogène périphérique
Déficit sensitifs et/ou moteurs polyradiculaires
Aboli° ROT
Tb génitospincteriens
Pronostic meilleur que lésions médullaires
En largeur
Sd d'hémisection médullaire (Brown-Séquard)
Sd pyramidal homolatéral
Sd cordonal post homolatéral (tb tact épicritique et proprioceptifs)
Anesthésie thermoalgésique controlatérale
Sd centromédullaire (Schneider) : Décompensation aigue post-trauma d'un canal cervical étroit +++
Tétraparésie, brachiale +++
Sd de contusion antérieure : Expulsion d'un fragment de disque dans canal ++
Atteinte motrice sous-lésionnelle complète
Conservation sensibilité profonde (car dans cordons post)
Sd de contusion postérieure (rare) : Compression directe par fragments de lame
Atteinte lemniscale ++ avec Lhermitte + (dl éléctrique fulgurante)
Tb de l'équilibre (ataxie propioceptive)
3) Examens complémentaires
Scanner
= référence, 1ère int° en urgence
Paramètres :
Fenêtre osseuse et parenchymateuse
Reconstructions multiplanaires en 3 plans
Corps entier puis coupes fines millimétriques centrées sur lésion
Peut montrer
Fracture (siège et type)
Défaut d'alignement des vertèbres sans atteinte osseuse = rupture discoligamentaire
Ouverture dicale anormale
Ecart interépineux anormal
Décoaptation des apophyses
Sténose canalaire par recul du mur post ou fragment discal
Déformation en cyphose
Tassement corporéal
IRM
: meilleure résolution pour tissus mous et moelle épinière
Paramètres :
T1+T2, STIR et/ou FAT SAT pour œdème
Sagittales + axiales
Indications :
Pour tout traumatisé avec déficit neuro non expliqués par scanner
Hématome épidural compressif
Fragment discal exclu
Contusion de la moelle (+ large et hyperT2)
Oedème de l'os spongieux et/ou SMR
Pour toute suspicion d'atteinte discoligamentaire
Radio :
si scanner/IRM pas accessibles
Cervical
Face + profil avec jonc° cervico-thoracique
Face avec bouche ouverte
+/- Clichés dynamiques si recherche instabilité discoligamentaire
Parfois 8-10j après trauma pour ↓ contracture musculaire initiale
Clichés en hyperflexion et hyperextension (Mvmts actifs réalisés par le patients)
Thoracolombaire : face + profil
Bassin de face et sacrum de profil
4) Evaluer gravité
Donnée clinique :
Déficit neurologique
Donnée radio :
Instabilité
Déformation rachidienne
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Traumatisé des membres
Brulé