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i3 : Raisonnement, décision, preuves, controverse - Coggle Diagram
i3 : Raisonnement, décision, preuves, controverse
Raisonnement et décision
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Définitions :Raisonnement médical
- = Processus cognitif
→ résoudre pb clinique pour décider action/diag/TTT le + approprié
- 1) Synthétiser les info° cliniques obtenues
- 2) Confronter les info° aux connaissance médicales
- 3) Prendre une décision
Décision médicale
- = Acte intellectuel résultant du raisonnement médical
- Choix entre plusieurs options concurrentes
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Analyse décisionnelle
- Obj : Décomposer les problèmes complexes en problèmes élémentaires de type "loterie"
- Par calcul de l'utilité moyenne de stratégies concurrentes
- = Somme des utilités respectives des issues potentielles (pondérées par leur proba de survenue)
- Prend en compte
- Performance d'un test
- Efficacité d'un TTT
- Impact sur qualité de vie
- Représenter le problème sous forme d'arbre décisionnel
- Utilisé dans les domaines diagnostique, pronostique ou thérapeutique
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Examens complémentaires
- De + en + nombreux
- Imagerie
- Biologie
- Endoscopie
- Epreuves fonctionnelles
- Prescrit après réflexion sur
- Apports du résultat
- Risques associés
- Coût
- Conséquences sur PEC
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RCP
En oncologie
- Pour TOUT patient atteint d'un cancer
- A visée diagnostique ou thérapeutique
- Si PEC standard de validité incontestable : mise en route possible avant RCP
Hors oncologie
Mise en oeuvre
- Dossiers discutés à tour de rôle de façon collégiale
- Sur base de référentiels et de reco pour la pratique
- Décision soumise au patient et tracée dans dossier
- Date, proposition, noms et qualifications des médecins
- Valide si ≥ 3 médecins de spé différentes
- Présence du MT sollicitée mais non obligatoire
- Si PEC diffère de décision RCP : arguments dans dossier
- Particip° régulière à une RCP → éval° et amélio° des pratiques pro
Décision collégiale
Principes
- Dans situations de limitation/arrêt de TTT paraissant inutiles ou disproportionnés ou comme seul effet le maintien artificiel de la vie chez patient hors d'état d'exprimer sa volonté
- Obligatoire si
- Limitation/arrêt TTT chez patient incapable d'exprimer sa volonté
- PEC carcinologique
- Sinon à l'initiative d'un médecin pour toute autre situation clinique
- Obj :
- Prévenir obstination déraisonnable
- Préserver le patient d'une décision solitaire
Mise en œuvre
- 1) Médecin en charge cherche souhaits du patient
- Directives anticipées
- Personne de confiance
- Famille, proches
- 2) Avis d'un médecin extérieur sans lien hiérarchique
- Ayant connaissance suffisante de la patho, expérience et capacités professionnelles et humaines
- Peut être : MT, spé, soins pall, réa, ...
- Rôle :
- Apporte avis éclairé fondé
- Aide le médecin en charge dans sa réflexion
- Rassure les proches par sa présence
- 3) Médecin en charge concerte équipe de soins en charge
- 4) Formulation avis du médecin extérieur (second avis possible)
- 5) Décision finale motivée
- Discussion inscrites dans dossier
- Personne de confiance, famille ou proche informé
Directives anticipées
- Papier libre ou formulaire dédié, daté et signé
- Nom, prénom, date et lieu de naissance
- Conservation :
- Original au patient ou à la PDC
- Copie dans dossier médical (si pas dedans, demander à PDC ou aux proches)
- Durée illimitée
- Révocables/modifiables à tout moment par le patient sans formalités
- Exceptions (urgence vitale, inappropriées au vu de la situation)
Personne de confiance (PDC)
- Désignée librement par patient et rôle accepté par la personne choisie
- Par mandat écrit et signé par patient et personne choisie
- Valable pour la durée d'hospitalisation
- Possible de changer au cours de l'hospitalisation
- Peut être : Parent, proche, MT, ...
- Pas même rôle que la personne à prévenir (même personne possible)
- Si souhait de ne pas en désigner : l'indiquer dans dossier
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Controverse
Controverse scientifique
- Division persistante et publique de plusieurs membres d'une communauté scientifique (Communauté coalisés ou non)
- Positions contradictoires dans l'interprét° d'un phénomène
- A partir d'arguments validés
- Nécessaire au dvlpmt des connaissances scientifiques
- Touche toute nouvelle théorie avant qu'elle s'impose
- Se régule au sein de la communauté scientifique
- A travers les publications
- Dans les congrès
Controverse sociale en santé publique
- Au delà de la communauté scientifique si répercuss° sur vie quotidienne de la pop°
- Concerne : Débats publics suites aux catastrophes sanitaires ou technologiques
- Affaire du sang contaminé (1985)
- Accident nucléaire de Tchernobyl (1986) et Fukushima (2011)
- Crise de l'encéphalopathie spongiforme bovine (1996)
- Scandale de l'amiante (1997)
- Sd inexpliqué d'électrosensibilité (2008)
- Epidémie Covid 19 (2020)
- Objet de manipulations sous l'influences des lobbies
- Parfois trop d'importance accordée aux données scientifique
- Alors qu'elle concerne aussi intérêts politiques, économiques et sociaux
- Limites aux données scientifiques :
- Souvent pas de réponse univoque
- Pas de risque zéro, pas démontrable
- Données scientifiques utiles selon trois niveaux :
- Décision politique dictée par connaissance scientifiques
- Données scientifiques valides
- Limitée par ressources disponibles
- Décision politique éclairée par données scientifiques
- Présomption de risque
- Principe de précaution
- Décision politique
- Pas de données scientifiques
- Affrontement d'intérêts, régulation de valeurs
Résultats
Efficacité théorique
Efficacy
- Intervention expérimentale (essai randomisé)
- Appliqué à un groupe de sujets sélectionnés
- Dans les conditions optimales de réalisation
- Comparaison avec réf ou absence d'intervention
Effectivité (ou efficacité pratique)
Effectiveness
- Sujets non sélectionnés
- Conditions réelles d'utilisation
- Comparaison avec réf ou absence d'intervention
- Quasi toujours < à efficacité théorique du fait de :
- Acceptabilité de l'intervention
- Mise en œuvre
- Interactions
Efficience
Efficiency
- Dimension économique de l'efficacité
- Rapporte niveau de résultat aux ressources utilisées
- Mesure de rendement
- Quantifiée par ratio coût/efficacité (ou effectivité)
- Incrémentiel ou différentiel comparé à stratégie de réf
- Svt, + efficace = + couteux, on quantifie donc par ex :
- Coût par année de vie supplémentaire gagnée
Utilité
- Perception des composantes subjectives liées à son état de santé
- Intègre durée ET qualité de vie
- Quality-Adjusted Life Years, QALYs
- Pondération des années de vie sur la qualité
- Entre 1 et 0 (santé parfaite = 1, mort = 0), voire < à 0
- Approche pour estimer l'utilité d'un état de santé
- Arbitrage temporel (time trade-off) :
- Prêt à échanger combien d'année de vie dans un état de santé parfait contre 10 ans dans son état actuel ?
- Si répond 5 : utilité de son état de santé actuel = 0.5 (durée de survie pondérée par 0.5)
- Loterie standard (standard gamble) : choisir entre 2 options
- 1) TTT avec proba p de guérison et (p-1) de décès
- 2) Rester dans son état actuel de manière certaine
- Faire varier p jusqu'à que patient soit indifférent entre les 2 options
- Si p = 0.6 : utilité de son état de santé actuel = 0.6
- Echelles standardisées validées sur méthodes rigoureuses
- Questionnaire MOS SF-36 utilisé ++ dans le monde
