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i16 : Organisation du système de soins - Coggle Diagram
i16 : Organisation du système de soins
Définitions
Système de
santé
Toutes les activités dont le but est de promouvoir ou entretenir la santé
Services de santé officiels, guérisseurs, systM de distrib° des TTT, programmes de promo°/prévention (gérés ou non par ministère)
Moyens
Organisationnels : ministère, sécurité sociale, établissements d'enseignement supérieurs
Humains : personnels med, paramed, administratifs, associations de malades
Objectifs
Préserver/améliorer santé
Fournir services qui répondent aux attentes (accès h24, délais acceptables, etc)
Assurer équité dans accès aux services publics de santé, supprimer barrière financière
Fonctions
Soins individuels (diag, TTT, réadapt°, etc)
Services collectifs (prévention, éducation, promotion)
Fourniture repose sur
Ressource en personnel, installations, médicaments, matériel, connaissances
Financement : recette et ressources financières de chaque activité
Admin° : organise financement, met à disposi° ressources, établit priorités, élabore politiques, les applique et mesure leurs résultats
Système de
soins
Ensemble des services de santé dont la principale fonction est la prestation d'interventions préventives, curatives et palliatives
En réponse aux besoins spécifiques de santé de la pop°
Dvlpé ++ en France entre 1958 et 1984 : beaucoup de programmes (vaccin°, protec° maternelle, lutte maladies inf, etc)
Après 1984 : perspective de SP avec objectifs définis pour la pop°
Hiérarchisation des soins
Soins tertiaires et quaternaires
Soins les + avancés
Chir complexes, soins de néonat/psy/onco/réa/pall, ...
Quaternaires incluent
TTT expérimentaux ds qlq centres
Soins primaires
Définis lors de la conférence d'Alma-Ata organisée par l'OMS en 1978
Repris en 2008 :
soins de santé essentiels universellement accessibles à tous par des moyens acceptables, avec leur pleine participation et à un coût abordable
Point de contact de la population avec le système de santé
Cabinet privé, dispensaire, centre de santé, maison de santé ou à domicile
Synonymes de soins de premiers recours ou de première ligne
Med gé acteurs essentiels avec infirmiers et kinés
Renommés en soins premiers par loi de modernisation du syst de santé de 2016
Grands défis identifiés depuis 2017
↑ de l'exposition aux polluants et aux toxiques
Risque infectieux
Maladies chroniques
Adaptation aux enjeux démographiques, épidémiologiques et sociétaux
Soins secondaires
Pour personnes qui
Ne peuvent
plus rester dans leur milieu naturel de vie
S'appuient sur
infrastructure/technologie lourde retrouvée en hôpital
:warning:
Urgences = 2ème ligne
(même si souvent porte d'entrée du systM de soins...)
En France
Organisation du système de santé en France = déconcentré
Rôles de l'Etat
Définit politiques de santé publique
Assure formation et conditions des professionnels
Assure respect des normes de qualité et de sécurité en santé
Veille à adéquation des structures et régule offre de soins
Exerce tutelle de la protection sociale, gère son financement
Moyens à disposition de l'état
Echelon national
Gouvernement
Ministère en charge de la santé
Dénomination varie en f° du gouvt et des missions
En 2021 :
ministre des Solidarités et de la Santé
Rôle dans solidarité, cohésion sociale, santé publique, systM de santé, protection sociale
Missions
Prépare et applique politique
Relative à famille, enfance, vieux, dépendance
De protection de la santé
Relative aux régimes et organismes de la SS et autres complémentaires
Conjointement avec ministre du travail
De développement de l'économie sociale et solidaire
Conjointement avec ministre de la transition écologique
De lutte contre la pauvreté, la toxicomanie
Responsable de orga et prévention des soins
Recherche et promotion de l'innovation en santé (prépare et suit les travaux)
Assure prépar° de la LFSS, son suivi et son exécution
En lien avec ministre de l'Action et des Comptes public
Participe en matière de minima sociaux, insert° éco et sociale, innovation sociale
Prépare travaux
Du comité interministériel de lutte contre exclusions
Du conseil national des politiques de lutte contre pauvreté et exclusion sociale
Structures sous autorité du ministre
Direction générale de la santé (DGS)
Direction générale de l'offre de soins (DGOS)
Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
Conjointement avec 1er ministre et ministre de la Transition écologique
Direction de la Sécurité sociale (DSS)
Conjointement avec ministre de l'Action et des Comptes publics
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)
Conjointement avec ministre de l'Action et des Comptes publics et du Travail
Direction générale de la prévention des risques (DGPR) pour radioprotection
Conjointement avec le ministre de la Transition écologique
Inspection générale des affaires sociales (IGAS)
Conjointement avec le ministre du Travail
Secrétariat général des ministères chargés des Affaires sociales
Conjointement avec le ministre du Travail
Structures dont le ministre peut disposer mais n'étant pas sous son autorité
Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA)
Direction générale des collectivités locales
Direction générale des finances publiques
Direction générale du travail
Direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques
Direction générale de l'institut national de la statistique et des études économiques
Direction générale du Trésor
Direction générale de l'aménagement, du logement et de la nature
Délégation générale à l'emploi et à la formation professionnelle
Commissariat général à l'égalité des territoires
Direction du budget
ARS
Directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS)
Directions départementales de la cohésion sociale (DDCS)
Et de la protection des populations (DDCSPP)
Caisses nationales de Sécurité sociale
Agences sanitaires
Agences sanitaires
Agence de la biomédecine (ABM)
Créée par loi bioéthique de 2004
Gère
prélèvements et greffes
Référence sur aspects médicaux, scientifiques et éthiques
Intervient dans
procréation, embryologie et génétique humaine
Assure règles de sécu sanitaire, éthique et équité
Agence nationale de sécurité de médicament et des produits de santé (ANSM)
Créée par la loi du 29 décembre 2011
Mise en place le 1er mai 2012
Evalue
B/R de tous les produits de santé
(TTT, cosmétiques, tatouage)
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES)
Assure
sécurité sanitaire humaine dans environnement, travail et alimentation
Protection de la santé et du bien-être des animaux et des végétaux
Evaluation des propriétés nutritionnelles et fonctionnelles des aliments
Missions relatives aux médicaments vétérinaires
Etablissement français du sang (EFS)
Don du sang, de plasma et de plaquettes
Fournit plus de 1 900 établissements de santé en France
Haute autorité de santé
Créée par la loi du 13 août 2004
= Organisme d'expertise scientifique, consultatif et indépendant
Actions :
Evalue l'utilité médicale des prestations et produits de santé
pris en charge par l'AM
Met en œuvre
certification des établissements
Promeut
bonnes pratiques et bon usage des soins
Conçoit
outils, guides et méthodes pour améliorer PEC
Institut national du cancer
Créé par la loi de santé publique du 4 août 2004
Prévention, dépistage, soins et recherche
Santé publique France
Observation
épidémiologique et surveillance de l'état de santé des populations
Veille sur les
risques sanitaires
menaçant les populations
Promotion de la santé et réduction des risques pour la santé
Développement de la
prévention
et de l'éducation pour la santé
Préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaire
Lancement de l'
alerte sanitaire
Coordonnées autour du Comité d'animation du système d'agences (CASA)
HCSP
Inserm
Représentant des directeurs régionaux des ARS
Organismes consultatifs et autres structures nationales
Haut conseil de la santé publique (HCSP)
Elaboration, suivi annuel et évaluation pluriannuelle de la stratégie nationale de santé
Fournit expertise nécessaire pour politiques de prévention et de sécu sanitaire
Fournit réflexions prospectives et conseils sur les questions de santé publique
Contribue à l'élaboration d'une politique de santé de l'enfant globale et concertée
Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE)
Donne avis sur
problèmes éthiques et questions de société
Soulevés par progrès de la connaissance en biologie, médecine et santé
Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)
Progrès des connaissances sur le vivant, les maladies, les TTT, la
recherche en SP
Ecole des hautes études en santé publique (EHESP)
Assure formation des personnes aux fonctions de direction/gestion/inspection/contrôle
Dans les domaines sanitaires et/ou sociaux
Assure en réseau un enseignement supérieur en matière de santé publique
Contribue aux activités de recherche en santé publique
Organise échanges avec établissements internationaux aux enseignements comparables
Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM)
Evalue système de l'AM et ses évolutions
Décrit situation financière et perspectives des régimes de l'AM en cherchant leur pérennité
Veille à cohésion de l'AM sur l'égal accès au soins de haute qualité
Formules réformes si jamais objectifs cités en haut pas atteints
Parlement
Vote les lois relatives au systM de santé
2004 : politique de santé publique
2009 : HPST
2011 : bioéthique
2021 : confiance et simplification
Chaque année depuis 1996 : loi de financement de la SS
Fixe objectif national de dépenses de l'AM
Caisse nationale de l'Assurance Maladie (CNAM)
Assure gestion
Des branches maladies : maladie, maternité, invalidité, décès
Des accidents du travail et maladies professionnelles
Du régime général de la Sécurité Sociale
Régime général de l'Assurance Maladie couvre 88% pop° Fr
Salariés de l'industrie, du commerce et des services
Certaines catégories assimilées à salariés
Leurs familles
Nouvelle convention d'objectifs et de gestion en 2018
1) Améliorer accès aux soins
Reculer les dépassements d'honoraires en secteur 2
Aider les assurés confrontés aux renoncements des soins
Mettre reste à charge à 0 pour dentaire, lunettes et audioprothèses
Développer maisons de santé et télémédecine
2) Transformer systM de santé
Lutte contre tabagisme
Favoriser vaccination
Dépistage organisé cancers
Prévention buccodentaire pour enfants et jeunes
Lutte contre la fraude
Meilleure identification des risques
Améliorer techniques de détection (datamining, big data)
Focalisation sur fraudes et enjeux financiers les + significatifs
3) Améliorer service rendu
Délais plus courts
TTT + fiable des dossiers
Déclaration sociale nominative du salaire pour faciliter
Calcul des indemnités
Vérification de droit à la CSS
4) Développer le numérique
Généraliser dossier médical partagé et télémédecine
Adopter e-prescription et e-carte vitale
5) Intégration des autres régimes
Intégrer 7 M° de nouveaux bénéficiaires
Transférer 4000 nouveaux collaborateurs
Echelon régional et départemental
Agences régionales de santé
Créées en 2009,
17
depuis 2016
Définissent et mettent en oeuvre la politique de santé en région
Coordonnent activités et attribuent budget
Trois champs d'intervention (reprend un peu actions de SPF)
Veille et sécurité sanitaire, observation de santé
Déf°, financement et éval° de la prévention et promo° de la santé
Anticip°, prépar° et gestion des crises sanitaires (liaison avec préfet)
Porte sur secteurs ambulatoires, médico-sociaux et hospitaliers
Régulation
Dimension territoriale : meilleure répartition de l'offre de soin
Dimension économique : meilleure utilisation des ressources
Leviers à disposition du directeur général de l'ARS :
Autorisation de création des établissements et services
Contrôle leur fonctionnement et l'allocation de leurs ressources
Déf° et mise en oeuvre des actions pour gérer le risque assurantiel
Avec les organismes d'AM et la caisse nationale de solidarité et d'autonomie (CNSA)
Evaluation et promotion de la qualité des formations des professionnels
Coordonnées par conseil national de pilotage (CNP) des ARS
Fixe leurs objectifs
Gère leurs moyens
Assure coordin° entre directions centrales du ministère, union nationale des caisses de l'AM et CNSA
Délégations territoriales départementales
Interface entre niveau régional et de proximité
Déclinent les politiques régionales localement
Accompagnent acteurs locaux dans leurs actions
Autant que de départements
Pole "Offre de santé territorialisée"
Offre de soins ambulatoire et hospitalière
Politiques en faveur des personnes handicapées et âgées
Pole "Prevention et gestion des risques"
Veille et gestion des alertes sanitaires
Protection et promotion de la santé
Conseils départementaux
Ont des prérogatives concernant la prévention et le dépistage
Gère les établissements de
protection maternelle et infantile ++
Globalement à retenir :
Partiellement autonome
:
Non sous autorité du ministère
Coordonnés par conseil national de pilotage : fixe budget, gère moyens, assure coordination
Intervient un peu partout
Action semblable à SPF : observation santé, veille et sécurité sanitaire, prévention et promotion santé, crises sanitaires
Etablissement et services : autorise leurs créations
Assurance : gère risque assurantiel
Formation : évalue et promotion qualité formation pro
Echelon communal
Services communaux d'hygiène et de santé
Veillent à l'hygiène de l'alimentation (eaux potables)
Veillent à l'hygiène de l'habitat (désinfection après maladie contagieuse)
Etablissements de santé
3042 structures en 2018
Nombres et capacités précisés page 118
Différents statuts :
De santé publics
De santé privés d'intérêts collectif (ESPIC)
Privés à but lucratifs/commercial
Différentes activités
Etablissement aigus pour soins de MCO
SSR pour convalescence
USLD pour surveillance médicale constante
Evolution des places dispo dans chaque p120
Tendance :
Réduction des places en soins aigus
Dvlpt de la chir ambulatoire et des hospit de jour
Dvlpt secteur d'hébergement médico-social
Traitement de l'information en santé
Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)
Décrire de façon synthétique et standardisée l'activité méd des établissements de santé
Objectif principal : allocation budgétaire
Données médico-administratives normalisées enregistrées dans un recueil standard d'info°
4 champs
« Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie» (MCO)
« Soins de suite ou de réadaptation » (SSR)
« Psychiatrie» sous la forme du RIM-Psy (recueil d'info médicale en psychiatrie)
« Hospitalisation à domicile » (HAD)
Recueil systématique et minimal d'info administratives et médicales pour tout séjour dans un établissement de santé public ou privé
Diag, actes, établissement, durée, mode d'entrée/sortie, sexe, âge, code postal
Utilisées pour tarification à l'activité et planification de l'offre de soins
Infos centralisées au niveau national sous la forme d'un résumé de sortie anonyme (RSA)
Un médecin qui effectue un acte à l'hôpital doit l'identifier par un code (avec la maladie aussi)
Catalogues avec les nomenclatures et codes correspondants
Classification internationale des maldies (CIM) créée par OMS
Classification commune des actes médicaux (CCAM) créée par AM et ATIH en 2002
Info en + : nmbre de consult° et d'actes, conso° de certains TTT et DM, prélèvements sur morts
Bases de données sur les causes médicales de décès
Objectifs
Diffuser stats de décès régulières
Recherche épidémiologique : hiérarchiser pb de santé, ...
Surveillance et alerte (ex : 13 000 morts dus à canicule de 2003)
Origine du décès inscrite
Cause + facteurs y ayant contribués
Liée à déclar° du médecin et règles de classification de l'OMS
Info° sur défunt : âge, sexe, grossesse, date, ville de décès
Données appariées au SNDS en 2017
Système national d'information interrégimes de l'AM (SNIIRAM)
Entrepôt de données anonymes mis en place en 1998
Regroupe info issues des rembsmt effectués par l'AM dans le libéral
1,2 milliards de feuilles de soins
Connaissance des dépenses permet de
Définir et améliorer politiques de santé
Améliorer qualité des soins
Informer professionnels de leur activité, recette et prescriptions
Données sur patient :
Age, sexe, ville
PMU, ALD, maladie professionnelle
Date de décès
Données sur professionnel de santé
Age, sexe
Spécialité, lieu et mode d'exercice
Données sur la conso° de soins
Date et montants remboursé par AM et payé par patient
Codage détaillé des médocs/actes/dispositifs/prélèvements
Restitution des données sous 3 formes
15 datamarts : bases thématiques orientées vers finalité particulière
Suivi des dépenses (Damir)
Analyse de l'offre de soins libérale
Biologie, pharmacie, dispositifs médicaux
Etablissements privés
Echantillon général des bénéficiaires (EGB)
Au 1/97ème de la pop° protégée
Permet études longitudinales
Permet analyse du parcours individuel de 660 000 bénéficiaires
Base de données individuelles exhaustives des bénéficiaires (DCIR)
Etudes sur consommation des soins
Données relatives au handicap
Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)
Données des demandes formulées auprès des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH)
Données appariées au SNDS en 2022
Pour observer liens entre accompagnements proposés et parcours bénéficiaires
Tout réuni dans systM national des données de santé (SNDS)
Régulation du système de soins français
Evolution du recours aux soins
Evolutions quantitatives
Classement dépenses de soin
1 = hôpital (50%)
2 = médecine de ville (25%)
3 = médicaments (20%)
Engorgement des urgences dû à
Carence médecine de ville (pas assez de gardes)
Dépassement d'honoraires ++ en métropoles
Episodes hospitaliers coûteux dûs à
PEC inadaptée des patho chroniques et polypatho
Evolutions qualitatives
Inégalités sociales d'utilisation des services de santé
→ Mise en place de la CMU puis de la PUMa et de l'AME
→ Mise en place CMU-C, ACS, CSS
(cf i19)
16,5% de renoncement aux soins en 2014 pour raison financière
Soins dentaires > achat lunettes > visites généraliste/spécialiste
Méthodes incitatives
Parcours de soins coordonné
Missions du MT depuis 2004
1er niveau de recours aux soins
Coordonner suivi méd
Gérer dossier méd
Protocole de soins pour ALD
Prévention personnalisée
Déclaration du MT à la CPAM obligatoire dès 16 ans (avec son accord)
Modif° possible à tout moment
Med gé ou spé (libéral, hospitalier ou salarié)
Possible de déclarer
avant 16 ans
par un parent ou titulaire
Pas de ↓ du rembst si pas de décla ou non-respect du parcours
Possible d'associer plsrs spé pour mise en oeuvre d'un protocole
Situations ou le passage par le MT n'est pas nécessaire
Consult° pour
suivi, contrôle, protocole de soins
Médecine d'urgence ou SOS médecin
Cas d'urgence auprès d'un autre med ou par remplaçant
Gynéco, stomato, ophtalmo, (neuro)psychiatres <25 ans
Si refus d'inscrip° dans le dispositif : major° du reste à charge (30% vs 70%)
Spé du secteur 1 autorisés aux dépassement d'honoraires si non respect parcours (avec un maximum selon la spé)
Contrat d'engagement de service public
= CESP
Créé par loi HPST de juillet 2009
Pour les étudiants en médecine ≥ 2ème année
1200€/mois pdt x années
Exercice libéral ou salarié dans une zone pdt x années
Zone où l'offre de soin fait défaut
En secteur 1
Convention médicale
Rééquilibre l'offre médicale ambulatoire et définit relations entre médecins et AM
Tout bénéficiaire de l'AM est remboursé partiellement des frais de consult°
Tarifs des remboursements diffèrent selon
Généraliste/spécialiste
Spécialistes à tarif particulier (psy, neuropsy, neurologues, pédiatres et cardiologues)
Type de conventionnement du médecin
Secteur 1 : tarif fixé par convention avec AM
Secteur 2 : honoraires libres
Convention de 2011
Modernisation des cabinets
Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)
Dispositif «démographie» pour les médecins exerçant en zone sous-dotée
Convention de 2016
Revaloriser rémunérations selon complexité du suivi des patients: forfaitaire
Permettre accès aux soins partout, pour tous, en réduisant les délais d'attente
Consolider qualité de la pratique médicale par une ROSP renforcée et élargie
Améliorer coordination des soins autour du patient
Poursuivre maîtrise des dépassements d'honoraires
Simplifier conditions d'exercice et d'échanges avec l'AM
Consul° complexes (contracep°, IST, sortie de maternité, obésité, ...)
Consul° suivi enfant (CSE) depuis 2019 : annuelle pour enfant autiste
Consul° très complexes (insu rénale terminale, dossier de greffe, VIH, TSA, ...)
Convention 2021
Elargir accès à consult° à domicile pour toute patho chronique (70€)
Revaloriser spé "en souffrance" (ped, psy, endoc, rhumato)
Mise en place du "service d'accès aux soins" (SAS)
Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)
29 indicateurs valorisés par des points (1 point = 7 €)
Ex : suivi diabète, prév° CV et addic°, dépistage K colorectal, lutte ATBresistance
Cf p 130-131 pour d'autres
Nombre de points par indicateur = réalisation° de 100% de l'objectif cible
Nombre de points attribués pour une patientèle moyenne de
800 patients pour MT, cardio et CV
1100 patients pour HGE
→ Pondération en f° du volume de la patientèle réelle en fin d'année
Médecins concernés par la ROSP
Med traitants (940 puis 1000 points)
Spé en cardio et patho CV (340 points)
Spé en HGE (300 points)
Med des < 16 ans (305 points)
Endoc, diabéto, nutri (340 points)
Montant max = 6580€/an
Atteinte de tous les indicateurs à 100% pour 1000 patients ayant eu ≥ 2 contacts
Parcours de soin pour maladies chroniques
Documents de référence pour chaque maladie sur site de l'HAS
Guide du parcours de soins
Ensemble du parcours avec le rôle de chaque professionnel
Démarche diagnostique, repérage précoce, PEC, suivi
Synthèse avec messages clés du parcours
Sytsème de soins en Europe
Convergence et orientations communes
Recentrage des systèmes de soins sur les soins primaires
PEC organisée des maladies chroniques
Modalités de financement
Royaume-uni : modèle Beveridgien
Gratuité des soins à l'ensemble de la pop° pour garantir couverture universelle
Financement assuré par l'impôt
Régulé par l'État
Pierre angulaire : le NHS (national health service)
Secteur publique et
soins primaires prédominants
: médecins généralistes au commandes de l'offre de soin
Listes d’attente pour l'accès à des soins hospitaliers non urgents = faiblesse
Assurance privée pour acquérir assurance santé individuelle
Allemagne : modèle Bismarkien
Assurance sociale obligatoire
(publique ou privée pour les + riches)
Financée par cotisations sociales
Régulé par partenaire sociaux sous contrôle de l'Etat
(autogestion)
Maîtrise des dépenses + difficile = faiblesse
Modèle libéral (USA)
Protection facultative
Assurée par assurances privées
France
Contribution sociale généralisée (CSG)
Indemnités journalières = seules financées par les cotisations sociales
Solidarité envers les + précaires: CMU-C, AME...
Divergences avec France
Royaume Unis
But = limiter le recours à l'hôpital
Consult° spé, labo de biologie et actes radio accessibles QUE à l'hôpital
Alllemagne
Assurance maladie publique pour
assuré, enfants et conjoint
Assurance maladie privée (10%), choix entre les deux irréversible
Soins médicaux
sans avancer de frais
(sauf si supplément)
Assurance maladie interdite d'afficher des déficits financiers (loi 2009)
Limitation de la rémunération des médecins et et augmentation de la subvention fédérale
Histoire et détails du système anglais et allemand p 124 à 127
Je mets pas tout, je rajouterai si on voit que ca tombe