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i4.2 : Qualité et sécurité des soins - Coggle Diagram
i4.2 : Qualité et sécurité des soins
Qualité des soins
Définition
Démarche qui doit permettre à chaque patient les soins qui lui assureront le meilleur résultat, au meilleur coût, au moindre risque iatrogénique et pour sa + grande satisfaction
Assurée par la HAS sur tous les points
Démarche
Performance de l'organisation plus que celle des acteurs
Les professionnels font de leur mieux
Problèmes et mauvais résultats dus à défauts de l'organisation
Amélioration continue
Approche participative
Implic° active de tous les acteurs
Cercles itératifs de résolution de problèmes
Symbolisé par
roue de Deming (p 49)
Modèle théorique : défaillance de l'organisation → non-qualité
Doit être permanente
Assurance qualité
Garantir qualité du service rendu
Démontrer la maîtrise de la qualité de ce qui est produit
Approche normative : vise conformité à des normes
Modèle théorique : variabilité des pratiques → non-qualité
Culture de l'écrit et de l'évaluation
Ecrire ce qu'on doit faire, faire ce qu'on a écrit
Vérifier ce qu'on a fait
Certification qualité
Tous les 4 ans
Obligatoire
Accréditation
depuis 1996 →
certification
depuis 2004
Rapport de certif utilisé pour guider amélio°
Adressé à l'ARS
Diffusé sur le site de la HAS
Niveau de certif° utilisé pour calcul de l'incit° financière à la qualité
1) Préparation
Engagement de l'établissement dans procédure
Collection des info° sur le site CALISTRA
Désign° d'un coordinateur par la HAS
2) Visite
Pendant 3-8 jours
3-9 experts-visiteurs
Hospitaliers, médecins, cadres ou gestionnaires
Méthodes de "patient traceur"
Evaluation des critères du référentiel
3) Rédaction du rapport
Par experts-visiteurs
Adressé à l'établissement en ≤ 15j
Rédac° d'observations possible
Décision en 4 niveaux
Certifié avec mention
: haute qualité des soins
Certifié
: qualité des soins confirmée
Certifié sous conditions
: visites ciblées dans les 6-12 mois
Non certifié
: nouvelle visite complète dans les 12-24 mois
Indicateurs de qualité et de sécurité (IQSS)
Fixés chaque année par la HAS
Indicateurs obligatoires et en expérimentation
Inclus dans programmes nationaux
Mesures quantitatives : taux ou % ++
Numérateur = nombre d'occurrences
Dénominateur = nombre d'individus exposé sur une durée
Peut porter sur
Moyen : ressource nécessaire
Processus : organisation/pratiques
Résultat : état sanitaire
Pertinent, reproductible, sensible, faisable
Interprété en f° d'un objectif
Ex : objectif de tenue de dossier = 80/100
Interprété selon son évol°
→ Mesurer impact des actions d'amélioration
Permet de comparer les établissements entre eux
Résultats publiés sur Scan-Santé
Une partie est utilisée pour calcul d'incit° financière à la qualité (IFAQ)
Portion du budget alloué à un établissement par l'AM
Indicateurs collectés par questionnaire établissement
Questionnaire renseigné par établissement sur un thème
Ex : conso° de SHA
Indicateurs calculés à partir des données de la base du PMSI
Algorithme dvlpé par l'ATIH
Codes diagnostiques décrivant les séjours hospitaliers
Rapport évènement/exposé = taux brut
Taux brut standardisé à partir du taux national
Ex : réadmiss° dans les 7j après hospit°, inf° du site op après PTH, ...
Indicateurs collectés par questionnaire adressé aux patients
Indicateurs e-satis
Evalu° de satisfaction près un séjour en MCO, HAD ou chir ambu
Recueil continu des adresses électroniques des patients et envoi tous les 15j à l'ATIH
→ Envoi mail au patient avec questionnaire en ligne
Réponses accessibles par établissement
Rapport 1x/an par l'ATIH pour chaque indicateur e-satis
Indicateurs sur dossier du patient
Examen d'un échantillon de séjours de patients
Généralement 80 séjours par indicateur
Tirés au sort sur base de données de l'établissement sur une année
Par logiciel ext dvlpé par l'agence technique d'inf° hospitalière (ATIH)
Ex : tenue du dossier, qualité de lettre de liaison, PEC douleur, éval° risque escarre , ...
Sécurité des soins
Définition
Chaque étape de l'administration des soins s'accompagne d'un certain risque pour le patient. Les améliorations de la sécurité supposent un effort complexe de l'ensemble du système
Conscience de la dangerosité des soins renforcée +++ dans les 90's
Etudes sur les accidents iatro, affaire du sang contaminé, de la GH, épidémies nosocomiales, ...
→ L'OMS lance programme de sécurité en 2004 porté par l'Alliance mondiale pour la sécurité des patients (AMSP)
Principe de précaution = prudence dès suspicion : arrêt du produit/procédure le temps de réalisation d'études
Evènements indésirables associés aux soins (EIAS)
Définition
Grave
si conséquence pour la santé du patient
Soins supp, ↑ temps d'hospit°, séquelle, décès
Aléa thérapeutique
si suite à action réalisée en conformité avec données actuelles
Apparait comme inévitable
Evitable
si lié à une action non conforme
Evénement
porteur de risque
si action non conforme mais qui n'a pas eu de conséquences
Presque accident
Epidémio
+de 50% compliquent intervention chir
35% dus au médicament
A la prescription ++, à l'administration par les inf (34%) ou à la dispensa° par pharmacien (4%)
Erreur de : dose > fréquence > voie d'admin° > allergie > inapproprié > omission/duplic° > interaction
5% dus à procédure dagnostique
Chir générale, orthopédie et gynéco-obst ++
Techniques chir, hémorragies/hématomes, inf° site-op, désunion plaie, TVP/EP, erreurs patient
Causes
Erreur indissociable de l'activité humaine
Conjonc° de multiples défaillances humaines par défauts de l'organisation et des barrières de sécurité
Schématisé par modèle du
fromage suisse (p 55)
Action de soins
Action conforme
Résultat conforme
EIAS
Accident iatro inévitable
=
Aléa thérapeutique
Erreur
Détectée
Résultat conforme
Accident iatro potentiel
=
Evénement porteur de risque
Non détectée
EIAS
Accident iatro évitable
Gestion des risques
Prévention a priori
Analyse des processus
Décomposer le processus en étapes et en tâches élémentaires
Identifier à chaque étape
Les professionnels concernés
Les dysfonctionnements qui pourraient se produire
Proposer solutions pour réduire les défaillances potentielles
Parfois faite dans le cadre de "visite de risque"
Pour les processus industriels : méthodes formalisées
AMDEC : analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité
HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point
Applicable à l'hôpital : processus logistiques des repas, de la stérilisation, ...
Contrôle de la conformité à des normes
Normes fondées sur expériences passées ou connaissance a priori des risques
Vérif° périodique de leur application
Normes professionnelles : éval° des pratiques professionnels
Exigences de la réglementation ; inspection par autorités compétentes
Prevention a posteriori
Identifier EI
Dispositifs permettant à tout professionnel de signaler un EI
Fiche de signalement et structure réceptrice opérationnelles et connues de tous
Acquisition des professionnels d'une culture de sécurité
Doivent être convaincus que signalement permet amélioration sécurité
Recueil et investigation des réclamations de patients
Indicateurs fondés sur événements sentinelles dont on veut contrôler la fréquence
Dépistage par recueil systématique de dossiers : études ad hoc, revues de mortalité morbidité (RMM)
Analyser EI
La + connue : méthode ARLARM (Association of Litigation And Risk Management)
Interroger les professionnels impliqués
Procéder par étapes, reconstituer chronologie, identifier facteurs de l'erreur dans
Environnement du travail
Organisation du service
Fonctionnement de l'équipe
Caractéristiques et comportement du patient
Se demander à chaque fois "Pourquoi ce fait est-il survenu ?"
Agir pour prévention
Solutions pour réduire risque de récidive
Correction des cause latentes des erreurs
Formation continue des professionnels sur les lacunes
Procédures ou protocoles
Modification des locaux ou du matériel
Barrières de sécurité
Physiques : détrompeurs (plots de connex° des arrivées de fluides de couleur différente)
Check-list (au bloc)
Rôles de la HAS
Vérifications des médicaments et dispositifs
Evalue B/R
Statue sur l'apport en service médical rendu (SMR)
Destinataire des EI déclarés par médecins dans processus d'accréditation
Vérifications des programmes de ↓ du risque lors des certifications
Rôle de l'état
Responsabilité finale de la sécurité des soins
Ministère de la Santé reçoit info° par ARS et ANSM
Mesures de prévention par voie législative, réglementaire ou budgétaire
Portail de signalement des EIAS ouvert à tous
Analysés et suivi par ARS
ARS chargées de l'inspection des structures de soins
Culture de sécurité
Ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels
Fondé sur croyances et valeurs partagées
Cherche continuellement à réduire les dommages aux patients
Culture positive de l'erreur :
non culpabilisation
de la personne qui a fait l'erreur
Car causes multiples et latentes non détectables au début
Favorise le signalement des erreurs → analyse puis actions d'amélioration
Si culpabilis° → erreurs cachées → pas d'analyse profonde → 2nd victimes
Devoir de transparence : libre accès du patient à l'information sur l'erreur
Accréditation des équipes médicales
Définie par loi 2004 et géré par l'HAS
Déclar°, analyse et recommand° sur évnmt
porteurs de risque
Démarche volontaire des médecins exerçant spé à risque (chir, anest-réa, réa, spé interventionnelle)
Médecins s'engagent auprès de l'organisme agréé de leur spé (ORTHORISQ, VASCURISQ, ...)
L'organisme analyse et répond avec reco individuelles et générales
Aide de l'AM pour souscription de leur assurance responsabilité civile et professionnelle
Permet au médecin de remplir ses obligations :
D'évaluation des pratiques professionnelles
De développement professionnel continu
Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)
Contexte et définitions
Analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations selon une méthode validée. Inclut la mise en œuvre et le suivi d'actions d'amélioration des pratiques
Poser un regard critique sur les décisions et les actes de la PEC
Comparer au référentiel de la PEC optimale
Obligation individuelle mais mise en œuvre collective pluridisciplinaire
Estimer/mesurer la valeur de qlqch
Objectif formatif (améliorer) et sommatif (porter un jugement)
Prend en compte le principe d'indépendance : pas de lien d'intérêt entre évaluateur et objet
Méthodes d'évaluation
Approche par comparaison à un référentiel
Audit clinique
Examen d'une série de cas d'une pathologie donnée
Grille de critères des bonnes pratiques
Ecarts analysés
Revue de pertinence des soins
Examen d'une série de cas ayant bénéficié d'une même action
//
Approche par l'analyse d'un cas
RMM
Réunion pour discuter dossiers de patients décédés ou avec complication
Discussion sur qualité de PEC pour repérer erreurs
Groupe de pairs
Réunions régulières de médecins libéraux (8-12
Chacun expose un dossier d'une consultation de la semaine tiré au hasard
Discussion collective sur la pratique
RCP
Réunion pluridisciplinaire pour trouver PEC optimale d'un patient
Staff-EPP
Réunions régulières sur un thème défini
Revue de dossiers + revue bibliographique
Approche par la mesure
Suivi d'indicateurs
Concerne état de santé, pratique ou survenue d'un événement
Approche par processus
Chemin clinique
Parcours de soin optimal et ses étapes définis pour chaque pathologie
Planifier, rationaliser et standardisé PEC pluridisciplinaire
Développement professionnel continu
Principe
Obligation de formation continue depuis 1996
Obligation d'évaluation des pratiques depuis 2004
Regroupées en "dvlpt professionnel continu (DPC) en 2009
Pour éviter de dévier petit à petit des pratiques idéales
Définition du DPC
Dispositif de formation sur 3 ans
Activités de formation continue
Activité d'analyse des pratiques et des activités de gestion des risques
Le DPC en pratique
Géré par l'agence nationale du dvlpt professionnel continu (ANDPC)
Valide et enregistre organismes de DPC
Actions validées dans DPC si répondent à priorité nationales
Priorités définies par arrêté du ministère de la santé
Actions réalisées selon méthodes validées par HAS
Obligatoire par périodes de 3 ans (suivi et sanctionner par ordres)
Envisagé comme future partie centrale d'une certification periodique