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i335: Conduite à tenir devant un traumatisme crânio-facial et oculaire -…
i335: Conduite à tenir devant un traumatisme crânio-facial et oculaire
Traumatisme oculaire
Contusion du globe = globe fermé
+c'est petit + c'est dangereux : le relief orbitaire protège moins
Préciser
Signes fonctionnels, douleurs
Acuité visuelle
Heure dernier repas/boisson (si chir envisagée)
Chercher lésions associées
Examen distingue segment antérieur et postérieur +/- associées
Segment antérieur : tout rang C
Cornée
Conjonctive
Chambre antérieure
Iris
Cristallin
Hypertonie oculaire
Segment postérieur
Oedème rétinien
Avulsions vasculaire par les tractions brutales du vitré sur la rétine → Hémorragie rétinienne vue au FO
Nourrisson 6M-1an : hémorragies bilatérales rétiniennes évoque le sd du bébé secoué (surtout si contact difficile, autres traumas...) :!!:
+/- séquelles visuelles et amblyopie
Hémorragie intravitréenne
Déchirures rétiniennes périphériques :
examen systématique de rétine périphérique +++
si traumatisme
Rupture de la choroïde → BAV séquellaire définitive si atteinte macula
Hg intravitréenne
Hg rétinienne
Rupture choroïde
Traumatisme à globe ouvert
Rupture du globe oculaire
Contusion violente peut provoquer la rupture du globe oculaire au niveau des zones de moindre résistance :
limbe sclérocornéen +++
Hypotonie
Hémorragie sous-conjonctivale
Hémorragie intravitréenne
Trauma perforants
Lésions larges évidentes
Souvent
Décollement de rétine
Atrophie globe oculaire (phtise)
Cécité définitive
Mauvais pronostic ++
Petites plaies
Plaie cornéenne : signe de Seidel ?
On met une goutte de fluoréscine
Irruption d'humeur acqueuse qui lave la fluoréscine
Plaie sclérale
:warning: Risque de méconnaitre
Plaie : masquée par hémorragie sous-conjonctivale
CEIO
Doute ?
TDM facial : recherche CEIO
PAS D'IRM tant que CEIO pas éliminé
Bon pronostic
PEC chir urgente
Corps étrangers
Conjonctivite
Kératite superficielle par corps étranger sous-palpébral
Tjrs retourner la paupière supérieure
Corps étranger cornéen : directement visible
Corps étranger superficiel bénin
A la moindre suspicion de CEIO
TDM
Echo B CI en cas de plaie transfixiante du globe oculaire
IRM CI car risque de mobilisation du corps étranger
Porte d'entrée sclérale (hémorragie sous-conjonctivale) ou cornéenne
Trajet visible : cristallinien et/ou rien
Corps étranger visible
Iris
Cristallin
Angle iridocornéen
Vitré
Rétine : visible si pas d'hémorragie intravitréenne
Corps étranger intraoculaire
Brûlures
Urgence ++ : PEC immédiate
Sujet jeune ++, H ++
Produits chimiques +++ 85% : 25000 produits susceptibles
Gravité dépend de l'agent causal : oxydant, réducteur ou corrosif
Peut aboutir à perte fonctionnelle voire anatomique
Différent types de brûlures
Thermique
Atteinte oculaire rare (1-5%)
Lésions les + graves : artifices de divertissement
Flammes/liquides chauds
Ulcération cornéenne/conjonctive dans l'aire de la fente palpébrale
Protection globe et limitation des flammes aux (sour)cils et paupières grâce à
Vitesse de clignement
Phénomène de Charles Bell
Brûlures par contact
Quoi ?
Solides retenant chaleur : cigarette, poudre à canon
Corps à point de fusion élevée : fer, verre
Lésions profondes conduisant parfois à perte du globe oculaire
Acide
Pénètrent moins que les bases
Coagulation superficielle créée limite la pénétration profonde
Acide sulfurique ou vitriol = accidents les + graves
Lésions similaires aux bases
pH < 2,5 : lésions profondes et nécrosantes
Basique
Fréquentes
Ammoniaque
Eau de Javel
Soude...
Pénètrent rapidement et profond
Lésion de cornée
Puis selon pénétration : iris, angle iriocornéen... jusqu'au cristallin
Destruction totale du globe possible
Evaluation et classification des lésions
Grossièrement
Signes généraux
Oeil rouge, hyperhémie diffuse de la conjonctive
Hémorragies punctiformes autour du limbe
Hémorragies sous-conjonctivales
Cercle périkératique ou chémosis hémorragique
Brûlures peu importantes limitées à
Kératite ponctuée superficielle (KPS) dans l'aire d'ouverture des paupières ou
Ulcération + étendue de l'épithélium cornéen
Brûlures sévères de cornée
Plis de la membrane de Descemet
Oedème prenant au max l'aspect de porcelaine qui empêche la visualisation de l'iris et du cristallin
Atteinte + importante
Ulcérations
Zones ischémiques : blanc et oedémateux
Zones nécrosées limbique ou conjonctive bulbaire
Classification de Hughes modifiée par Roper-Hall
Stade 1 : excellent pronostic
Atteinte épithéliale
Absence opacité cornéenne
0 ischémie limbique
Stade 2 : bon pronostic
Cornée oedémateuse mais iris visible
< 33% ischémie limbique
Stade 3 : pronostic réservé
Perte totale épithélium cornéen
Oedème stromal gênant la visualisation des détails de l'iris
33-50% ischémie limbique
Stade 4 : mauvais pronostic
Cornée opaque
Iris et pupille non visibles
+50% d'ischémie limbique
Lavage oculaire en urgence +++ important pour le futur
Même en cas de brûlure thermique
Comment ?
Instillation préalable collyre anesthésique +/- AG chez enfant
Utilisation d'une tubulure à perfusion à ≈ 10 cm du globe oculaire
Everser les 2 paupières et rincer abondamment les culs de sac conjonctivaux
15-30 minutes avec 1,5L de solution
Jusqu'à normalisation du pH (7,4)
de la surface oculaire, obtenu par bandelette indicatrice
Avec quoi ? Solution iso ou hypertonique amphotère
Parfois avec lavage des voies lacrymales excrétrices associé
Formes particulières
Froid
Radiations
Rayons UV +++
≈12h post-exposition
Douleurs
Blépharospasme
Larmoiement
Photophobie
Kératite ponctuée superficielle
Hyperhémie de la conjonctive
Traumatisme ORL
Traumatisme sévère svt direct :
AVP, sport, accident du travail, agression...
Fracture du rocher
Etat de conscience ?
Constantes vitales ?
Autres atteintes lésionnelles (notamment fractures) ?
Examen neuro
Orientation temporo-spatiale
Nerfs crâniens
Motricité
Sensibilité
Plaies de la face asso ? Si oui :
Evaluer vue, fonction faciale, pertes sanguines
Urgences fonctionnelles
Atteinte de la motricité faciale
Brèche ostéo-méningée de la base du crâne avec fuite de LCS
Atteinte cochléovestibulaire
Signes de gravité
Instabilité hémodynamique et respiratoire
Perte de connaissance
Altération de la conscience
Désorientation temporo-spatiale
Multiples fractures craniofaciales et/ou rachidiennes
Tableau clinique
Au décours du coma ou sans coma
Syndrome cochléovestibulaire déficitaire total unilatéral
Généralement dû à une
fracture translabyrinthique du rocher
1 more item...
Syndrome cochléovestibulaire déficitaire partiel dissocié
Peut être dissocié (cochléaire ou vestibulaire)
Peut être partielle
1 more item...
Paralysie faciale périphérique
Primaire si < 24h
1 more item...
IIre si >24h
1 more item...
Brèche ostéo-méningée BOM
Localisation :
Fosse crânienne moyenne : toit de l'oreille moyenne ou mastoïde → Fuite à la base du crâne latérale
Fosse crâniennes postérieure (trait de fracture transversal)
Fuite de LCS 2x + freq si fracture translabyrinthique que extralabyrinthique
1 more item...
En période de coma
Otorragie : sang par le méat auditif externe, conséquence de :
Fracture rocher + déchirure tympanique ou peau du MAE OU
Fracture os temporal à la suite d'une chute sur le menton
Otoliquorrhée : otorragie qui s'éclaircit, conséquence de :
Fuite de LCS associée
Examen clinique
Manoeuvre de Pierre Marie et Foix : cherche une paralysie faciale périphérique PFP
Slmt si non curarisé
Eliminer : PF centrale = atteinte cérébrale en amont des noyaux du VII
Epidémio
Pathologie fréquente rarement isolée
Traumatismes crâniens entraînent
Fracture base du crâne : 4-30%
Dont 18-40% de l'os temporal
Fracture du rocher 80% unilatéral
Mécanismes
Classification anatomique en fonction du parcours du trait de fracture par rapport à l'axe longitudinal de la pyramide pétreuse
Longitudinale (70-90%)
Si antérieur : passe par méat acoustique → otorragie et perforation tympanique
Si postérieur : hémotympan et ecchymose rétroauriculaire (signe de Battle)
Svt extralymbyrinthique → respecte oreille interne
PFP 10-25% des cas
Atteinte ganglion géniculé
Surdité de transmission +/- mixte
Transversale (10-30%)
Trajet postéro-antérieur ou antéro-postérieur
Svt intralabyrinthique → atteinte irréversible oreille interne ou du méa acoustique interne : cophose avec vertige par atteinte vestibulr complète
PFP 40-50% des cas
Classification fonctionnelle ou anatomoclinique en fonction de l'atteinte ou non de la capsule optique (donc de l'atteinte audiovestibulaire)
Extralabyrinthique épargnant l'oreille interne
Translabyrinthique passant par l'oreille interne : lésions intracrâniennes fréquentes
Fracture des os propres du nez
tjrs lié à un trauma latéral ou antéropostérieur
Fractures les + freq de la face
H++ : SR = 2
Pic incidence entre 20-30 ans
Globalement
Chercher autres fractures face associées
Examen neurologique systématique
Recherche des fractures des os propres du nez
Interrogatoire
Date, contexte
Description mécanisme: latéral ou antéropost
Sensation de craquement
Perte de connaissance
Infos sur la douleur
Retentissement fonctionnel de la fracture
Obstruction nasale
Ecoulement chronique
Hypo/anosmie
Epistaxie
Retentissement esthétique personnel
Examen clinique
Rechercher à la clinique
Douleur élective à la palpation et mobilité en "touche de piano"
Plaie cutanée
Déformation esthétique (difficile si oedème)
Hématome du dorsum ou de toute la pyramide nasale voire ecchymose en lunettes (diffusion de l'hématome en péri-orbitaire)
Rhinoscopie antérieure
Luxation de la cloison cartilagineuse
Plaie muqueuse ou oedème post-traumatique muqueux
Hématome de cloison = urgence chir et fonctionnelle
Epistaxis active et ses caractéristiques
Si abondante et récurrente malgré TTT adéquat + asso à un hématome en lunette : atteinte des a.ethmoïdales antérieures → :warning: chirurgie urgente
Evaluation obstruction nasale avec miroir de Glatzel (en absence d'épistaxis)
Examen de la cavité buccale
Mobilités dentaires
Epistaxis postérieure active
Caillot rhinopharyngé à aspirer
Examen de la face: fractures associées
Plancher de l'orbite : tb oculomoteur, diplopie dans le regard supérieur
Fracture de Le Fort: hématome en lunette, mvmt de tiroir antéropostérieur de l'étage moyen de la face
Si doute dia : oedème important +++
J5
post-traumatisme
Réévaluation clinique
+/- TDM massif facial
non injecté
Complications :
1 more item...
Rx non indiquée
Tout traumatisme de la face est un trauma crânien et rachidien jusqu'à preuve du contraire
