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Diabetes Mellitus
Constitui um grupo de doenças metabólicas…
Diabetes Mellitus
Constitui um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crônica e distúrbio do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas.
Rastreamento de DM:
Individuos com idade > 45 anos com sobrepeso ou obesidade.
1 ou mais fatores de risco como:
- Pré-diabetes;
- Histórico familiar de DM;
- Raça/etnia de alto risco para DM (negros, hispânicos ou índios)
- Mulher oom diagnóstico prévio de DMG
- História de doeça cardiovascular
- Hipertensão arterial
- HDL -c<35 mg/DI e ou/ triglicérides>250 mg/DI
- Síndrome dos ovários
- Sedentarismo
COMO AGEM OS ANTIDIABÉTICOS ORAIS:
- Retardam a absorção de carboidratos
- Reduz a produção excessiva de glicose no figado
- Estimula a secreção alterada da insulina
- Reduzem a resistência periférica á insulina
SULFONILURÉIAS
- Aumenta a liberação de insulina
1ª Geração: Clorpropamida
2ª Geração: Glipzida, glibenclamida, glacazida
3ª Geração: Glimepirida
Administração: 30 min. antes do desjejum
Reaçõs: Cefaléia, vertigem, fadiga, náuseas, vômitos, prurido, ganho de peso
METIGLINIDAS/REPAGLINIDA/NATIGLINIDA
- Aumenta a liberação de insulina.
- Limita alterações glicémicas pós refeição.
Administração: No horário da refeição.
Reações: Ganho de peso, rinite, sinusite e artralgias.
BIGUANIDAS/METFFORMINA
- Aumenta a captação de glicose e reduz a produção hepatica de gllicose.
- Ativa a enzima reguladora da glicose e controla lipoproteínas.
Pico de ação: 1 a 3 horas com meia vida de 3 horas.
Administração: Antes das refeições.
Conta-indicação: Pacientes com insulficiências renal, cardíaca, respiratória e hepática.
Reações: Azia, anorexia, cefaleia, fraqueza, tontura, vertigem, desconforto abdominal, diarreia, redução de vitamina B12.
GLITAZONA/PIOGLITAZONA
- Aumenta a sensibilidade da insulina, reução da glicose hepática e aumento da disposição periférica da glicose
Pico de ação: Absorvida rapidamente, metabolizado pelo fígado e eliminado pelas fezes.
Administração: Durante as refeições.
Reações: Cefaleia, náuseas, vômitos, anorexia, cólica abdominal, redução de níveis de hemoglobina e hematócrito (hemodiluição), ganho ponderal e insulficiẽncia cardiaca congestiva.
INIBIDORES DE ALFAGLICOSIDADE/ARCABOSE E MIGLITOL
- Bloqueia enzimas utilizadas na digestão de carboidratos diminuindo os picos de hiperglicemia pós refeição.
Pico de ação: 1 hora com meia vida de 2 horas.
Administração: Antes das refeições.
Reações: Distensão abdominal, flatulência, diarreia.
Diabetes gestacional
Hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de critérios de DM prévio
CATEGORIAS PRÉ DIABETES:
- Ocorre quando a a glicose não é metabolizada e nem aproveitada, fazendo com que ela seja acumulada no sangue.
- Glicemia de Jejum alterada (atingir 100 e 125 mg/dl).
- Tolerância a glicose diminuída (hiperglicemia associado à resistência insulínica).
- São fatores de risco para o desenvolvimento do DM e doenças cardiovasculares.
- É um estado que intervém entre a homeostase normal da glicose e a DM..
- A tolerância a glicose diminuída apresenta um déficit na regulação da glicose no seu estado de pós-carga.
DIABETES TIPO 1:Deficiência de insulina por destruição autoimune das células B ou de natureza idiopática.PREVENÇÃO PRIMÁRIA:-Intervenção populacional.
- Promoção ao aleitamento materno (evitando o leite de vaca durante os primeiros 3 meses de vida).
- Intervenções baseadas em imunossupressão e imunomodulação.
- Marcadores de auto-imunidade são outros anticorpos como: antiinsulina; antitirosina-fosfatase e antidescarboxilase do ácido glutâmico.
- Na fase hiperglicêmica, os auto-anticorpos podem atingir em 85 a 90% dos casos.
- Doença crônica da infância, pois a taxa de destruição das células beta, é mais rápida nas crianças.
- Nos adultos, geralmente, ocorre a forma lenta progressiva como latent autoimmune diabetes in adults (LADA).
-
Valores de referência para glicose:
- Normoglicêmico
- Glicose em jejum <100 mg/Dl
- Glicose 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose <140 mg/Dl
Pré-diabetes ou risco aumentado para DM
- Glicose em jejum ≥100 e <126 mg/Dl
- Glicose 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose ≥140 e <200 mg/Dl.
MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO:
- Glicemia de jejum: é insuficiente para acompanhamento do controle glicêmico de pacientes com DM, pois reflete apenas uma medida pontual, no momento da coleta de sangue.
- Glicemia pós-prandial 1 a 2h após o início da ingesta: representa uma medida pontual não refletindo o que ocorre nos demais
horários.
- Hemoglobina glicada ou glicosilada (HbA1c): possibilita avaliação do controle glicêmico em
longo prazo.
Deve ser solicitada rotineiramente a todos pacientes com DM duas a quatro vezes ao
ano, desde a avaliação inicial, para determinar se o alvo do controle da glicemia foi obtido e/ou mantido.
-Auto monitoramento domiciliar das glicemias:
- Possibilita os pacientes identificarem a glicemia capilar (GC) em qualquer momento do dia, no qual os picos hiplerglicêmicos ou episódios de hipoglicemia sejam corrigidos rapidamente.
- É realizado no Pré e Pós - prandial e ao deitar durante 3 dias, é a quantidade favorável para a avaliação do perfil glicêmico do paciente insulino dependente.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:
-Para tratamento da hipertensão arterial e dislipidemia:
- Controlar glicemia sanguínea
- Controle por MAPA.
- Acompanhar resultados laboratoriais referente a dosagem de TGS, colesterol total e frações.
- Monitorar a adesão alimentar e famacológica.
-Adesão ao tratamento farmacológico e alimentar:
- Realizar glicemia em jejum mensal.
- Hemoglobina glicosilada a cada 3 meses.
- Acompanhamento da curva glicêmica.
- Anotar glicemia capilar diária e acompanhar durante 15 dias.
**
-Acompanhamento para insulinodependentes:**
- Aspirar corretamente as doses prescritas.
- Realizar o armazenamento correto dos frascos de insulina.
- Utilizar a técnica e aplicar no local correto.
**
-Rastreamento para diagnóstico e tratamento** precoce de retinopatia:
- Avaliar a percepção por cores.
- Avaliar campo e percepção visual.
-Rastreamento para microalbumúria:
- Acompanhar a avalição do exame de EAS.
-Avaliação precoce, contínua e apropriada dos pés:
- Avaliar correlação as alterações de: neuropatia periférica e alterações vasculares.
Pé diabético
Neuropatia sensitiva -Dividida em dois grupos:
- Sensitiva aguda: Surge após descompensação metabólica aguda. Os sintomas incluem: parestesias, dor em queimação e hiperestesia.
- Sensitiva motora crônica: exacerbação noturna com irritação e hiperestesia ao contato com o lençol, ocorre o déficit sensitivo nos pés e nas pernas, fraqueza dos músculos, "perna dolorosa" com perda sensitiva e dor ao exame físico.
Neuropatia motora:
- Refere-se a atrofia muscular do pé em seu arco, em decorrência da compressão e formação de calos (pelo peso corporal).
- Modificação da marcha devido a sobrecarga na região plantar.
- Possui dedos em formato de garra ou martelo, devido a atrofia da musculatura, das falanges e deformidades (as úlceras estão ligadas as deformidades dos pés).
- Hálux valgo (joanete).
-Fatores de risco:
- As lesões de maior suscetibilidade são em função da sobrecarga no pé, decorrentes da anatomia, tipo de calçado e marcha.
-Tipos de pé:
- Arco médio (pé normal): irá levemente pronar.
- Arco médio (pé chato): excesso de pronação, no qual pode ocasionar lesões devido a sobrecarga.
- Arco alto: não realiza nenhum movimento para dentro (pronação).
Neuropatia autonômica:-Dividida em dois subgrupos:
- Sensitiva aguda: ocorre após descompensação metabólica aguda (dor em queimação, parestesias, hiperestesia).
- Evolução: melhora em 12 meses.
- Sensitiva motora crônica: risco para ulceração, fraqueza dos músculos, exacerbação noturna e irritação em contato com o lençol.
- Evolui em 50% as amputações.
Classificação de Wagner:
- Grau 0: Pé em risco
- Grau 1: Úlcera superficial sem infecção.
- Grau 2: Profunda, com infecção sem osteomelite.
- Grau 3: Profunda, abscesso com osteomelite.
- Grau 4: Necrose localizada em dedos, região plantar ou calcanhar.
- Grau 5: Necrose de quase todo o pé.
Avaliação de Enfermagem frente ao pé diabético:
- Inspeção regular dos pés e calçados durante visitas do paciente (avaliação da marcha, calçados, pele e anexos, unhas, arco plantar e deformidades).
- Tratamento preventivo (identificação do pé em risco, uso de calçados apropriados e educação em saúde).
- Tratamento das patologias não ulcerativas (hiperqueratose e infecções por fungos).
- Identificação do tratamento precoce da doença arterial periférica (avaliação dos pulsos pedioso, poplíteo e tibial posterior e realização do ITB).
Polineuropatia simétrica distal e desenvolve-se de forma progressiva. Os primeiros sintomas são: neuropatia sensitiva e neuropatia autonômica. Envolve as fibras finas (tipo C) evoluindo com acometimento de fibras largas (tipo A) sensitivas e finalmente as fibras motoras. Inicialmente afeta os membros inferiores, seguido dos membros superiores e ao final a região central do abdome. Padrão conhecido como "meias, luvas e avental".
INSULINAS
SERINGAS
- SERINGA 1OO UI - Corresponde a 1ml - Escala graduada a cada 2 unidades.
- SERINGA 5OUI - Cosrresponde a 0,5ml - Escala graduada a cada 1 unidade.
- SERINGA 30UI - Corresponde 0,5 ml - Escala gradual a cada 1 unidade.
Seringas de doses baixas permitem a aplicação de volumes ímpares (5,7,9 UI) com precisão e segurança.
INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA
(Lispo, Aspartat, Glulisina, Glargia, Determir)
Ínicio de ação: 15 min.
Pico de ação: 1 a 1:30 min.
Duração: 3 a 6 horas.
Minimiza a hipoglicemia pós refeição.
INSULINA DE AÇÃO CURTA OU REGULAR
(Cristais de insulina - Zinco)
Injetada 30 a 45 min. antes das refeições
Pico de ação: 1 a 2 horas.
Duração: 6 a 8 horas.
Pode ser combinada com uma preparação de ação intermediária ou longa.
INSULINA DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA NPH
(Complexo com zinco e Protamina)
- Permite dissolução gradual quando injetadas via subcutânea.
Ínicio de ação: 1 a 3 horas.
Pico de ação: 5a 7 horas.
Ação: Duração de 13 e 16 horas.
- 1X/Dia ou antes do desjejum ou 2x/dia com o objetio de simular um padrão adequado de insulina basal.
INSULINA LENTA
(Tresiba)
Ínicio de ação: 2:3o min.
Pico de ação: 7 a 12 hrs.
Duração de ação: 18 horas.
- Não pode ser misturada a insulina regular por ter excesso de zinco e e precipita na seringa.
- Podem ser misturada a insulina regular na mesma seringa para facilitar adesão do paciente a insulinoterapia.
PRÉ MISTURAS DE INSULINAS
Insulina NPH e regular com análogos de ação rápida
70% de NPH e 30% de insulina regular
- Insulina Lispro
- Insulina Asparte
- As pré-misturas auxiliam em situações com dificuldade de copressão das etapas do preparo das misturas e insulficiẽncia motora.
FATORES DE RISCO -> POSSÍVEIS CAUSAS:
- Dose de insulina -> dose excessiva de insulina, erro do tipo e horário de administração.
- Diminuição da oferta de glicose -> ausência das refeições, lanches ou jejum da noite.
- Menor produção endógena de glicose -> uso de álcool.
- Maior utilização de glicose -> atividade física sem refeição reforçada.
- Maior sensibilidade a insulina -> após perda de peso.
- Menor depuração da insulina -> insuficiência renal.
- Mecanismo contra regulatórios atenuados -> deficiência de insulina, hipoglicemia grave frequente e terapia para reduzir a hemoglobina glicosilada.
- Aumento de peso: 80% de DM2 já se encontram com sobrepeso; ocorre nos primeiros meses de insulino terapia.
- Edema insulínico: acomete pacientes no início do tratamento. Seus sinais e sintomas são: ganho de peso; edema nos pés e na área pré-tibial.
- Lipoatrofia: hiperestasia e depressão da pele em virtude da atrofia do tecido subcutâneo adiposo.
- Lipo-hipertrofia: interfere na absorção da insulina e aumento localizado do tecido adiposo.
COMPLICAÇÕES
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EFEITO DAWN:
Hiperglicemia matinal leve ou moderada, estado associada a uma leve resistência á insulina durante á noite por secreção do hormônio do crescimento >80mg/dl
CETOACIADOSE DIABÉTICA (CAD):
- Faixa etária: 20-29 anos
- Instalação: rápida
- Sintomas: Poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso e mal estar.
- Sinais: Hálito cetônico, respiração de Kusmaull (pH <7,2) e taquipneia.
- Peculiaridades: náuseas, vômitos e dores abdominais.
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH):
- Faixa etária: >40 anos.
- Instalação: Progressiva, durante vários dias.
- Sintomas: Poliúria, polifagia, perda de pesa, baixo nível de consciência me função da hiperosmolaridade e alterações neurológicas (crises epiléticas e déficits vocais).
- Sinais: profunda desidratação.
- Peculiaridades: dificuldade de acesso à agua, em decorrência da limitação física.
Complicações, caracterizadas em: microvasculares e macrovascular. Incluem:
- retinopatia
- neuropatia
- nefropatia
- doença cerebrovascular
- doença coronariana
- doença arterial periférica
SINTOMAS
- poliúria
- polifagia
- polidipsia
- glicemia casual>200 mg/Dl
HIPOGLICEMIA
- Manifestações adrenérgicos - Citoglicopenia (glicemia<70 mg/dL): Ansiedade, nervosismo, vertigem, anorexia, fraqueza, palpitações, tremores, palidez, sudorese e fome.
- Manifestações Neuroglicopênicas: Cefaleia, mudanças do humor, irritabilidade, confusão, desorientação, esquecimento, perda de concentração e coordenação motora, tontura, visão dupla e fala confusa (glicemia < 50 mg/dL)
- Glicemia < 40mg/dl: Letargia, convulsões e inconsciência
Valores hormonais a hipoglicemia:
- <80 mg/dL: redução na secreção de insulina
- Entre 65 e 70 mg/dL: aumento na secreção de glucagon e catecolaminas
- Entre 60 e 65 mg/dL: aumento da secreção do hormônio do crescimento
- 60 mg/dL: aumento na secreção de cortisol
- As respostas hormonais precedem os sintomas de hipoglicemia. Valores <55mg/dL: sintomas adrenérgicos. Valores <50mg/dL: sinais neuroglicopênicos*
Fatores de risco para hipoglicemia: dosagem excessiva de insulina, diminuição da oferta de glicose, menor produção endógena de glicose (pode ser causada por álcool), maior utilização de glicose (pode ser causada por atividade físcia sem refeição suficiente), maior sensibilidade a insulina (após perda de peso) ou maior depuração da insulina (pode ser causado por insuficiência renal)
Cuidados de enfermagem: Revisão do esquema terapêutico da insulina, revisão do plano alimentar, revisão da prática de atividade física e revisão de técnica de aspiração, dosagem e locais de aplicação.
Tratamento hipoglicemia:
- Infusão de 60 a 100ml de glicose a 50%
- Se não houver acesso venoso: Glucagon 1 a 2mg intramuscular
- Se hepatopatas, etilistas e desnutridos: deve-se administrar Tiamina (vitamina B1) junto com a glicose
PROJETO TERAPÊUTICO:
- Controle pressórico: data; horário; pressão.
- Controle glicêmico:
° Em jejum na primeira semana.
° Realizar o controle glicêmico mensalmente nos primeiros 3 meses.
° Realizar Hemoglobina glicada a cada 4 vezes ao controle pressórico.
° Realizar hemoglobina glicada 4 vezes ao ano ( se acima de 6,5% + Urina I + Elementos anormais e sedimentos).
- Controle colesterol total:
° Triglicerídeos
° Orientação familiar
° ECG uma vez ao ano
° Avaliação de polineuropatia sensitiva, autonômica e motora.
- DM tipo 1 descompensada:
° Realizar gasometria arterial (parâmetros: PH: 7,35 - 7,5; Bases: 3,5 - 4,5; CO2: 35 - 45; O2> 70 - 90; Saturação: 95% - 97%; Bicarbonato: 22 - 26).
° Tratamento com insulina (controlar o nível de glicose no sangue + auxilia na regulação do metabolismo) como: Insulina de ação intermediária e a Insulina de Ação Lenta (NPH); Insulina de Ação ráipida (Lispro, Aspartat, Glulisina, Glargia, Determir).
° Uso de medicamentos (por exemplo: metformina).
- DM tipo 2 descompensada:
° Balanço hídrico + Sódio (135 - 145) + Potássio (35 - 45) ao ano.
- Controle colesterol total:
° Triglicérides
° Orientação familiar.
° ECG uma vez ao ano.
° Avaliação de polineuropatia sensitiva, autonômica e motora.
- Alteração do metabolismo da glicose:
° Hipoglicemia - Citoacidose diabética (CAD) e Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH).
DOENÇAS ASSOCIADAS:
- Acometimento renal (Glicema maior que 180 e lesão ao néfron)
- Dislipidemia (Alteração do metabolismo, liberação de LDL e VLDL)
- AVC (Placas de ateroma)
- Doenças cardíacas (Placas de ateroma).
- Polineuropatia periférica (Lesão de glicose à parede de veias e artérias.
aumentando da resposta inflamatória).
MANEJO:
- Evitar associção inicial
- Cuidados com conservação: porta da geladeira,
local limpo e sem contato com alimentos,retirada
com 15 minutos de antecedência.
- Aspiração correta: unidades diferentes de ml.
EFEITOS COLATERAIS:
- Hipoglicemia
- Ganho de peso
- Alergia e hipersensibilidade
- Edema insulínico (Indicar rodízio de sítio na aplicação).
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