i201 : Transplantation de cornée

Prélèvement

Greffe

Généralités


  • Cornée = organe le + prélevé au monde chez les donneurs décédés
  • Survie du greffon à 5 ans : 60-90%
  • La + ancienne greffe de tissus chez l'homme (par Zirm en 1906 avec la kératoplastie transfixiante)
    • Intro° progressive du MO, des stéroïdes puis des collyres de ciclosporine pour ↓ rejets
  • Seule l'homogreffe est possible pour l'instant
    • Echec des essais d'hétérogreffe
    • Cornées artificielles encore en expérimentation
    • Thérapie cellulaire dans un futur proche ?
  • Pas besoin de compatibilité HLA ou ABO car pas vascularisée
  • Pénurie planétaire : 1 greffon pour 70 patients en attente de greffe
    • En France : 1 donneurs pour 2 receveurs
    • ↑ des nvx inscrits de 42,4% depuis 5 ans
  • Encourager le don et le prélevement ++ car utile ++ au soin et à la recherche
    • ↑ de 10% depuis 5 ans mais pas suffisant
  • Gestion de la liste d'attente de greffe de cornée (GLAC) gérée par l'ABM (agence bio médecine)

Anatomie cornée


  • Tissu avasculaire
  • 5 couches, de la superficie vers la profondeur :
    • Epithélium : pluristratifié, barrière contre inf° et trauma
    • Couche de Bowman : partie antérieur du stroma
    • Stroma : quasi toute l'épaisseur de la cornée, transparent si homéostasie hydrique ok
    • Membrane de Descemet : membrane basale de l'endothélium
    • Endothélium : unicellulaire, pompe hydrat° du stroma et assure transparence

Etablissement préleveurs


  • Tout établissement de santé public ou privé
  • Autorisés par l'ARS pour 5 ans sur avis de l'ABM
    • Pas besoin d'une autorisation à chaque prélevement
  • Médecins ou infirmiers coordinateurs nécessaires
  • Local adapté pour accueil des familles nécessaire
  • Prélevement par internes en ophtalmo ou praticiens hospitaliers

1) Sélection des donneurs

  • Critères consensuels actualisés annuellement par EATB, EEBA et EBAA
  • Pas de limite d'âge

Prélèvement sanguin post mortem par voie sous-clavière


  • Sérologies VHB, VHC, syphilis
  • Sérologies VIH 1 et 2
    • 2 ELISA ou 1 ELISA + 1 test unitaire rapide
    • Sp 0,1-0,3% → test de confirm°

2) Préparation du prélevement

Contre-indications locales


  • Patho cornéenne
    • Dystrophies cornéennes
    • Kératocône
    • Antécédent d'herpès oculaire
    • Pathologie entravant l'axe visuel (ptérygion ou autre)
    • Trisomie 21
    • Marfan
    • ...
  • ATDC de greffe cornéenne
  • Chir avec retentissement sur stock cellulaire endothélial
    • Intervention de cataracte avant 1994
    • Chirurgie réfractive (laser, implant du phaque)
    • Glaucome
  • Tumeurs
    • Du segment antérieur
    • Rétinoblastome
    • Mélanome chorïdien envahissant trabéculum
  • ATDC d'irradiation locale
  • Signes d'uvéite ou conjonctivite

Manipulation des tissus dangereuse


  • Hépatite virale aiguë
  • SIDA ou VIH +
  • Encéphalite virale aiguë ou d'étiologie inconnue
  • Creutzfeldt-Jakob
  • Rage
  • Herpès

Risque transmission au receveur


  • Décès de cause inconnue
  • Cancer
    • Hémopathie maligne même guérie
    • Mélanome malin
    • Tumeur du SNC
  • Problème de fiabilité des sérologies
    • Aplasie post-chimio
    • Risque d'hémodilution
    • ID° prolongée
  • Traces de piqure/toxicomanie
  • Tatouage/piercing < 3 mois
  • Plaie inexpliquée
  • Rash cutané non documenté
  • Risque de Creutzfeldt-Jakob
    • SEP ou SLA
    • Alzheimer, démence, Parkinson et autres patho neurodégénérative
    • Chir avec dure-mère
    • TTT d'hormone hypophysaire entre 1963 et 1985
    • Neurochir avant 2000
    • Britannique né avant 1996
  • Inf° virale
    • Méningite virale
    • Encéphalite sclérosante subaigue
    • Rage
    • HTLV
    • Chikungunya
    • West nile
    • Zika
    • VHB et VHC et ATCD d'hépatite (sauf A)
  • Risque VIH ou SIDA
    • Homosexuel, bisexuel
    • Prostituée
    • Hémophile
    • Enfant de mère +
    • ATCD de contacts sexuels multiples < 12 mois
    • Syphilitique
    • Drogue IV (même ancienne)
    • Sujet carcéral > 4 jours
  • AES < 12 mois
  • Tuberculose (même guérie)
  • Inf° paraistaire (sauf palu, toxoplasmoe, leishmaniose si guéries)
  • Inf° fongique non contrôlée
  • Vaccin vivant atténué < 1 mois

Contre-indications relatives


  • Immunosuppression chronique si < 15j ou < 1 mg/kg/j
  • Séjour en réa > 8j
  • Chir dentaire < 10j
  • Grippe (sauf maligne)
  • Cachexie, anorexie (modérées)
  • Patho systémiques
    • PR
    • Lupus
    • Myopathies
    • Myasthénie
    • Collagénose
    • Marfan
    • ...
  • Décès de septicémie si conserv° à 31°C

Indications

Décompensation endothéliale primitive (30%)


  • Altération constitutionnelle des cell endothéliales
  • Cornea guttata ou dystrophie de Fuchs
  • 1ère indic° des greffes lamellaires endothéliales

Dystrophie bulleuse (24%)


  • Décompensation endothéliale secondaire
    • Chir glaucome
    • Chir cataracte (de + en + rare)
  • De + en + frqt du fait du vieillissement de la pop°

Regreffes (14%)


  • Survie d'un greffon avec endothélium = 10 ans
  • Entretien pénurie

Kératocône (11%)


  • Débute chez enfant ou adulte jeune
  • Amincissement progressif de cornée
    → bombement cornéen → astigmatisme irrégulier
    → opacités cornéennes
  • Indication de greffe lamellaire antérieure

Kératites (10%)


  • Herpétique (2%) : tjrs grave car récidivante
    → TTT antiviral au long terme
  • Abcès cornéens bactériens
    • Amibienne et fongique
  • Héréditaire (rare)

Autres


  • Trauma perforant
  • Brûlures chimiques (bases ++)
  • Anomalies congénitales (rares)

Techniques

Kératoplastie transfixiante


  • La + réalisée au monde (70%)
  • Trépanation circulaire de la cornée pathologique sur toute son épaisseur
  • Remplacement par rondelle du même diamètre de cornée saine (7-8 mm)
  • Suture à la cornée par surjet ou points séparés avec fils non résorbables

Kératoplastie lamellaire antérieure


  • Si endothélium du receveur normal
  • Plan de clivage dans cornée pour laisser m. de Descemet et endothélium du receveur
  • Greffe de l'épithélium + couche de Bowman + stroma
  • Suture à la cornée par surjet ou points séparés avec fils non résorbables

Kératoplasties endothéliales


  • Si atteinte endothéliale pure
  • Laisser épithélium + couche de Bowman + stroma du receveur
  • Greffe de m. de Descemet + endothélium

Post-op


  • TTT antirejet pdt 1 an : collyre CTC ou ciclosporine
  • Retrait des points après 1 an

Complications

  • Vérifier certificat de décès et procès verbal du constat de la mort
  • Vérifier dossier médical du donneur
  • Vérifier conformité des formulaires d'autorisation
  • Chercher un refus de don en interrogeant le RNR et les proche du défun
  • S'assurer qu'il n'y est pas d'obstacle médico-légal et d'opposition du procureur
  • Vérifier identité du corps, état général et état macroscopique des cornées

3) Prélevement

  • Dans les meilleurs délais
    • Avant 12h de post mortem au mieux
    • Jusqu'à 24h si chambre froide dès 4h
  • 16% au bloc (multi-organes) : énucléation
  • 84% au dépôt mortuaire (à cœur arrêté) : excision in situ ++
  • Règles d'asepsie
    • Matériel stérile non périmé
    • Décongélation des milieux de conserv° à 31°C au bain-marie 30min avant prélevement
  • Restauration tégumentaire décente
  • Remplir fiche médicale ou opérationnelle
    • Signée par préleveur et représentant administratif de l'établissement

Enucléation


  • Globes oculaires transportés en chambre humide à 4°C jusqu'à la banque
  • A la banque : décontamination et découpage de la sclère
  • Technique de référence dans bcp de pays mais rpz que 14%
  • Avantage = conserver la sclère
  • Inconvénient : + de réticence au consentement

Excision


  • Cornée + colerette sclérale
  • Avantage : moins de manipulation du greffon, restitution soigneuse ad integrum
  • Incovénien : minutie ++ pour éviter tout contact de l'endothélium cornéen

4) Transport

  • Navettes agrées dédiées pour l'organoculture (18-35°C)
    ou
  • Glacière
  • Avec prélèvements sanguins et fiche opérationnelle

5) Conservation

  • 16 banques de cornées en France
  • Accréditées par ANSM
  • Validation finale du greffon par le médecin de la banque
  • Conservation, qualification et distribution
  • Coordination entre les banques
    • 10% des distribution = échanges interbanques
  • Avantages du remplacement sélectif
    • Accélérer récupération visuelle
    • Diminuer risque de rejet
  • Possible de faire d'autres gestes en même temps
    • Remplacement de cristallin
    • TTT glaucome

Rejet immunitaire (maladie du greffon)


  • Oeil rouge douloureux photophobe
  • BAV
  • Précipités à la surface postérieure de la cornée visible à la lampe à fente
  • Oedème du greffon → opacification progressive par défaillance endothéliale

Autres


  • Retard d'épithélialisation du greffon
  • Echec primaire (rare) : défaillance précoce de l'endothélium du greffon → oedème en qlq j
  • Récidive maladie causale
  • Hypertonie oculaire ou glaucome (suite à CTC loaux prolongés ++)
  • Cataracte (suite à CTC loaux prolongés ++)
  • Astigmatisme post-op : important et irrégulier
  • Echec secondaire : épuisement du greffon par perte cellulaire endothéliale

FdR de rejet

  • Vascularisation cornéenne
  • Grand diamètre du greffon
  • Greffes itératives
  • Age < 12 ans (survie à 5 ans = 50-60%)
  • Récidive infectieuse (herpès)

Bon résultat durable dans > 2/3 cas