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i201 : Transplantation de cornée - Coggle Diagram
i201 : Transplantation de cornée
Prélèvement
1) Sélection des donneurs
Critères consensuels actualisés annuellement par EATB, EEBA et EBAA
Pas de limite d'âge
Prélèvement sanguin post mortem par voie sous-clavière
Sérologies VHB, VHC, syphilis
Sérologies VIH 1 et 2
2 ELISA ou 1 ELISA + 1 test unitaire rapide
Sp 0,1-0,3% → test de confirm°
2) Préparation du prélevement
Vérifier certificat de décès et procès verbal du constat de la mort
Vérifier dossier médical du donneur
Vérifier conformité des formulaires d'autorisation
Chercher un refus de don en interrogeant le RNR et les proche du défun
S'assurer qu'il n'y est pas d'obstacle médico-légal et d'opposition du procureur
Vérifier identité du corps, état général et état macroscopique des cornées
3) Prélevement
Dans les meilleurs délais
Avant 12h de post mortem au mieux
Jusqu'à 24h si chambre froide dès 4h
16% au bloc (multi-organes) : énucléation
84% au dépôt mortuaire (à cœur arrêté) : excision in situ ++
Règles d'asepsie
Matériel stérile non périmé
Décongélation des milieux de conserv° à 31°C au bain-marie 30min avant prélevement
Restauration tégumentaire décente
Remplir fiche médicale ou opérationnelle
Signée par préleveur et représentant administratif de l'établissement
Enucléation
Globes oculaires transportés en chambre humide à 4°C jusqu'à la banque
A la banque : décontamination et découpage de la sclère
Technique de référence dans bcp de pays mais rpz que 14%
Avantage = conserver la sclère
Inconvénient : + de réticence au consentement
Excision
Cornée + colerette sclérale
Avantage : moins de manipulation du greffon, restitution soigneuse ad integrum
Incovénien : minutie ++ pour éviter tout contact de l'endothélium cornéen
4) Transport
1 more item...
Contre-indications locales
Patho cornéenne
Dystrophies cornéennes
Kératocône
Antécédent d'herpès oculaire
Pathologie entravant l'axe visuel (ptérygion ou autre)
Trisomie 21
Marfan
...
ATDC de greffe cornéenne
Chir avec retentissement sur stock cellulaire endothélial
Intervention de cataracte avant 1994
Chirurgie réfractive (laser, implant du phaque)
Glaucome
Tumeurs
Du segment antérieur
Rétinoblastome
Mélanome chorïdien envahissant trabéculum
ATDC d'irradiation locale
Signes d'uvéite ou conjonctivite
Manipulation des tissus dangereuse
Hépatite virale aiguë
SIDA ou VIH +
Encéphalite virale aiguë ou d'étiologie inconnue
Creutzfeldt-Jakob
Rage
Herpès
Risque transmission au receveur
Décès de cause inconnue
Cancer
Hémopathie maligne même guérie
Mélanome malin
Tumeur du SNC
Problème de fiabilité des sérologies
Aplasie post-chimio
Risque d'hémodilution
ID° prolongée
Traces de piqure/toxicomanie
Tatouage/piercing < 3 mois
Plaie inexpliquée
Rash cutané non documenté
Risque de Creutzfeldt-Jakob
SEP ou SLA
Alzheimer, démence, Parkinson et autres patho neurodégénérative
Chir avec dure-mère
TTT d'hormone hypophysaire entre 1963 et 1985
Neurochir avant 2000
Britannique né avant 1996
Inf° virale
Méningite virale
Encéphalite sclérosante subaigue
Rage
HTLV
Chikungunya
West nile
Zika
VHB et VHC et ATCD d'hépatite (sauf A)
Risque VIH ou SIDA
Homosexuel, bisexuel
Prostituée
Hémophile
Enfant de mère +
ATCD de contacts sexuels multiples < 12 mois
Syphilitique
Drogue IV (même ancienne)
Sujet carcéral > 4 jours
AES < 12 mois
Tuberculose (même guérie)
Inf° paraistaire (sauf palu, toxoplasmoe, leishmaniose si guéries)
Inf° fongique non contrôlée
Vaccin vivant atténué < 1 mois
Contre-indications
relatives
Immunosuppression chronique si < 15j ou < 1 mg/kg/j
Séjour en réa > 8j
Chir dentaire < 10j
Grippe (sauf maligne)
Cachexie, anorexie (modérées)
Patho systémiques
PR
Lupus
Myopathies
Myasthénie
Collagénose
Marfan
...
Décès de septicémie si conserv° à 31°C
Greffe
Indications
Décompensation endothéliale primitive (30%)
Altération constitutionnelle des cell endothéliales
Cornea guttata ou dystrophie de Fuchs
1ère indic° des greffes lamellaires endothéliales
Dystrophie bulleuse (24%)
Décompensation endothéliale secondaire
Chir glaucome
Chir cataracte (de + en + rare)
De + en + frqt du fait du vieillissement de la pop°
Regreffes (14%)
Survie d'un greffon avec endothélium = 10 ans
Entretien pénurie
Kératocône (11%)
Débute chez enfant ou adulte jeune
Amincissement progressif de cornée
→ bombement cornéen → astigmatisme irrégulier
→ opacités cornéennes
Indication de greffe lamellaire antérieure
Kératites (10%)
Herpétique (2%) : tjrs grave car récidivante
→ TTT antiviral au long terme
Abcès cornéens bactériens
Amibienne et fongique
Héréditaire (rare)
Autres
Trauma perforant
Brûlures chimiques (bases ++)
Anomalies congénitales (rares)
Techniques
Kératoplastie transfixiante
La + réalisée au monde (70%)
Trépanation circulaire de la cornée pathologique sur toute son épaisseur
Remplacement par rondelle du même diamètre de cornée saine (7-8 mm)
Suture à la cornée par surjet ou points séparés avec fils
non
résorbables
Kératoplastie lamellaire antérieure
Si endothélium du receveur normal
Plan de clivage dans cornée pour
laisser m. de Descemet et endothélium du receveur
Greffe de l'épithélium + couche de Bowman + stroma
Suture à la cornée par surjet ou points séparés avec fils non résorbables
Kératoplasties endothéliales
Si atteinte endothéliale pure
Laisser épithélium + couche de Bowman + stroma du receveur
Greffe de m. de Descemet + endothélium
Post-op
TTT antirejet pdt 1 an : collyre CTC ou ciclosporine
Retrait des points après
1 an
Complications
Rejet immunitaire (maladie du greffon)
Oeil rouge douloureux photophobe
BAV
Précipités à la surface postérieure de la cornée visible à la lampe à fente
Oedème du greffon → opacification progressive par défaillance endothéliale
Autres
Retard d'épithélialisation du greffon
Echec primaire (rare) : défaillance précoce de l'endothélium du greffon → oedème en qlq j
Récidive maladie causale
Hypertonie oculaire ou glaucome (suite à CTC loaux prolongés ++)
Cataracte (suite à CTC loaux prolongés ++)
Astigmatisme post-op : important et irrégulier
Echec secondaire : épuisement du greffon par perte cellulaire endothéliale
FdR de rejet
Vascularisation cornéenne
Grand diamètre du greffon
Greffes itératives
Age < 12 ans (survie à 5 ans = 50-60%)
Récidive infectieuse (herpès)
Avantages du remplacement sélectif
Accélérer récupération visuelle
Diminuer risque de rejet
Possible de faire d'autres gestes en même temps
Remplacement de cristallin
TTT glaucome
Bon résultat durable dans > 2/3 cas
Généralités
Cornée = organe le + prélevé au monde chez les donneurs décédés
Survie du greffon à 5 ans : 60-90%
La + ancienne greffe de tissus chez l'homme (par Zirm en 1906 avec la kératoplastie transfixiante)
Intro° progressive du MO, des stéroïdes puis des collyres de ciclosporine pour ↓ rejets
Seule l'homogreffe est possible pour l'instant
Echec des essais d'hétérogreffe
Cornées artificielles encore en expérimentation
Thérapie cellulaire dans un futur proche ?
Pas besoin de compatibilité HLA ou ABO car pas vascularisée
Pénurie planétaire : 1 greffon pour 70 patients en attente de greffe
En France : 1 donneurs pour 2 receveurs
↑ des nvx inscrits de 42,4% depuis 5 ans
Encourager le don et le prélevement ++ car utile ++ au soin et à la recherche
↑ de 10% depuis 5 ans mais pas suffisant
Gestion de la liste d'attente de greffe de cornée (GLAC) gérée par l'ABM (agence bio médecine)
Anatomie cornée
Tissu avasculaire
5 couches, de la superficie vers la profondeur :
Epithélium : pluristratifié, barrière contre inf° et trauma
Couche de Bowman : partie antérieur du stroma
Stroma : quasi toute l'épaisseur de la cornée, transparent si homéostasie hydrique ok
Membrane de Descemet : membrane basale de l'endothélium
Endothélium : unicellulaire, pompe hydrat° du stroma et assure transparence
Etablissement préleveurs
Tout établissement de santé public ou privé
Autorisés par l'ARS pour 5 ans sur avis de l'ABM
Pas besoin d'une autorisation à chaque prélevement
Médecins ou infirmiers coordinateurs nécessaires
Local adapté pour accueil des familles nécessaire
Prélevement par internes en ophtalmo ou praticiens hospitaliers