i201 : Transplantation de cornée
Prélèvement
Greffe
Généralités
- Cornée = organe le + prélevé au monde chez les donneurs décédés
- Survie du greffon à 5 ans : 60-90%
- La + ancienne greffe de tissus chez l'homme (par Zirm en 1906 avec la kératoplastie transfixiante)
- Intro° progressive du MO, des stéroïdes puis des collyres de ciclosporine pour ↓ rejets
- Seule l'homogreffe est possible pour l'instant
- Echec des essais d'hétérogreffe
- Cornées artificielles encore en expérimentation
- Thérapie cellulaire dans un futur proche ?
- Pas besoin de compatibilité HLA ou ABO car pas vascularisée
- Pénurie planétaire : 1 greffon pour 70 patients en attente de greffe
- En France : 1 donneurs pour 2 receveurs
- ↑ des nvx inscrits de 42,4% depuis 5 ans
- Encourager le don et le prélevement ++ car utile ++ au soin et à la recherche
- ↑ de 10% depuis 5 ans mais pas suffisant
- Gestion de la liste d'attente de greffe de cornée (GLAC) gérée par l'ABM (agence bio médecine)
Anatomie cornée
- Tissu avasculaire
- 5 couches, de la superficie vers la profondeur :
- Epithélium : pluristratifié, barrière contre inf° et trauma
- Couche de Bowman : partie antérieur du stroma
- Stroma : quasi toute l'épaisseur de la cornée, transparent si homéostasie hydrique ok
- Membrane de Descemet : membrane basale de l'endothélium
- Endothélium : unicellulaire, pompe hydrat° du stroma et assure transparence
Etablissement préleveurs
- Tout établissement de santé public ou privé
- Autorisés par l'ARS pour 5 ans sur avis de l'ABM
- Pas besoin d'une autorisation à chaque prélevement
- Médecins ou infirmiers coordinateurs nécessaires
- Local adapté pour accueil des familles nécessaire
- Prélevement par internes en ophtalmo ou praticiens hospitaliers
1) Sélection des donneurs
- Critères consensuels actualisés annuellement par EATB, EEBA et EBAA
- Pas de limite d'âge
Prélèvement sanguin post mortem par voie sous-clavière
- Sérologies VHB, VHC, syphilis
- Sérologies VIH 1 et 2
- 2 ELISA ou 1 ELISA + 1 test unitaire rapide
- Sp 0,1-0,3% → test de confirm°
2) Préparation du prélevement
Contre-indications locales
- Patho cornéenne
- Dystrophies cornéennes
- Kératocône
- Antécédent d'herpès oculaire
- Pathologie entravant l'axe visuel (ptérygion ou autre)
- Trisomie 21
- Marfan
- ...
- ATDC de greffe cornéenne
- Chir avec retentissement sur stock cellulaire endothélial
- Intervention de cataracte avant 1994
- Chirurgie réfractive (laser, implant du phaque)
- Glaucome
- Tumeurs
- Du segment antérieur
- Rétinoblastome
- Mélanome chorïdien envahissant trabéculum
- ATDC d'irradiation locale
- Signes d'uvéite ou conjonctivite
Manipulation des tissus dangereuse
- Hépatite virale aiguë
- SIDA ou VIH +
- Encéphalite virale aiguë ou d'étiologie inconnue
- Creutzfeldt-Jakob
- Rage
- Herpès
Risque transmission au receveur
- Décès de cause inconnue
- Cancer
- Hémopathie maligne même guérie
- Mélanome malin
- Tumeur du SNC
- Problème de fiabilité des sérologies
- Aplasie post-chimio
- Risque d'hémodilution
- ID° prolongée
- Traces de piqure/toxicomanie
- Tatouage/piercing < 3 mois
- Plaie inexpliquée
- Rash cutané non documenté
- Risque de Creutzfeldt-Jakob
- SEP ou SLA
- Alzheimer, démence, Parkinson et autres patho neurodégénérative
- Chir avec dure-mère
- TTT d'hormone hypophysaire entre 1963 et 1985
- Neurochir avant 2000
- Britannique né avant 1996
- Inf° virale
- Méningite virale
- Encéphalite sclérosante subaigue
- Rage
- HTLV
- Chikungunya
- West nile
- Zika
- VHB et VHC et ATCD d'hépatite (sauf A)
- Risque VIH ou SIDA
- Homosexuel, bisexuel
- Prostituée
- Hémophile
- Enfant de mère +
- ATCD de contacts sexuels multiples < 12 mois
- Syphilitique
- Drogue IV (même ancienne)
- Sujet carcéral > 4 jours
- AES < 12 mois
- Tuberculose (même guérie)
- Inf° paraistaire (sauf palu, toxoplasmoe, leishmaniose si guéries)
- Inf° fongique non contrôlée
- Vaccin vivant atténué < 1 mois
Contre-indications relatives
- Immunosuppression chronique si < 15j ou < 1 mg/kg/j
- Séjour en réa > 8j
- Chir dentaire < 10j
- Grippe (sauf maligne)
- Cachexie, anorexie (modérées)
- Patho systémiques
- PR
- Lupus
- Myopathies
- Myasthénie
- Collagénose
- Marfan
- ...
- Décès de septicémie si conserv° à 31°C
Indications
Décompensation endothéliale primitive (30%)
- Altération constitutionnelle des cell endothéliales
- Cornea guttata ou dystrophie de Fuchs
- 1ère indic° des greffes lamellaires endothéliales
Dystrophie bulleuse (24%)
- Décompensation endothéliale secondaire
- Chir glaucome
- Chir cataracte (de + en + rare)
- De + en + frqt du fait du vieillissement de la pop°
Regreffes (14%)
- Survie d'un greffon avec endothélium = 10 ans
- Entretien pénurie
Kératocône (11%)
- Débute chez enfant ou adulte jeune
- Amincissement progressif de cornée
→ bombement cornéen → astigmatisme irrégulier
→ opacités cornéennes - Indication de greffe lamellaire antérieure
Kératites (10%)
- Herpétique (2%) : tjrs grave car récidivante
→ TTT antiviral au long terme - Abcès cornéens bactériens
- Amibienne et fongique
- Héréditaire (rare)
Autres
- Trauma perforant
- Brûlures chimiques (bases ++)
- Anomalies congénitales (rares)
Techniques
Kératoplastie transfixiante
- La + réalisée au monde (70%)
- Trépanation circulaire de la cornée pathologique sur toute son épaisseur
- Remplacement par rondelle du même diamètre de cornée saine (7-8 mm)
- Suture à la cornée par surjet ou points séparés avec fils non résorbables
Kératoplastie lamellaire antérieure
- Si endothélium du receveur normal
- Plan de clivage dans cornée pour laisser m. de Descemet et endothélium du receveur
- Greffe de l'épithélium + couche de Bowman + stroma
- Suture à la cornée par surjet ou points séparés avec fils non résorbables
Kératoplasties endothéliales
- Si atteinte endothéliale pure
- Laisser épithélium + couche de Bowman + stroma du receveur
- Greffe de m. de Descemet + endothélium
Post-op
- TTT antirejet pdt 1 an : collyre CTC ou ciclosporine
- Retrait des points après 1 an
Complications
- Vérifier certificat de décès et procès verbal du constat de la mort
- Vérifier dossier médical du donneur
- Vérifier conformité des formulaires d'autorisation
- Chercher un refus de don en interrogeant le RNR et les proche du défun
- S'assurer qu'il n'y est pas d'obstacle médico-légal et d'opposition du procureur
- Vérifier identité du corps, état général et état macroscopique des cornées
3) Prélevement
- Dans les meilleurs délais
- Avant 12h de post mortem au mieux
- Jusqu'à 24h si chambre froide dès 4h
- 16% au bloc (multi-organes) : énucléation
- 84% au dépôt mortuaire (à cœur arrêté) : excision in situ ++
- Règles d'asepsie
- Matériel stérile non périmé
- Décongélation des milieux de conserv° à 31°C au bain-marie 30min avant prélevement
- Restauration tégumentaire décente
- Remplir fiche médicale ou opérationnelle
- Signée par préleveur et représentant administratif de l'établissement
- Signée par préleveur et représentant administratif de l'établissement
Enucléation
- Globes oculaires transportés en chambre humide à 4°C jusqu'à la banque
- A la banque : décontamination et découpage de la sclère
- Technique de référence dans bcp de pays mais rpz que 14%
- Avantage = conserver la sclère
- Inconvénient : + de réticence au consentement
Excision
- Cornée + colerette sclérale
- Avantage : moins de manipulation du greffon, restitution soigneuse ad integrum
- Incovénien : minutie ++ pour éviter tout contact de l'endothélium cornéen
4) Transport
- Navettes agrées dédiées pour l'organoculture (18-35°C)
ou - Glacière
- Avec prélèvements sanguins et fiche opérationnelle
5) Conservation
- 16 banques de cornées en France
- Accréditées par ANSM
- Validation finale du greffon par le médecin de la banque
- Conservation, qualification et distribution
- Coordination entre les banques
- 10% des distribution = échanges interbanques
- Avantages du remplacement sélectif
- Accélérer récupération visuelle
- Diminuer risque de rejet
- Possible de faire d'autres gestes en même temps
- Remplacement de cristallin
- TTT glaucome
Rejet immunitaire (maladie du greffon)
- Oeil rouge douloureux photophobe
- BAV
- Précipités à la surface postérieure de la cornée visible à la lampe à fente
- Oedème du greffon → opacification progressive par défaillance endothéliale
Autres
- Retard d'épithélialisation du greffon
- Echec primaire (rare) : défaillance précoce de l'endothélium du greffon → oedème en qlq j
- Récidive maladie causale
- Hypertonie oculaire ou glaucome (suite à CTC loaux prolongés ++)
- Cataracte (suite à CTC loaux prolongés ++)
- Astigmatisme post-op : important et irrégulier
- Echec secondaire : épuisement du greffon par perte cellulaire endothéliale
FdR de rejet
- Vascularisation cornéenne
- Grand diamètre du greffon
- Greffes itératives
- Age < 12 ans (survie à 5 ans = 50-60%)
- Récidive infectieuse (herpès)
Bon résultat durable dans > 2/3 cas