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Capítulo 8: Terapia Cognitiva - Coggle Diagram

- - - - Organización cognitiva
        
        El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situación estimular no responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o, conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estímulo, en función de sus supuestos previos o esquemas cognitivos.
        
        Esquemas cognitivos
        
        Los esquemas cognitivos: son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y estructuran los estímulos ambientales. Contienen conjuntos de creencias nucleares. Están organizados según sus funciones. Los esquemas tienen cualidades estructurales adicionales: como la amplitud (reducidos, discretos o amplios), la flexibilidad o rigidez y la densidad.
        
        Procesos cognitivos
        
        Son las reglas transformacionales a través de las cuales los individuos seleccionan del medio la información que será atendida, codificada, almacenada y recuperada. Cuando los individuos se enfrentan a una situación estimular determinada, no analizan toda la información disponible, sino que atienden a indicios que ya están contenidos –o son congruentes– con la información de esquemas cognitivos preexistente
        
        Productos cognitivos
        
        Hacen referencia a los pensamientos e imágenes que resultan de la interacción de la información proporcionada por el medio, los esquemas y creencias (en sus distintos niveles de accesibilidad) y de los procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser más fácilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. Estos son denominados “pensamientos automáticos”
        
        Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos
        
        Modelo cognitivo de la depresión
        
        Beck postula que en la depresión unipolar no endógena, los individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva que se dispara ante situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a menudo reflejan pérdida, deprivación, inutilidad o derrota. Según el modelo, asume que el primer síntoma depresivo es la activación de esquemas negativos relacionados con la visión de uno mismo, el mundo y el futuro, que conducen a síntomas fisiológicos, emocionales o conductas disfuncionales, y resultan ser el primer eslabón de la cadena de síntomas depresivos. Las causas pueden ser debidas a numerosos factores, (genéticos, bioquímicos, evolutivos, de personalidad, ambientales, etc.) o a la interacción de varios de ellos.
        
        La triada cognitiva
        
        Hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo.
        
        La visión negativa de sí mismo, hace que el individuo se perciba como incompetente, inadecuado y desgraciado y se refleja en la percepción del mundo que le hace demandas excesivas o insuperables, exento de interés y que no proporciona ninguna gratificación.
        
        La visión negativa del futuro es de desesperanza, debido a la convicción de que nada de lo que percibe o experimenta en el presente cambiará.
        
        Según el modelo, de estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de los síntomas que suelen aparecer en los cuadros depresivos: falta de motivación, deseos de suicidio, pasividad, dependencia, indecisión, falta de energía, etc.
        
        La consolidación de esquemas negativos y la predisposición a sesgar la información es posible que venga de la infancia.
        
        Distorsiones cognitivas
        
        Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores en el procesamiento de la información (distorsiones cognitivas) que por una parte, facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir la información del medio y, por otra, permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias.
        
        Beck, identificó 6 en sus primeros escritos.
        
        Posteriormente, amplió a 11 distorsiones. Freeman y DeWolf, y Freeman y Oster incluyeron tres nuevas distorsiones.
        
        Inferencia arbitraria/ saltar a las conclusiones: Proceso de obtener una conclusión negativa en ausencia de evidencia empírica suficiente que la avale.
        
        Catastrofismo: Proceso de evaluar el peor resultado posible de lo que ocurrió p va a ocurrir.
        
        Comparación: Tendencia a compararse llegando generalmente a la conclusión de ser inferior o mucho peor que los demás.
        
        Pensamiento dicotómico/ blanco o negro: Tendencia a colocar las experiencias o comportamientos de uno mismo y de los demás en categorías que sólo admiten dos posibilidades opuestas (bueno/malo, positivo/negativo).
        
        Descalificación de lo positivo: Proceso de rechazar o descalificar las experiencias, rasgos o atributos positivos.
        
        Razonamiento emocional: Formar opiniones o llegar a conclusiones sobre uno mismo, los otros o situaciones basándose en las emociones que experimenta.
        
        Construir la valía personal en base a opiniones externas: Desarrollar y mantener la valía personal en función de la opinión de los otros.
        
        Adivinación: Proceso de pronosticar o predecir el resultado negativo de conductas, emociones o acontecimientos futuros y creerse que las predicciones son absolutamente verdaderas.
        
        Etiquetado: Etiquetarse a uno mismo o a los demás de forma peyorativa.
        
        Magnificación: Tendencia a exagerar o a magnificar lo negativo de un rasgo, persona, situación o acontecimiento.
        
        Leer la mente: Conclusión arbitraria de que alguien está pensando negativamente de uno sin evidencia que la apoye
        
        Minimización: Proceso de minimizar o quitar importancia a algunos eventos, rasgos o circunstancias.
        
        Sobregeneralización: Proceso de extraer conclusiones basándose en una o pocas experiencias, o aplicarlas a una amplia gama de situaciones no relacionadas.
        
        Perfeccionismo: Esfuerzos constantes por cumplir con alguna representación interna o externa de perfección sin examinar lo razonable de estas normas perfectas, a menudo en un intento de evitar experiencias subjetivas de fracaso.
        
        Personalización: Proceso de asumir causalidad personal en las situaciones, eventos y reacciones de los otros cuando no hay evidencia que la apoye.
        
        Abstracción selectiva: Proceso de focalizarse exclusivamente en un aspecto, detalle o situación negativa, magnificando su importancia poniendo así toda la situación en un contexto negativo.
        
        Afirmaciones con “debería”: Hace referencia a las expectativas o demandas internas sobre las capacidades, habilidades o conductas de uno mismo o de los otros, sin analizar si son razonables en el contexto en el que están llevándose a cabo
        
        Pensamientos automáticos
        
        Son las auto-verbalizaciones, pensamientos o imágenes que aparecen ante una situación externa o interna determinada y que son el resultado de la interacción, en el caso de la depresión, de los supuestos depresogénicos, los acontecimientos activadores, los sesgos que se comenten al interpretar tales acontecimientos.
- - - - La segunda implica una entrevista que incluya: 1) pruebas psicométricas, 2) compartir con el cliente la formulación provisual de cada trastorno identificado, 3) analizar las expectativas el cliente sobre la terapia y el terapeuta, 4) seleccionar los problemas más urgentes y accesibles clarificando las metas que han de ser específicas, realistas, factibles, evaluables y que se lleven a cabo en un plazo limitado; 5) definir el rol del terapeuta y del cliente durante las sesiones y en la propuesta de tareas para casa, 6) proponer una actividad entre sesiones que garantice una experiencia de éxito inmediata y 7) recabar información sobre la opinión del paciente y su reacción a esta primera entrevista.
- - - - Programación de actividades: Durante la sesión, terapeuta y paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente, utilizando una jerarquía de tareas según la dificultad que perciba de este. Puesto que un objetivo fundamental es que el paciente se perciba capaz de controlar su tiempo y realizar algunas actividades, el programa que se establezca ha de ser realista para que pueda llevarlo a cabo y obtener pruebas a favor de su capacidad.
        
        Role-playing: En la aplicación de esta técnica se presta una especial atención a los pensamientos automáticos de los pacientes. Las técnicas de modelado y role-playing no sólo sirven para ensayar la conducta a realizar, sino también para que el paciente compruebe que sus pensamientos sobre lo que va a ocurrir no son necesariamente verdad, puesto que existen alternativas diferentes a las que él ha pensado (e.g. no tiene por qué equivocarse, la tendera puede no fijarse en él, pensar que está cansado, que no ha dormido, que es tímido, etc.)
        
        Técnicas de afrontamiento: Además de las anteriormente indicadas se utilizan otras muchas técnicas conductuales según el trastorno objeto de tratamiento, aunque siempre con el objetivo de modificar los pensamientos disfuncionales.
        
        Técnicas de control de estímulos: Se utilizan, por ejemplo, para aliviar las dificultades de sueño suelen presentarse en los trastornos de ansiedad y depresión.
        
        Relajación como estrategia de coping. Es decir, utilizar la relajación para poder reducir la ansiedad que interfiere con el afrontamiento adecuado de una situación particular.
        
        Exposición graduada a las situaciones temidas o evitadas, fundamentalmente en pacientes con problemas de ansiedad. La exposición se puede realizar mediante Desensibilización Sistemática en la imaginación, o exposición in vivo, estableciéndose previamente la jerarquía de situaciones según el nivel de dificultad.
        
        Control de la respiración o técnicas de hiperventilación. Se utilizan especialmente en el trastorno de pánico o ante síntomas somáticos amenazantes como ocurre en los problemas de agorafobia. Se utilizan también cuando la relajación resulta difícil de aplicar.
        
        Entrenamiento asertivo: que permita poner en práctica las estrategias entrenadas para manejarse adecuadamente en situaciones o ante personas que producen ansiedad. Incluye ser capaz de decir “no”, expresar opiniones, realizar preguntas o pedir ayuda.
  - - - Inducción de autocompasión. Se utiliza excepcionalmente con algunas personas cuando no pueden llorar y necesitan hacerlo. Puede llevarse a cabo de varias formas.
        
        1) Pedir al paciente que describa detalladamente todos sus sentimientos negativos. Esto suele ser suficiente en muchos para desencadenar el llanto y provocar autocompasión.
        
        2) Descripción por el terapeuta de la historia de otra persona con problemas parecidos a los del paciente con la mayor emoción posible. La identificación puede llevar a convertir la compasión que siente por el otro en autocompasión y sacar la tristeza que tiene contenida.
        
        3) El terapeuta puede hacer role-playing asumiendo el papel del paciente y verbalizando, con la mayor emoción posible, sentimientos de autocompasión para movilizar los del paciente.
        
        4) El terapeuta puede también proporcionar información personal relacionada con sentimientos de autocompasión, provocados por experiencias o vivencias parecidas a las que está experimentando el cliente, para provocar en él su propia autocompasión
      - Inducción de cólera controlada. Se trata de señalar aspectos de la experiencia o la situación que puedan provocar cierto enfado con la vida, personas o situaciones.
      - Distracción externa. Ver la T.V., llamar por teléfono, leer un libro, etc., son formas de distracción que sirve para aliviar los sentimientos de tristeza, angustia o ansiedad.
      - Hablar de forma limitada de los sentimientos. Otro procedimiento para reducir el sentimiento de tristeza es procurar no estar hablando permanentemente de sus sentimientos con las personas de su alrededor, puesto que la expresión continua del malestar hace que el sentimiento se mantenga y se intensifique el recuerdo que provoca la expresión verbal constante.
      - Evitar verbalizaciones internas catastrofistas o de incapacidad del tipo “no puedo soportar tanto sufrimiento” ayuda a aliviar el sentimiento de tristeza, dado que estas verbalizaciones incrementan la percepción de incapacidad y catastrofismo.
  - - - Los autorregistros se utilizan desde las fases iniciales para recoger información sobre el estado emocional del paciente a lo largo del día y conocer ante qué situaciones, personas o conductas se incrementa o disminuye el malestar, así como para analizar el grado de dominio y agrado de las actividades que llevan a cabo.
        
        Descubrimiento guiado
        Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático.
        
        Técnicas cognitivas específicas
        
        Técnicas de retribución: encaminadas a modificar los sesgos cognitivos relacionados con las dimensiones atribucionales de locus de control (interno/externo), estabilidad (global/específico).
        
        Técnica de conceptualización alternativa: Se trata de buscar de forma activa, con la ayuda inicial del terapeuta, interpretaciones distintas a las realizadas por el cliente en un primer momento, y encontrar explicaciones alternativas a los problemas que se le plantean.
        
        Técnicas basadas en la imaginación: Una forma habitual de explicar la influencia de las cogniciones en las emociones y en la conducta, es pedir que se imagine una situación particular e ir preguntando al cliente por los sentimientos y conductas que le acompañan, luego cambiar los pensamientos manteniendo la situación y preguntar por el cambio de sentimientos y conductas que se producen.
    - - La identificación y modificación de creencias y esquemas no parte de la comprobación de si los pensamientos automáticos asociados están basados en distorsiones cognitivas o sesgos negativos. Independientemente de si el contenido de un pensamiento automático es verdadero o falso el objetivo es identificar qué creencias nucleares o supuestos básicos se activan ante las situaciones conflictivas que generan malestar.
        
        Dobson y Dobson (2009) señalan algunos requisitos importantes para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamientos negativos; b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas; c) que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto; d) que no tenga riesgo de un trastorno psicótico; e) que conozca y esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duración con resultados a más largo plazo.
        
        Búsqueda de reglas de inferencia del tipo “si A...entonces B”: Una de los procedimientos más utilizados es detectar en las opiniones y explicaciones del cliente expresiones del tipo: “Si...entonces”. En muchas ocasiones estas creencias no son explícitas y es el terapeuta el que ha de facilitar que afloren formulando la primera parte de la regla. Por ejemplo: “Si quedas con una chica, entonces…”.
        
        Detectar los debería y tendría: El valor desadaptativo de los imperativos categóricos formulados en términos de “debería” y “tendría” ha sido subrayado por Ellis y su modificación es precisamente uno de los objetivos centrales de la TREC como ya vimos en el capítulo anterior. El uso frecuente de palabras como debería o tendría en las valoraciones de la propia conducta o la de los demás son indicios de la utilización de reglas que asumen que las personas han de se infalibles consigo mismos, con los otros o con el cumplimiento de las reglas o normas establecidas.
        
        Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos ante distintas situaciones: Durante el proceso de identificación y modificación de pensamientos automáticos pueden surgir patrones similares de pensamientos, emociones o conductas ante distintas situaciones. Analizar estos pensamientos automáticos puede facilitar el descubrimiento de uno o varios supuestos básicos, que estarían activados ante distintas situaciones.