Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ทารกแรกเกิด GA 32+2 Wks - Coggle Diagram

- - - - ทารกเกิดก่อนกำหนด
        
        มีการทำงานของระบบทางเดินอาหารยังไม่สมบูรณ์ ทั้งด้านการย่อย การ ดูดซึมอาหาร และระบบภูมิต้านทาน สารโมเลกุลใหญ่ๆ จะสามารถซึมผ่านผนังลำไส้ ทำให้เกิดการทำลายของผนังลำไส้ รวมกับระบบภูมิต้านทานยังไม่สมบูรณ์ทำให้เชื้อโรคและท็อกซินสามารถผ่านไปสู่ลำไส้ส่วนปลายและแทรกตัวเข้าสู่ผนังลำไส้ได้ง่าย ประกอบกับการเคลื่อนไหวของผนังลำไส้ยังน้อย จึงทำให้แบคทีเรียเจริญเติบโตได้ดี เกิดสร้างก๊าซขึ้นจำนวนมากปริมาณของก๊าซที่เพิ่มขึ้นจะรบกวนการไหลเวียนของเลือด ทำให้เกิดการเน่าตายของผนังลำไส้และเกิดลำไส้ทะลุ
      - ลำไส้ขาดเลือดและออกซิเจน
        
        การขาดเลือดและออกซิเจนของลำไส้ เป็นผลมาจากท็อกซินของแบคทีเรียที่กระตุ้นการหลั่งสารที่ทำให้เกิดการหดตัวของลำไส้ขึ้น ทำให้เกิดการขาดเลือดและลำไส้เน่าในที่สุด
      - การได้รับสารอาหารทางลำไส้
        
        ทารกมักจะเกิดภาวะลำไส้เน่าอักเสบ ภายหลังการได้รับนมแล้ว การให้นมปริมาณมากและเร็วเกินไป ทำให้คาร์โบไฮเดรตย่อยได้ไม่หมด จึงเกิดการหมักโดยแบคทีเรียในลำไส้ ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุผนังลำไส้ตามมานอกจากนี้การให้นมปริมาณมาก และรวดเร็วในทารกเกิดก่อนกำหนด ทำให้ทารกต้องใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น ในการดูดซึมอาหารจึงทำให้ผนังลำไส้ขาดเลือดได้ง่ายขึ้น
      - การติดเชื้อในลำไส้
        
        เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ E. coli, proteus, Staphylococcus aureus, salmonella เป็นต้น พบว่าการเกิดภาวะลำไส้เน่าอักเสบประกอบกับการเกิดก๊าซขึ้นในลำไส้
    - - ทารกเกิดก่อนกำหนด GA 32 +2 weeks
      - การรับประทานนมแม่
  - - - Gastrointestinal
        
        ท้องอืด (abdominal distention)
        
        กดเจ็บที่หน้าท้อง (abdominal tenderness)
        
        กินได้ไม่ดี (feeding intolerance)
        
        มีนมค้างในกระเพาะ (delayed gastric emptying)
        
        อาเจียน (vomiting)
        
        มีเลือดปนในอุจจาระ (occult/gross blood in stool)
        
        ท้องเดิน (change in stool pattern/diarrhea)
        
        มีก้อนในท้อง (abdominal mass)
        
        มีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง (erythema of abdominal wall)
      - Systemic
        
        ซึม (lethargy)
        
        หยุดหายใจ (apnea/respiratory distress)
        
        อุณหภูมิเปลี่ยนแปลง (temperature instabiity)
        
        น้ำตาลในเลือดต่ำ (glucose instability )
        
        เลือดไหลเวียนไม่ดี ช็อก (poor perfusion/shock)
        
        การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (disseminated intravascular coagulopathy)
        
        มีเชื้อในกระแสเลือด (positive results of blood cultures)
    - - Gastrointestinal
        
        ท้องอืด (abdominal distention)
        
        มีเลือดปนในอุจจาระ (occult/gross blood in stool)
      - Systemic
        
        ซึม (lethargy)
        
        หยุดหายใจ (apnea/respiratory distress)
  - - - ระยะ I. Suspected A
        
        อาการ
        
        อุณหภูมิร่างกายไม่คงที่
        
        หยุดหายใจ
        
        หัวใจเต้นช้า
        
        ภาวะเลือดเป็นกรดเล็กน้อย
        
        thrombocytopenia เล็กน้อย
        
        ท้องอืดเล็กน้อย
        
        อุจจาระมี occult blood
        
        มีลักษณะ ileus หรือ bowel dilate เล็กน้อย
      - ระยะ I. Suspected B
        
        อาการ
        
        เหมือน I. Suspected A
        
        อุจจารระมีมูกเลือด
      - II.Definite A
        
        อาการ
        
        เหมือน I. Suspected A
        
        bowel sound ลดลง
      - II.Definite B
        
        อาการ
        
        เหมือน I. Suspected A
        
        ภาวะเลือดเป็นกรดเล็กน้อย
        
        thrombocytopenia เล็กน้อย
        
        พบก้อนที่ right bowel quadrant
        
        อาจมี ascites
      - III.Advance A
        
        อาการ
        
        เหมือน II.Definite B
        
        เม็ดเลือดขาวต่ำ
        
        อาการแสดงของ peritonitis
      - III.Advence B
        
        อาการ
        
        เหมือน III.Advance A
        
        pneumoperito-neum
    - - I.Suspected B
        
        อุจจารระมูกมีเลือดสด
        
        อุจจาระมี occult blood
        
        หยุดหายใจ
        
        มีลักษณะ ileus หรือ bowel dilate เล็กน้อย
  - - - ทฤษฏี
        
        I.Suspected A
        
        ยาปฏิชีวนะ 3 วัน
        
        งดน้ำและอาหารทางปาก (NPO)
        
        I.Suspected B
        
        ยาปฏิชีวนะ 3 วัน
        
        งดน้ำและอาหารทางปาก (NPO)
        
        II.Definite A
        
        งดน้ำและอาหารทางปาก
        
        ยาปฏิชีวนะ 7-10 วัน
        
        II.Definite B
        
        งดน้ำและอาหารทางปาก
        
        ยาปฏิชีวนะ 14 วัน
        
        III.Advence A
        
        งดน้ำและอาหารทางปาก
        
        ยาปฏิชีวนะ 14 วัน
        
        fluid resuscitations
        
        ช่วยการหายใจ
        
        เจาะช่องท้อง
        
        III.Advence B
        
        งดน้ำและอาหารทางปาก
        
        ยาปฏิชีวนะ 14 วัน
        
        fluid resuscitations
        
        ช่วยการหายใจ
        
        เจาะช่องท้อง
        
        ผ่าตัด
      - กรณีศึกษา
        
        II.Definite A
        
        งดน้ำและอาหารทางปาก
        
        ยาปฏิชีวนะ
    - - ทฤษฏี
        
        ใส่สายสวนกระเพาะอาหารทางปาก
        
        เพื่อดูดสารที่เหลืออยู่ในกระเพาะอาหารออกให้หมดเป็นระยะๆ เพื่อลดอาการท้องอืด ให้ลำไส้ได้พัก ป้องกันการอาเจียนและการสำลัก
        
        ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมได้กว้าง
        
        โดยทั่วไป คือ แอมปิซิลลิน และเจนต้ามัยชิน ถ้ามีลำไส้ทะลุควรใช้ metronidazole หรือ clindamycin ร่วมด้วย
        
        ให้การรักษาถ้ามีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ (DIC) ในกรณีที่มีการหยุดหายใจ ดูแลให้ออกซิเจนหรือเครื่องช่วยหายใจ
        
        การเริ่มให้อาหารทางลำไส้
        
        กระตุ้นการสร้างและการหลังเอนไซม์ และการเคลื่อนไหวของลำไส้ ทำให้ทารกสามารถรับนมได้ดีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเร็ว ลดอาการตัวเหลือง
        
        งดน้ำและอาหารทางปากทันที
        
        เมื่อสงสัยว่าจะเกิดภาวะลำไส้เน่าอักเสบ เพื่อลดการทำงานของทางเดินอาหาร
      - กรณีศึกษา
        
        งดน้ำและอาหารทางปากทันที
        
        ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมได้กว้าง
        
        Cefotaxime IV 98 mg IV q 6 hr
        
        Amikacin IV 35 mg IV q 30 hr
        
        มีการหยุดหายใจ ดูแลให้ออกซิเจนหรือเครื่องช่วยหายใจ
        
        On CPAP PEEP 6
        FiO2 0.3
  - - - R/O Late onset sepsis
        
        ความหมาย
        
        การติดเชื้อในทารกแรกเกิด หมายถึง การติดเชื้อที่เกิดขึ้นในเดือนแรกของชีวิต ซึ่งทารกอาจได้รับเชื้อ ตั้งแต่ระยะที่อยู่ในครรภ์มารดา (intrauterine) ระหว่างการคลอด (intrapartum) หรือระยะแรกหลังเกิด (post natal)
        
        สาเหตุ
        
        ทฤษฏี
        
        การติดเชื้อชนิดเริ่มเร็ว (early-onset sepsis)
        
        เกิดจากการติดเชื้อในระยะก่อน หรือระหว่างการคลอด มักแสดงอาการภายใน 2-3 วันแรกหลังเกิด
        
        เชื้อแกรมบวก ได้แก่ Group B streptococci และแกรมลบ ได้แก่ E. coli
        
        การติดเชื้อชนิดเริ่มช้า (late onset sepsis)
        
        เป็นการติดเชื้อที่เกิดหลังจาก 3-4 วันไปแล้ว เกิดจากการติดเชื้อชนิดเดียวกับ early onset sepsis บางส่วน
        
        ชื้อแกรมบวก ได้แก่ Staphylococcus coagulase negative และเชื้อแบคทีเรีย แกรมลบได้แก่ pseudomonas
        
        กรณีศึกษา
        
        การติดเชื้อชนิดเริ่มช้า (late onset sepsis)
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        ทฤษฏี
        
        ปัจจัยทางด้านทารก
        
        ทารกแรกเกิดมีการติดเชื้อได้ง่าย เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันยังทำหน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์ มีความบกพร่องของกลไกการป้องกันร่างกาย คือ ผิวหนัง และเยื่อบุที่ทำหน้าที่ในการกีดขวางไม่ให้จุลชีพก่อโรคจากภายนอกเข้าสู่ร่างกายค่อนข้างบอบบาง จึงทำให้ทารกโดยเฉพาะทารกเกิดก่อนกำหนด ทำหน้าที่ในการทำลายจุลชีพก่อโรค (phagocyte) ระบบ complement และ inflammatory response ยังบกพร่อง โดยเฉพาะทารกเกิดก่อนกำหนด และเพศชายมากกว่าเพศหญิง
        
        ปัจจัยทางด้านมารดา
        
        มารดาที่มีฐานะเศรษฐกิจต่ำ มีภาวะโภชนาการไม่ดี มีภาวะพิษแห่งครรภ์ มีเลือดออก คลอดนอกห้องคลอด คลอดลำบากต้องใส่เครื่องช่วย มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ มีถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน 24 ชั่วโมงก่อนคลอด (premature rupture of membrane, PROM) มีการติดเชื้อในน้ำคร่ำ มีการติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพันธุ์
        
        กรณีศึกษา
        
        ปัจจัยทางด้านทารก
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนด GA 32+2 wks
        
        ทารกเพศชาย
        
        หลักฐานเชิงประจักษ์
        
        อุบัติการณ์ของภาวะการติดเชื้อในทารกแรกเกิดของโรงพยาบาลปราสาท พบว่า ปัจจัยสิ่งที่มีผลที่มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อในเด็กทารกที่สูงที่สุด คือ การคลอดก่อนกำหนด ที่ 95% confidence interval
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ทฤษฏี
        
        อาการทั่วไป
        
        ซึม ร้องนาน ไม่ดูดนม ดูไม่ค่อยสบาย (not doing well) มีไข้ หรือตัวเย็น เป็นต้น
        
        ระบบการไหลเวียนโลหิต
        
        ซีด ตัวลายเป็นจ้ำ (motling) ผิวหนังเย็น ชื้น ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็วหรือช้า
        
        ระบบหายใจ
        
        หายใจไม่สม่ำเสมอ หายใจเร็ว หายใจลำบาก ปีกจมูกบาน หยุดหายใจ ตัวเขียว เป็นต้น
        
        ระบบทางเดินอาหาร
        
        ดูนมไม่ดี ท้องอืด อาเจียน ท้องเสีย หน้าท้องแดง ตับโต ม้ามโต ถ่ายเป็นมุกเลือด
        
        ระบบประสาท
        
        ซึม กระสับกระส่าย สั่น ชัก กล้ามเนื้ออ่อนแรง รีเฟล็กซ์ ลดลง กระหม่อมหน้าโป่งตึง ร้องเสียงแหลม
        
        กรณีศึกษา
        
        อาการทั่วไป
        
        ซึม มีไข้
        
        ระบบหายใจ
        
        หายใจลำบาก ปีกจมูกบาน หยุดหายใจ
        
        ระบบทางเดินอาหาร
        
        ถ่ายเป็นมุกเลือด ท้องอืด
        
        ระบบประสาท
        
        ซึม
        
        การรักษา
        
        กรณีศึกษา
        
        การรักษาเฉพาะ
        
        ในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ
        
        อาจเริ่มต้นให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย
        
        2 more items...
        
        การรักษาแบบประคับประคอง
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้ทารกสามารถควบคุมอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในระดับปกติได้
        
        ให้สารน้ำสารอาหารที่เพียงพอกับปริมาณที่ร่างกายต้องการทางหลอดเลือดดำ หรือทางปาก รักษาระดับกรด-ด่างของร่างกาย
        
        5% DN/2 1000 ml IV rate 13 ml/hr
        
        ทฤษฏี
        
        การรักษาเฉพาะ
        
        กรณีที่ทราบชนิดของเชื้อที่ก่อโรค ให้เลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตามผล senstivity
        
        กรณีที่ไม่ทราบเชื้อ
        
        ในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ อาจเริ่มต้นให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อยทั้งแกรมบวก คือ เพนนิซิลลิน หรือแอมปิซิลลิน และแกรมลบ คือ เจนต้ามัยชิน กรณีที่สงสัยว่าทารกมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแกรมลบ ให้เปลี่ยนเป็น cefotaxine
        
        การรักษาแบบประคับประคอง
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้ทารกสามารถควบคุมอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในระดับปกติได้
        
        ให้สารน้ำสารอาหารที่เพียงพอกับปริมาณที่ร่างกายต้องการทางหลอดเลือดดำ หรือทางปาก รักษาระดับกรด-ด่างของร่างกาย
        
        ติดตามเฝ้าระวัง และแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เช่น ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง เป็นต้น
        
        การรักษาเสริมภูมิคุ้มกัน
        
        การรักษาเสริมด้วยเม็ดเลือดขาว (granulocyte transfusion)
        
        การเปลี่ยนถ่ายเลือด อาจช่วยลดอัตราตายของทารกได้
        
        การวินิจฉัย
        
        ทฤษฏี
        
        การซักประวัติเช่นประวัติน้ำเดินก่อนคลอด การติดเชื้อ ในถุงน้ำคร่า
        
        การตรวจร่างกายเพื่อหาอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
        
        การวินิจฉัยเฉพาะ ( Specific diagnosis) เช่น การเพาะเชื้อในเลือด เพาะเชื้อน้ำไขสันหลัง เพาะเชื้อปัสสาวะ เพาะเชื้อเสมหะในปอด และอื่นๆ
        
        การตรวจเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนภาวะติดเชื้อ เช่น การตรวจ CBC
        
        กรณีศึกษา
        
        อาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
        
        ซึม ไข้ หายใจลำบาก ปีกจมูกบาน หยุดหายใจ ถ่ายเป็นมุกเลือด ท้องอืด
        
        ผลตรวจ stool culture
        
        No Salmonella, Shigella, Vibrio, Aeromonas, Plesiononas isolated
        
        เพาะเชื้อน้ำไขสันหลัง
        
        Rare Leukocyte
        
        Few RBC
        
        No microorganism found
        
        complete blood count, CBC
        
        Neutrophil 77 % (54-62) H