336 : Comas non traumatiques de l'adulte
Définition conscience
- = Eveil (vigilance) + contenu conscient (conscience de soi et de l'environnement)
- Système de l'éveil dans formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)
- Projec° diffuses vers cortex (direct ou relayées par noyaux réticulaires du thalamus)
- Régul° éveil et sommeil
- Système en réseau (anatomie débattue)
- Neurones à connexion longue, dans régions associatives pré-frontales et pariétales
- Neurones à connexion longue, dans régions associatives pré-frontales et pariétales
Physiopathologie
- Défaillance de la FRAA du TC
- Partie post du pont et du mésencéphale, partie postéro-ant du diencéphale
- Support de la vigilance
- Souffrance cérébrale diffuse ou lésion focale cérébrale sous/sus-tentorielle
Suppression de l'éveil/vigilance
1) Identifier situation d'urgence extrême
- Libérer voies aériennes
- Auscult° cardiopulmonaire
- Palpa° abdominale
- Déshabiller et chercher étio évidente
- Trauma, purpura, piqure, ...
- Chercher
- Raideur de nuque
- Hémiplégie
- Tb oculomoteurs
- Interroger toute personne ayant info
- ATCD
- Circonstances
- Etat avant coma
- PA, FC, FR, T°
- Ionogramme
- Glycémie capillaire (en 1er +++)
- GDS
- Défaillance respiratoire/cardiaque
- Hypoglycémie
- Méningite/méningo-encéphalite
- Mal épileptique
- HTIC
- Signes d'engagement
2) PEC symptomatique initiale
- Maintien de la ventilation en f° du contexte
- Sonde à O2
- Intubation
- Ventilation assistée
- Maintien de la circulation
- VVC
- Hydroélectrolytes
- Vasopresseurs
- Scope ECG et PA
- Sondage urinaire et nasogastrique
- Glucose
- Systématique devant tout coma inexpliqué
- Après vit B1 si ethylique ou dénutri (ou F enceinte ??)
- TTT étio si définie voire suspectée
- Correction tb électrolytiques/métaboliques
- ATB si méningite
- Antidote si intox (Naloxone pour opiacés)
- Diazépam/clonazepam si épilepsie
- Chirurgie si hématome, tumeur
- Corticoïdes/mannitol si oedème cérébral
- Dans un 2nd temps : Prévention complication de décubitus
3) Examens complémentaires en urgence
Hypoglycémie
HTIC
Engagements
En fonction du contexte
- Glycémie
- NFS
- Ionogramme, créat et tout bilan rénal
- Bilan hépatique
- Gaz du sang
- Bilan d'hémostase
- Alcoolémie, amoniémie, barbitémie, ...
- Toxiques urinaires
- Toxiques urinaires
- ECG
- RxT
4) Examen neuro après stabilisation des f° vitales
Plan de l'examen clinique
- Relation verbale : langage, gestes
- Réactions d'éveil : ouverture yeux à stimulis
- Tonus musculaire : membres, nuque, paupières
- Mimique et grimaces à la douleur
- Réactivité motrice : adaptée, réparti°, symétrie
- ROT et réflexes cutanés plantaires
- Clignement à la menace et réflexes cornéen+ fronto-orbiculaire
- Diamètre pupilles, réflexe photomoteur
- Position et mvmt des globes oculaires + rélfexes oculomoteurs
- Respiration (FR, amplitude, ryhtme) + réflexe de toux
- Réflexe oculocardiaque
5) Pronostic
- Cause = principal déterminant pronostic
- Possible états intermédiaires avant retour à conscience
- Etat végétatif
- Etat de conscience minimale
- Dia + mort cérébrale
- Défaut de tout signe de fonctionnement des hémisphères cérébraux et du TC
- Coma aréactif (GCS à 3)
- Pas de ventilation spontanée
- Pas de réflexes du TC
- 2 EEG nuls de 30 min à 4h d'intervalle ou angiographie c
- Pas d'hypothermie ni de dépresseur de l'activité cérébrale
- Origine lésionnelle et NON métabolique ou toxique
- Défaut de tout signe de fonctionnement des hémisphères cérébraux et du TC
6) Diagnostique étiologique
Coma épileptique
Précédant le coma (cf item hypoglycémie)
- Signes neuroglucopéniques
- Signes adrénergiques
Coma hypoglycémique
- Profondeur variable
- Début brutal
- Agité, sueurs profuses
- Signes d'irritation pyramidale
- Hypothermie
Glycémie
- < 0,5 g/L
- < 0,6 g/L chez diabétique
cf item 247
Précédant le coma
- Céphalées matinales progressives
- Exacerbées par toux, effort, décubitus
- Résistantes aux antalgiques
- Parfois brutales
- Vomissement inconstants
- Sans effort, en jets
- Soulagent les céphalées
- Tb de vigilance : obnubil°, confus°
- Diplopie horizontale (atteinte VI)
- Eclipse visuelle (tb transitoire de vision)
- Oedème papillaire bilatéral au FO
Imagerie cérébrale en urgence
- Tumeur
- HSD
- Abcès
- Hydrocéphalie
- Thrombose veineuse cérébrale
Temporal
- Mydriase unilatérale aréactive
- Hémiparésie controlatérale
Des amygdales cérébelleuses
- Crises motrices postérieurs
- Attitude en opisthotonos
- Spontanées ou
- Déclenchées par stimuli nociceptifs
Imagerie en urgence
- Lésion focale sus-tentorielle
- Du côté de la mydriase
- Lésion focale sous-tentorielle (fosse post)
⚠ risque mort imminente
Coma avec signes méningés
Coma avec signes de focalisation
- Chirurgie
- Valve
Stade
- 1 : Coma vigile = état stuporeux
- Réponse possible aux stimulations répétées
- Phrases +/- compréhensibles
- Mvmt de défense adaptés à la douleur
- 2 : Coma léger
- Réponse indapatée à la douleur
- Pas de troubles neurovégétatifs
- 3 : Coma carus = profond
- Décérébration ou pas de réponse à la douleur
- Troubles neurovégétatifs
- 4 : Coma dépassé
- Pas de réponse aux stimulations : aréactivité
- Aboli° f° végétatives (hypotonie, mydriase, hypothermie, apnée, collapsus circulatoire)
Glasgow /15 : coma si ≤ 7
- Ouverture des yeux (E)
- 4 : Spontanée
- 3 : Stimulation verbale
- 2 : Stimulation douloureuse
- 1 : Absente
- Réponse verbale (V)
- 5: orientée
- 4: confuse
- 3: paroles incohérentes
- 2: sons incompréhensibles
- 1: absente
- Réponse motrice (M)
- 6 : Sur commande
- 5 : Appropriée à la douleur
- 4 : Retrait à la douleur
- 3 : Flexion m sup/extention m inf à la douleur (décortic°)
- 2 : Extention m sup et m inf à la douleur (dérébrac°)
- 1 : Absente
Glasgow-Liège /20 avec Glasgow + les réflexes du tronc
- Glasgow /15
- Fronto-orbiculaire = 5
- Oculocéphalique vertical = 4
- Photomoteur = 3
- Oculocéphalique horizontal = 2
- Oculocardiaque = 1
Examen des yeux
Clignements réflexes
- Clignement à la menace → activ° corticale persistante
- Aboli° unilat du réflexe cornéen → atteinte VII ou V
- Aboli° bilatérale du réflexe cornéen → atteinte diencéphalo-mésencéphalique
Motricité intrinsèque (pupille)
- Mydriase aréactive unilat → engagement temporal (atteinte du III)
- Myosis aréactif → évoque cause métabolique ou toxique ou coma de mv pronostic (souffrance partie basse TC)
- Mydriase bilatérale aréactive → mort c, anoxique, hypothermie, souffrance mésencéphale, intox
Position globes oculaires
- Déviation conjuguée dans plan horizontal ipsilatérale à la lésion → Lésion hémisphérique
- Déviation conjuguée controlatéral à la lésion → Lésion protubérantielle
- Strabisme horizontal → Atteinte III ou VI
- Skex deviation = oblique avec 1 oeil en haut et l'autre en bas → Lésion du TC
Mvmt spontanés
- Mvmt d'errance oculaire conjugués horizontaux + réflexes préservés → Intégrité du TC
- Bobbing oculaire = yeux vers le bas, pause, réascension lente → Lésion protubérantielle
Mvmt réflexes : par mvmts passifs de la tête (rotation, extention, flexion)
⚠ Jamais si suspi° de lésion du rachis
- Réflexe physio : déviation conjuguée dans sens opposé (yeux de poupée)
- Si pas de réponse : souffrance du TC
- Réflexes oculocéphaliques verticaux abolis avant les horizontaux
Réactivité à la douleur
Techniques
- Friction du sternum
- Pression lit unguéal
- Pincement du mamelon
- Pression nerf sus-orbitaire
- Compression nerf facial derrière maxillaires inf
Réactions d'éveil
- Ouverture yeux
- Réaction d'orientation
- Mimique
- Appropriée : dirigée vers stimulation
- Inapproprié :
- Décortication : souffrance hémisphérique étendue
- Décérébration : souffrance partie haute du TC
- Réponse d'un seul membre : hémiplégie
Motricité, tonus et réflexes
- Signes méningés
- Hypotonie d'un hémicorps
- Déficit hémi/tétraplégique
- Babinski
- Réflexes du TC (Glasgow-Liège)
Fonction ventilatoire
- Respiration de Cheyne-Stokes
- Alternance régulière d'apnée et d'hyperpnée
- Amplitude variable
→ Souffrance diencéphale ou mésencéphale sup ou perturb° métaboliques
- Hyperventilation neurogène centrale
- Hyperpnée
→ Atteinte mésodiencéphalique mésencéphalique
- Hyperpnée
- Respiration apneustique
- Pause en inspi ou en expi
→ Souffrance de la partie basse du pont (mauvais prono)
- Pause en inspi ou en expi
Respiration ataxique
- Irrégulière, anarchique
→ Souffrance bulbaire avant arrêt cardiaque
- Irrégulière, anarchique
Dyspnée de Kussmaul (pas sur schéma)
- Alternance inspi-pause, inspi-expi-pause
→ Souffrance de la partie basse du tronc ou acidose métabo
- Alternance inspi-pause, inspi-expi-pause
Contexte évocateur
- Coma d'apparition rapidement progressive
- ET ATCD évocateur
Contexte évocateur
- Tt coma de contexte inexpliqué
- Coma dépassé
Coma toxique (le + fr)
Iatrogènes
Barbituriques
Antidépresseurs tricycliques
- Coma convulsif
- Mydriase
- Tb du rythme
Exogènes
Intoxi° oxycarbonée
- Teinte cochenille
- Sd pyramidal
- Hypertonie, convulsions
Intoxi° alcoolique aigue
cf item 76
Produits organophosphorés
(Insecticides)
- Paralysie des muscles respi
- Fasciculations
- Myosis serré
Atropine
Coma métabolique
Encéphalopathie Gayet- Wernicke :
carence en VB1
Encéphalopathie hépatique
Coma précédé par :
- Confusion
- Astérixis (myoclonies nég)
- Hypertonie oppositionnelle
Hypoglycémie
- Sueurs abondantes
- Babinski bilatéral
- Hypothermie
- +/- Crises convulsives
- +/- Signes déficitaires
Anoxie cérébrale
- Arrêt cardiaque
- Choc cardiogénique
- Choc septique
- Choc hémorragique
- Asphyxie
- Fausse route
- EP
- Tb du rythme
Astérixis = myoclonies nég
Encéphalopathie de l'IR
- Astérixis
- Myoclonies
- Crises convulsives
Encéphalopathie
- Hypo-osmolaires
- Grandes hyponatrémies
- Hyperosmolaires
- Diabète
+/- Greffe hépatique
Affections endocriniennes
- Hypothyroïdie sévère
- Insuffisance surrénale aigue
- Hypercalcémie
- Coma post-critique 20-30 min max
- Notion de crise tonicoclonique OU
sinon chercher :- Perte urines
- Morsure langue
- Respiration stertoreuse
EEG si pas de phénomènes convulsifs :
Hypothèse d'un état de mal épileptique non convulsif
- Activité paroxystique infraclinique
Pas de contexte fébrile : hémorragie méningée
- HTIC
- Vasospasme
- Hématome
- Hydrocéphalie
Contexte fébrile
- Méningo-encéphalite bactérienne ++ :
- PL ++
- Si signe de focalisation : TDM en 1er
- Méningite puriforme aseptique
- Foyer inf cérébral ou de voisinage
- Méningi-encéphalite herpétique
- Aggrav° rapide + souffrance temporale
- Aciclovir sans attendre
- Accès pernicieux palustre
Début progressif
Début brutal
Hémorragie cérébrale
- HTIC
- MAV
- Tb coagulation
- Coma brutal
- Céphalées
- Vomissement
AVC ischémiques
- Coma souvent retardé : après qlq heures
- Car oedème progressif autour de l'infarctus
- Dans TC : Parfois d'emblée si lésion sur FRAA
- Dans cervelet : Tb conscience sont 2ndr
- Compression progressive du TC
- Risque engagement amygdales !
Autres
- Encéphalopathie hypertensive
- Convulsions
- Céphalées
- Cécité corticale
- Thrombophlébite cérébrale (→ AVC hémorragique, oedème)
- Du sinus longitudinal sup ou de la veine de Galien
- Dia + : IRM séquences veineuses : lésions bilatérales
- Embolie gazeuse
- Accident de décompression en plongée
- Chir thoracique
- Embolie graisseuse : fractures os longs
- Tumeurs sus/sous-tentorielles (→ hydrocéphalie)
- HSD chronique : Svt autres signes neuro avant coma
Processus expansif IC
Spontanée ou suite à :
- Obnubilation
- Réaction aux ordres complexes (parle, écrit, ...)
- Orientation temporospatiale normale
- Réactivité moins rapide et moins précise
- Etat stuporeux
- Réactivité aux stimulis extéroceptifs simples (nom, son, douleur)
- Reponse simple : geste ou parole
⚠ Encéphalopathie toxique notamment barbiturique ++ :
arrêt respi rapide sans être précédé d'autres signes
- Coma calme et profond
- Hypotonique
- Dépression respiratoire
CHOC
- Sd confusionnel
- Hypertonie oppositionnelle
- Paralysie oculomotrice
- Troubles de l'équilibre
- Syndrome cérébelleux
- Absence de cause évidente (même sans signes focaux)
- Traumatisme +++
- Suspi patho vasculaire cérébrale
- Suspi méningo-encéphalite (avant PL)
- Suspi tumeur
Suspi méningo-encéphalite
- Coma métabolique
- Suspi convulsions
Séjour zone palustre
TDM sans puis avec injection
IRM c
PL
EEG
Frottis + goutte épaisse