336 : Comas non traumatiques de l'adulte

Définition conscience


  • = Eveil (vigilance) + contenu conscient (conscience de soi et de l'environnement)
  • Système de l'éveil dans formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)
    • Projec° diffuses vers cortex (direct ou relayées par noyaux réticulaires du thalamus)
    • Régul° éveil et sommeil
  • Système en réseau (anatomie débattue)
    • Neurones à connexion longue, dans régions associatives pré-frontales et pariétales

Physiopathologie


  • Défaillance de la FRAA du TC
    • Partie post du pont et du mésencéphale, partie postéro-ant du diencéphale
    • Support de la vigilance
  • Souffrance cérébrale diffuse ou lésion focale cérébrale sous/sus-tentorielle

Suppression de l'éveil/vigilance

1) Identifier situation d'urgence extrême

  • Libérer voies aériennes
  • Auscult° cardiopulmonaire
  • Palpa° abdominale
  • Déshabiller et chercher étio évidente
    • Trauma, purpura, piqure, ...
  • Chercher
    • Raideur de nuque
    • Hémiplégie
    • Tb oculomoteurs
  • Interroger toute personne ayant info
    • ATCD
    • Circonstances
    • Etat avant coma
  • PA, FC, FR, T°
  • Ionogramme
  • Glycémie capillaire (en 1er +++)
  • GDS
  • Défaillance respiratoire/cardiaque
  • Hypoglycémie
  • Méningite/méningo-encéphalite
  • Mal épileptique
  • HTIC
  • Signes d'engagement

2) PEC symptomatique initiale

  • Maintien de la ventilation en f° du contexte
    • Sonde à O2
    • Intubation
    • Ventilation assistée
  • Maintien de la circulation
    • VVC
    • Hydroélectrolytes
    • Vasopresseurs
    • Scope ECG et PA
  • Sondage urinaire et nasogastrique
  • Glucose
    • Systématique devant tout coma inexpliqué
    • Après vit B1 si ethylique ou dénutri (ou F enceinte ??)
  • TTT étio si définie voire suspectée
    • Correction tb électrolytiques/métaboliques
    • ATB si méningite
    • Antidote si intox (Naloxone pour opiacés)
    • Diazépam/clonazepam si épilepsie
    • Chirurgie si hématome, tumeur
    • Corticoïdes/mannitol si oedème cérébral
  • Dans un 2nd temps : Prévention complication de décubitus

3) Examens complémentaires en urgence

Hypoglycémie

HTIC

Engagements

En fonction du contexte


  • Glycémie
  • NFS
  • Ionogramme, créat et tout bilan rénal
  • Bilan hépatique
  • Gaz du sang
  • Bilan d'hémostase
  • Alcoolémie, amoniémie, barbitémie, ...
    • Toxiques urinaires

  • ECG
  • RxT

4) Examen neuro après stabilisation des f° vitales

Plan de l'examen clinique


  • Relation verbale : langage, gestes
  • Réactions d'éveil : ouverture yeux à stimulis
  • Tonus musculaire : membres, nuque, paupières
  • Mimique et grimaces à la douleur
  • Réactivité motrice : adaptée, réparti°, symétrie
  • ROT et réflexes cutanés plantaires
  • Clignement à la menace et réflexes cornéen+ fronto-orbiculaire
  • Diamètre pupilles, réflexe photomoteur
  • Position et mvmt des globes oculaires + rélfexes oculomoteurs
  • Respiration (FR, amplitude, ryhtme) + réflexe de toux
  • Réflexe oculocardiaque

5) Pronostic

  • Cause = principal déterminant pronostic
  • Possible états intermédiaires avant retour à conscience
    • Etat végétatif
    • Etat de conscience minimale
  • Dia + mort cérébrale
    • Défaut de tout signe de fonctionnement des hémisphères cérébraux et du TC
      • Coma aréactif (GCS à 3)
      • Pas de ventilation spontanée
      • Pas de réflexes du TC
      • 2 EEG nuls de 30 min à 4h d'intervalle ou angiographie c
      • Pas d'hypothermie ni de dépresseur de l'activité cérébrale
    • Origine lésionnelle et NON métabolique ou toxique

6) Diagnostique étiologique

Coma épileptique

Précédant le coma (cf item hypoglycémie)

  • Signes neuroglucopéniques
  • Signes adrénergiques

Coma hypoglycémique

  • Profondeur variable
  • Début brutal
  • Agité, sueurs profuses
  • Signes d'irritation pyramidale
  • Hypothermie

Glycémie

  • < 0,5 g/L
  • < 0,6 g/L chez diabétique

cf item 247

Précédant le coma

  • Céphalées matinales progressives
    • Exacerbées par toux, effort, décubitus
    • Résistantes aux antalgiques
    • Parfois brutales
  • Vomissement inconstants
    • Sans effort, en jets
    • Soulagent les céphalées
  • Tb de vigilance : obnubil°, confus°
  • Diplopie horizontale (atteinte VI)
  • Eclipse visuelle (tb transitoire de vision)
  • Oedème papillaire bilatéral au FO

Imagerie cérébrale en urgence

  • Tumeur
  • HSD
  • Abcès
  • Hydrocéphalie
  • Thrombose veineuse cérébrale

Temporal

  • Mydriase unilatérale aréactive
  • Hémiparésie controlatérale

Des amygdales cérébelleuses

  • Crises motrices postérieurs
  • Attitude en opisthotonos
    • Spontanées ou
    • Déclenchées par stimuli nociceptifs

Imagerie en urgence


  • Lésion focale sus-tentorielle
    • Du côté de la mydriase
  • Lésion focale sous-tentorielle (fosse post)

⚠ risque mort imminente

Coma avec signes méningés

Coma avec signes de focalisation

  • Chirurgie
  • Valve

Stade


  • 1 : Coma vigile = état stuporeux
    • Réponse possible aux stimulations répétées
    • Phrases +/- compréhensibles
    • Mvmt de défense adaptés à la douleur
  • 2 : Coma léger
    • Réponse indapatée à la douleur
    • Pas de troubles neurovégétatifs
  • 3 : Coma carus = profond
    • Décérébration ou pas de réponse à la douleur
    • Troubles neurovégétatifs
  • 4 : Coma dépassé
    • Pas de réponse aux stimulations : aréactivité
    • Aboli° f° végétatives (hypotonie, mydriase, hypothermie, apnée, collapsus circulatoire)

Glasgow /15 : coma si ≤ 7


  • Ouverture des yeux (E)
    • 4 : Spontanée
    • 3 : Stimulation verbale
    • 2 : Stimulation douloureuse
    • 1 : Absente
  • Réponse verbale (V)
    • 5: orientée
    • 4: confuse
    • 3: paroles incohérentes
    • 2: sons incompréhensibles
    • 1: absente
  • Réponse motrice (M)
    • 6 : Sur commande
    • 5 : Appropriée à la douleur
    • 4 : Retrait à la douleur
    • 3 : Flexion m sup/extention m inf à la douleur (décortic°)
    • 2 : Extention m sup et m inf à la douleur (dérébrac°)
    • 1 : Absente

Glasgow-Liège /20 avec Glasgow + les réflexes du tronc


  • Glasgow /15
  • Fronto-orbiculaire = 5
  • Oculocéphalique vertical = 4
  • Photomoteur = 3
  • Oculocéphalique horizontal = 2
  • Oculocardiaque = 1

Examen des yeux


Clignements réflexes

  • Clignement à la menace → activ° corticale persistante
  • Aboli° unilat du réflexe cornéen → atteinte VII ou V
  • Aboli° bilatérale du réflexe cornéen → atteinte diencéphalo-mésencéphalique

Motricité intrinsèque (pupille)

  • Mydriase aréactive unilat → engagement temporal (atteinte du III)
  • Myosis aréactif → évoque cause métabolique ou toxique ou coma de mv pronostic (souffrance partie basse TC)
  • Mydriase bilatérale aréactive → mort c, anoxique, hypothermie, souffrance mésencéphale, intox

Position globes oculaires

  • Déviation conjuguée dans plan horizontal ipsilatérale à la lésion → Lésion hémisphérique
  • Déviation conjuguée controlatéral à la lésion → Lésion protubérantielle
  • Strabisme horizontal → Atteinte III ou VI
  • Skex deviation = oblique avec 1 oeil en haut et l'autre en bas → Lésion du TC

Mvmt spontanés

  • Mvmt d'errance oculaire conjugués horizontaux + réflexes préservés → Intégrité du TC
  • Bobbing oculaire = yeux vers le bas, pause, réascension lente → Lésion protubérantielle

Mvmt réflexes : par mvmts passifs de la tête (rotation, extention, flexion)
Jamais si suspi° de lésion du rachis

  • Réflexe physio : déviation conjuguée dans sens opposé (yeux de poupée)
  • Si pas de réponse : souffrance du TC
  • Réflexes oculocéphaliques verticaux abolis avant les horizontaux

Réactivité à la douleur


Techniques

  • Friction du sternum
  • Pression lit unguéal
  • Pincement du mamelon
  • Pression nerf sus-orbitaire
  • Compression nerf facial derrière maxillaires inf

Réactions d'éveil

  • Ouverture yeux
  • Réaction d'orientation
  • Mimique
  • Appropriée : dirigée vers stimulation
  • Inapproprié :
    • Décortication : souffrance hémisphérique étendue
    • Décérébration : souffrance partie haute du TC
  • Réponse d'un seul membre : hémiplégie

Motricité, tonus et réflexes


  • Signes méningés
  • Hypotonie d'un hémicorps
  • Déficit hémi/tétraplégique
  • Babinski
  • Réflexes du TC (Glasgow-Liège)

Fonction ventilatoire


  • Respiration de Cheyne-Stokes
    • Alternance régulière d'apnée et d'hyperpnée
    • Amplitude variable
      → Souffrance diencéphale ou mésencéphale sup ou perturb° métaboliques
  • Hyperventilation neurogène centrale
    • Hyperpnée
      → Atteinte mésodiencéphalique mésencéphalique
  • Respiration apneustique
    • Pause en inspi ou en expi
      → Souffrance de la partie basse du pont (mauvais prono)
  • Respiration ataxique


    • Irrégulière, anarchique
      → Souffrance bulbaire avant arrêt cardiaque
  • Dyspnée de Kussmaul (pas sur schéma)


    • Alternance inspi-pause, inspi-expi-pause
      → Souffrance de la partie basse du tronc ou acidose métabo

Contexte évocateur

  • Coma d'apparition rapidement progressive
  • ET ATCD évocateur

Contexte évocateur

  • Tt coma de contexte inexpliqué
  • Coma dépassé

Coma toxique (le + fr)

Iatrogènes

Barbituriques

Antidépresseurs tricycliques

  • Coma convulsif
  • Mydriase
  • Tb du rythme

Exogènes

Intoxi° oxycarbonée

  • Teinte cochenille
  • Sd pyramidal
  • Hypertonie, convulsions

Intoxi° alcoolique aigue

cf item 76

Produits organophosphorés
(Insecticides)

  • Paralysie des muscles respi
  • Fasciculations
  • Myosis serré

Atropine

Coma métabolique

Encéphalopathie Gayet- Wernicke :
carence en VB1

Encéphalopathie hépatique

Coma précédé par :

  • Confusion
  • Astérixis (myoclonies nég)
  • Hypertonie oppositionnelle

Hypoglycémie

  • Sueurs abondantes
  • Babinski bilatéral
  • Hypothermie
  • +/- Crises convulsives
  • +/- Signes déficitaires

Anoxie cérébrale


  • Arrêt cardiaque
  • Choc cardiogénique
  • Choc septique
  • Choc hémorragique
  • Asphyxie
  • Fausse route
  • EP
  • Tb du rythme

Astérixis = myoclonies nég

Encéphalopathie de l'IR

  • Astérixis
  • Myoclonies
  • Crises convulsives

Encéphalopathie

  • Hypo-osmolaires
    • Grandes hyponatrémies
  • Hyperosmolaires
    • Diabète

+/- Greffe hépatique

Affections endocriniennes

  • Hypothyroïdie sévère
  • Insuffisance surrénale aigue
  • Hypercalcémie
  • Coma post-critique 20-30 min max
  • Notion de crise tonicoclonique OU
    sinon chercher :
    • Perte urines
    • Morsure langue
    • Respiration stertoreuse

EEG si pas de phénomènes convulsifs :
Hypothèse d'un état de mal épileptique non convulsif

  • Activité paroxystique infraclinique

Pas de contexte fébrile : hémorragie méningée


  • HTIC
  • Vasospasme
  • Hématome
  • Hydrocéphalie

Contexte fébrile


  • Méningo-encéphalite bactérienne ++ :
    • PL ++
    • Si signe de focalisation : TDM en 1er
  • Méningite puriforme aseptique
    • Foyer inf cérébral ou de voisinage
  • Méningi-encéphalite herpétique
    • Aggrav° rapide + souffrance temporale
    • Aciclovir sans attendre
  • Accès pernicieux palustre

Début progressif

Début brutal

Hémorragie cérébrale

  • HTIC
  • MAV
  • Tb coagulation
  • Coma brutal
  • Céphalées
  • Vomissement

AVC ischémiques

  • Coma souvent retardé : après qlq heures
    • Car oedème progressif autour de l'infarctus
  • Dans TC : Parfois d'emblée si lésion sur FRAA
  • Dans cervelet : Tb conscience sont 2ndr
    • Compression progressive du TC
    • Risque engagement amygdales !

Autres

  • Encéphalopathie hypertensive
    • Convulsions
    • Céphalées
    • Cécité corticale
  • Thrombophlébite cérébrale (→ AVC hémorragique, oedème)
    • Du sinus longitudinal sup ou de la veine de Galien
    • Dia + : IRM séquences veineuses : lésions bilatérales
  • Embolie gazeuse
    • Accident de décompression en plongée
    • Chir thoracique
  • Embolie graisseuse : fractures os longs
  • Tumeurs sus/sous-tentorielles (→ hydrocéphalie)
  • HSD chronique : Svt autres signes neuro avant coma

Processus expansif IC

image

Spontanée ou suite à :

  • Obnubilation
    • Réaction aux ordres complexes (parle, écrit, ...)
    • Orientation temporospatiale normale
    • Réactivité moins rapide et moins précise
  • Etat stuporeux
    • Réactivité aux stimulis extéroceptifs simples (nom, son, douleur)
    • Reponse simple : geste ou parole

⚠ Encéphalopathie toxique notamment barbiturique ++ :
arrêt respi rapide sans être précédé d'autres signes

  • Coma calme et profond
  • Hypotonique
  • Dépression respiratoire

CHOC

  • Sd confusionnel
  • Hypertonie oppositionnelle
  • Paralysie oculomotrice
  • Troubles de l'équilibre
  • Syndrome cérébelleux
  • Absence de cause évidente (même sans signes focaux)
  • Traumatisme +++
  • Suspi patho vasculaire cérébrale
  • Suspi méningo-encéphalite (avant PL)
  • Suspi tumeur

Suspi méningo-encéphalite

  • Coma métabolique
  • Suspi convulsions

Séjour zone palustre

TDM sans puis avec injection

IRM c

PL

EEG

Frottis + goutte épaisse