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DENGUE, Hipotensão = PAS <90 mmHg ou PAM <70 mmHg ou redução da PAS…
DENGUE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndromes febris
Hepatites virais
Enteroviroses
Influenza
Arboviroses
Malária
Zika
Chikungunya
Síndromes exantemáticas febris
Exantema súbito
Rubéola
Escarlatina
Sarampo
Eritema infeccioso
Síndromes hemorrágicas febris
Febre amarela
Leptospirose
Riquetsioses (febre maculosa)
Síndromes dolorosas abdominais
Apendicite
Obstrução intestinal
Abscesso hepático
Colecistite aguda
Síndromes de choque
Meningococcemia
Septicemia
Miocardite
Síndromes meníngeas
Meningite viral
Meningite bacteriana
Encefalite
TRATAMENTO
GRUPO A
Acompanhamento ambulatorial
Exames complementares (critério do médico) + Hidratação VO
Adulto: 60ml/kg/dia
1/3 sais de reidratação oral (primeiras 4-6h)
2/3 líquidos caseiros
Criança (<13 anos)
Derpende do peso
<10kg 130ml/kg/dia
20kg 80ml/kg/dia
10-20kg 100ml/kg/dia
Manter a TRO até 24-48h após o fim da febre
Retorno imediato se sinal de alarme
Retorno no 5 dia se não houver desfervescência
GRUPO B
Leito de observação até resultado de exame
Hemograma obrigatório + Hidratação oral conforme o grupo A até resultado de exame
Hemoconcentração ou sinal de alarme
Conduzir como Grupo C
Hematócrito normal
TRO + alta
Retorno diário para avaliação até 48h após a remissão da febre
GRUPO C
Leito de internação até estabilização (mín.24h)
Exames complementares obrigatórios (hemograma, albumina sérica e transaminases) + Hidratação EV
Imediato: SF 10ml/kg na primeira hora
Reavaliação clínica após 1h
Sinais vitais, PA, dirurese (1ml/kg) + hidratação com SF 10ml/kg/h na segunda hora até avalição do Ht
Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas
Melhora clínica e laboratorial (queda do Ht) ?
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GRUPO D
UTI até estabilização (mínimo 48h)
Exames complementares obrigatórios + Hidratação EV
Imediato: Fase de expansão = SF 20ml/kg em até 20 minutos
Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos + laboratorial (Ht) em 2h
Melhora clínica?
SIM
Fase de expansão do grupo C
NÃO
Ht em elevação
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Ht em queda
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ESPECTRO CLÍNICO
Assintomática
Sintomática
Febril (fase 1)
Sintomas
Mialgia
Artralgia
Dor retro-orbitária
Cefaleia
Adinamia
Febre alta
Exantema maculopapular (50% dos casos)
Céfalo-caudal, não poupa planta e palma
Diarréia
Náusea e vômito
Duração 2-7 dias
Alta viremia
Potencial problema clínico
Desidratação
Crítica (fase 2)
Duração 3-4 dias
Inicia com o declínio da febre (terceiro ao sétimo dia)
Sinais de alarme podem estar presentes
Causados pela maior permeabilidade vascular
Início da piora clínica e possível evolução para choque hipovolêmico
Vômito persistente
Hepatomegalia (>2cm)
Sangramento de mucosa
Letargia e ou irritabilidade
Hipotensão postural ou lipotimia
Acúmulo de líquido
Ascite
Pericardite
Derrame pleural
Dor abdominal intensa (referida ou a palpação)
Alteração laboratorial
Aumento do hematócrito
Sinal de extravasamento plasmático
Perda de um volume crítico
Choque hipovolêmico
Precedido por sinais de alarme (quarto ou quinto dia)
Comprometimento progresivo de órgãos + Acidose metabólica + CIVD
24-48h até evolução para choque
Atenção para os sinais de choque
Redução dos níveis de albumina
Hemorragias graves
Pode ocorrer sem choque
AINE
Anticoagulante
AAS
Recuperação (fase 3)
Marcada pela reabsorção grandual do conteúdo extravasado
Sintomas
Exantema cutâneo com ou sem prurido
Normalização ou aumento do DU
Infecções bacterianas oportunistas
Criança
Síndrome febril clássica
Assintomática
Forma grave pode ser a manifestação inicial
Sinais e sintomas inespecíficos
FISIOPATOLOGIA
Liberação de citocinas: indução da febre
Tropismo pelo monócito
Linfócito B = ativação do complemento C3 e C5
Ativação de NO
Vasodilatação
Maior espaço entre as células endoteliais
Extravazamento plasmático para 3 espaço
Choque hipovolêmico
Ativação do sistema de coagulação como resposta a diminuição plaquetária
CIVD
Sinais de desidratação
Início: elevação do Ht
Tardio: queda do Ht
MANEJO INICIAL DA DENGUE
Caso suspeito?
Adulto = Febre entre 2-7 dias + >2 manifestações: náusea, vômito, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro-orbital,petéquias, prova do laço + e leucopenia
Notificação + Estadiamento
Sinal de alarme?
SIM
Acompanhado de sinal de gravidade?
NÃO
Grupo C
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SIM
Grupo D
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NÃO
Sangramento de pele?
Prova do laço
Risco social
Comorbidades
Condição clínica especial
NÃO
Grupo A
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SIM
Grupo B
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Criança = Quadro febril agudo 2-7 dias de duração sem foco de infecção aparente
Hipotensão = PAS <90 mmHg ou PAM <70 mmHg ou redução da PAS <40 mmHg ou Pressão de pulso < ou = 20 mmHg
CHIKUNGUNYA = febre alta 2-3 dias, exantema (2-3 dia), artralgia de alta intensidade, edema articular intenso, conjutivite (30%), linfonodomegalia (++), discreta hemorradia (+), acometimento neurológico(++) , leucopenia (++), trombocitopenia (++)
ZIKA: sem febre ou febre baixa, exantema (1-2 dia), artralgia de frequencia lece a moderada, edema articular de leve intensidade, linfonodomegalia (+++), hemorragia ausente, acometimento neurológico (+++), leucopenia (++), trombocitopenia (+)
Sinal de gravidade = sangramento (melena, hematêmese, metrorragia volumosa e sangramento do SNC), choque ou comprometimento grave de órgãos (dano hepático AST/ALT >1000, alteração da consciência, miocardite)
CRITÉRIOS DE ALTA GRUPO C: estabilização hemodinâmica durante 48h, sem febre durante 24h, melhora do quadro clínico, Ht normal e estável por 24h, plaquetas em elevação
INTERROMPER OU REDUZIR A INFUSÃO DE LÍQUIDOS: término do extravasamento plasmático, normalização da PA+pulso+perfusão periférica, diurese normalizada, resolução dos sintomas abdominais
GRUPO C e D: exames recomendados = RX de tórax e USG de abdome; conforme necessidade = glicemia, Ur, Cr, eletrólitos, gasometria, TTPa e ecocardiograma
EXAME DIAGNÓSTICO PARA DENGUE É OBRIGATÓRIO MAS NÃO DETERMINA CONDUTA
SINAIS DE CHOQUE: taquicardia, extremidades frias, pulso filidorme, enchimento capilar lento (>2s), PA <20 mmHg, taquipneia, oligúria, hipotensão (fase tardia), cianose (fase tardia)
DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO: Hiponatremia (após corrigir a desitratação ou choque = NaCl +água destilada); Hipocalemia (se K <2,5, utilizar fórmula de concentrado de potássio); Acidose metabólica (corrigir primeiro a desitratação e o choque, depois administrar NaHCO3)