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i236 : Troubles de la conduction intracardiaque, 5 causes axe gauche Pré…

- - - - Diag +
        
        ECG
        :warning: Pour affirmer diag : nécessité corréler anomalies ECG et symptômes
        (Holter ECG + journal de symptômes ou MEI si peu de symptômes )
        
        Bradycardie sinusale inappropriée en situation éveil
        
        < 50bpm (<40bpm nuit)
        
        Souvent bien tolérée, symptômes peuvent apparaître avec âge
        
        Insuffisance chronotrope
        
        Absence accélération FC à effort
        
        Seuil pathologique : FC max mesurée < 80% FC max théorique
        
        Prescrire test effort
        
        Pauses sinusales
        
        Aucune onde P visible (pathologique >3sec)
        
        Symptomatique >3sec induite par le massage sinocarotidien ou tilt-test
        
        Bloc sinoatrial (BSA)
        
        1er degré : Allongement temps conduc° noeud sinusal et oreillette. Non visible sur l'ECG
        
        2e degré : Blocage intermittent conduc° noeud sinusal oreillette
        
        Type 1 : Ondes P irrégulières (intervalle PP croissant ou décroissant) suivies pause sinusale de durée < au double du cycle sinusal le plus court. Onde P et QRS manquants.
        
        Type 2 : Pause imprévues/inattendues ou régulières, cycle = multiple du cycle sinusal intrinsèque (2/1, 3/1). Onde P et QRS manquants.
        
        3e degré : Aucune activité atriale sinusale visible (aucune onde P visible) à échappement atrial (onde rétrograde P'), jonctionnel (QRS fins) ou ventriculaire (QRS larges)
        
        Maladie rythmique de l'oreillette
        
        Sd brady-tachyC : dysfonction sinusale + troubles du rythme atrial
        
        Pauses post-réductionnelles : pauses sinusales à l'arrêt du trouble du rythme atrial (du à une sidération noeud sinusal)
        
        Diag étiologique
        
        Systématiques pour DS sévère symptomatique :
        
        ETT
        
        Bilan biologique : iono, créat, tropo
        
        Autres
        
        Recherche clinique causes extrinsèques
        
        Autres examens selon signe appel
        
        Causes intrinsèques (souvent permanentes)
        
        Age, vieillissement (↑ PR avec âge) et phénomène de fibrose
        
        Maladie coronarienne aigue et chronique : ischémie, infarctus
        
        Cardiomyopathies, myocardites, cardiopathies congénitales, tumeurs cardiaques
        
        Maladies infiltratives du myocarde (sarcoïdose, amylose, hémochromatose) ou systémiques (connectivites)
        
        Post-chirurgicales : chir valvulaire, cure CIA, transplantation
        
        Troubles conductifs héréditaires, certaines cardiomyopathies ou dystrophies neuromusculaires héréditaires
        
        Causes extrinsèques (souvent réversibles)
        
        Prise médicaments :
        
        BB
        
        Inhibiteurs calciques
        
        Bradycardisants
        
        Antiarythmiques : amiodarone, ivabradine, digitalique, clonidine ...
        
        Origine vagale
        
        Hypertonie vagale (athlète)
        
        Réflexe vagal (malaise vasovagal), hypersensibilité sinocarotidienne
        
        Atteinte SNC :
        
        HTIC
        
        Sd méningé
        
        Troubles hydroélectrolytiques : HyperK+
        
        Hypoxie, hypercapnie ou acidose sévère, SAOS
        
        Hypothermie, hypothyroïdie, ictère réactionnel sévère
        
        Diag de gravité
        
        1 more item...
      - Formes cliniques
        DS dégénérative liée à l'âge
        
        Polymédication
        
        Souvent associée à
        
        FA (maladie oreillette ou sd tachy-bradycardie ou pauses post-réductionnelles) ET/OU
        
        Troubles conductifs touchant NAV car fibrose noeud sinusal s'étend au NAV avec l'âge
        
        A traiter
        
        DS par hypervagotonie vagale
        
        Souvent sportif ou jeune athlète (sport endurance, marathon, vélo)
        
        Asymptomatique
        
        Ne pas traiter
- - - - Diag +
        
        ECG ou Holter-ECG
        
        Type de bloc :1, 2, 3e degré
        
        Paroxystique ou permanent
        
        Congénital ou acquis
        
        Siège :
        
        Bloc nodal : BAV1, BAV2 Mobitz 1, BAV3 complet à échappement à QRS fins à 40-60 bpm
        
        Améliorés : Atropine, Isoprénaline, effort
        
        Aggravés : Massage sinocarotidien
        
        Blocs hissiens ou infrahissiens : survenue au préalable sur des BB : BAV2 Mobitz 2, BAV3 à échappement infranodal.
        
        Si complets alors risque DC par asystolie et torsade de pointes
        
        Rythme échappement inconstant, instable et lent <35-40 bpm
        
        Améliorés : massage sinocarotidien et Isoprénaline
        
        Aggravés : Atropine et effort
        
        :warning: Blocs hissiens rares mais piège car QRS fins
        
        BAV 1
        
        BAV1 :
        
        Allongement fixe et constant de PR >200ms
        
        Généralement nodal, très rarement intrahissien
        
        QRS fins sauf BB associé
        
        Pas de symptômes
        
        BAV 2
        
        BAV2 Mobitz 1
        
        Allongement progressif PR jusque observation 1 seule onde P bloquée suivie d'une onde P conduite avec intervalle PR + court
        
        Parfois associé à BAV2:1
        
        Siège nodal
        
        QRS fins sauf BB associé
        
        +/- symptômes
        
        BAV2 Mobitz 2
        
        Pas allongement ni raccourcissement PR
        
        Survenue imprévue onde P bloquée
        
        Evolution fréquente vers BAV complet
        
        Siège hissien ou infrahissien
        
        QRS souvent larges
        
        BAV haut degré (parfois assimilé Mobitz 2)
        
        Plusieurs ondes P bloquées consécutives
        
        OU conduc° rythmée, par ex 2 ondes P bloquées et une conduite (3:1)
        
        Evolution fréquente vers BAV complet
        
        Hissien ou infrahissien
        
        Souvent QRS larges
        
        Symptômes
        
        BAV 2e degré type 2:1 (inclassable en Mobitz 1 ou 2)
        
        2 ondes P bloquées pour 1 QRS
        
        Largeur de QRS = élément orientation pour siège du bloc (QRS larges en faveur siège infranodal)
        
        BAV 3
        
        BAV 3e degré = complet
        
        Aucune onde P conduite
        
        Activités atriales et ventriculaires dissociées
        
        Battements des ventricules + lents que ceux de l'atrium par échappement de hauteur variable en fct siège du bloc
        
        Siège du bloc orienté par durée QRS et fréquence de l'échappement
        
        Intervalle QT susceptible de s'allonger et risque DC par torsade de pointes
        
        Siège nodal, hissien ou infrahissien: + c'est large et lent, plus c'est bas situé (hissien, infrahissien)
        
        Symptômes
        
        BAV complet + Fibrillation/flutter atrial
        
        BradyC au lieu TachyC usuelle de FA
        
        Rythme régulier au lieu des irrégularités liées à la FA
        
        QRS durée variable en fct siège bloc
        
        Diag étiologique
        
        Recherche cause aigue curable ou spontanément réversible
        
        SCA
        
        Médoc bradycardisant
        
        Hyperkaliémie
        
        Myocardite (+rare)
        
        Systématique
        
        Iono
        
        ETT
        
        Troponines
        
        Autres examens selon contexte
        
        IRM cardiaque :
        
        Bilan recherche myocardite cause inflammatoire/ infectieuse chez sujet jeune <50 ans
        
        Contexte clinique évocateur (ou recherche cause génétique)
        
        Causes intrinsèques
        
        Age : cause la + fréq, dégénératif avec fibrose avec ou sans calcifications (maladie de Lenègre)
        
        Maladie coronarienne chronique
        
        IDM
        
        Inférieur : siège nodal, bon pronostic car souvent régressif
        
        Antérieur : siège hissien ou infra-hissien, très mauvais pronostic car témoin d'infarctus très étendu avec IC ou choc cardiogénique
        
        Cardiomyopathies, malformations cardiaques, tumeurs cardiaques
        
        Maladies infiltratives du myocarde (sarcoïdose, amylose, hémochromatose) ou systémiques (connectivites)
        
        Post-chirurgicales : chir valvulaire ou TAVI, des cardiopathies congénitales, myomectomie septale
        
        Traumatique : suite KT ou ablation par radiofréquence
        
        Troubles conductifs héréditaires, certaines cardiomyopathies ou maladies neuromusculaires héréditaires
        
        Radique post-radiothérapie
        
        Infectieuses
        
        Endocardites bactériennes (abcès de l'anneau)
        
        Myocardite de maladie de lyme
        
        Myocardites virales
        
        Rétrécissement aortique calcifié dégénératif
        
        BAV congénital
        
        Causes extrinsèques
        
        Prise médicaments :
        
        BB
        
        Inhibiteurs calciques
        
        Bradycardisants
        
        Antiarythmiques
        
        Digitaliques
        
        Origine vagale
        
        Hypertonie vagale (athlète)
        
        Réflexe vagal (malaise vasovagal)
        
        Troubles hydroélectrolytiques : HyperK+
        
        Diag de gravité
        
        1 more item...
      - Formes cliniques
        BAV dégénératif sujet âgé
        
        Forme clinique la + fréquente
        
        Symptômes atypiques : activité réduite, bas débit cérébral
        
        Toujours évoquer cause iatrogène
        
        Largeur QRS indique siège du bloc
        
        BAV complet sur infarctus
        2-5% des cas, fréq IDM inférieurs > IDM antérieurs
        
        IDM inférieurs : siège souvent nodal (>90%)
        
        Survenue progressive, souvent précédé BAV1 puis 2 à QRS fins
        
        Parfois asymptomatique
        
        Survenue précoce : penser à mécanisme vagal ou ischémie artère NAV
        
        Parfois favorisé par BB ou reperfusion
        
        Régressif : répond bien à atropine, parfois nécessite stimulation temporaire si mal toléré
        
        Si non régressif à J5 : faire discuter pause d'un stimulateur
        
        IDM antérieurs : + rares, siège infra-nodal
        
        Souvent témoins IDM étendu
        
        Survenue brutale, souvent précédé par BB
        
        Importante mortalité (nécrose étendue++)
        
        Stimulation temporaire voire définitive nécessaire
        
        BAV congénital
        3-5% BAV, filles : 60%, 1/20 000 naissances
        
        Souvent cause immunologique : passage transplacentaire Ac maternels anti-RO/SSA
        chez mère atteinte Lupus érythémateux ou Sd Goujerot-Sjogren
        
        Parfois cause génétique
        
        Diag bradyC foetale ou néonatale
        
        BAV chez patients en FA permanente
        
        = Bradyarythmie (≠ maladie de l'oreillette)
        
        FA permanente lente avec
        
        Pauses pathologiques (>3 sec)
        
        Rythme lent régulier (BAV3) ou irrégulier (BAV2)
- - - - Diag +
        
        ECG
        
        Type de bloc
        
        Incomplet : QRS ≤ 120 ms
        
        Complet : QRS > 120 ms
        
        Branche
        
        BBDroite : QRS positif en V1
        
        BBGauche : QRS négatif en V1
        
        Bifasciculaire
        
        Trifasciculaire
        
        BBD complet
        
        QRS > 120 ms
        
        Axe normal: un BBD ne peut pas donner un axe hyperdroit
        
        En V1 : QRS positif aspect RsR'
        
        En V6 : aspect qRs avec onde S trainante et le + souvent arrondie
        
        En AVR : aspect qR
        
        Ondes T en général négatives en V1-V2, parfois V3, ne devant pas faire évoquer à tort une ischémie myocardique
        
        BBG complet
        
        QRS > 120 ms
        
        Axe normal ou gauche
        
        En V1 : QRS négatif avec aspect rS ou QS
        
        EN AVR : aspect QS
        
        En D1, V6 : R exclusive le + svt avec notch RR' (aspect double pic)
        
        Disparition de l'onde Q en V6 +++
        
        Ondes T en général négatives en D1, AVL, V5, V6 ne devant pas faire évoquer à tort une ischémie myocardique
        
        Eventuel léger sus-décallage de ST en V1,V2,V3 ne devant pas faire évoquer à tort un SCAST+ mais < 1 mm le + souvent
        
        :warning: le diag IDMST+ est géné par BBG, PEC devient celle du IDMST+
        
        Hémibloc ou bloc fasciculaire antérieur gauche (HBAG) + fréq
        
        Dévia° axiale du QRS gauche de -45° à -75° (en pratique -30° ou AVL)
        
        Durée QRS < 120 ms
        
        En D1, AVL : aspect qR
        
        En D2, D3, AVF : aspect rS (moyen mémo : S3>S2)
        
        En V6 : onde S
        
        Hémibloc ou bloc fasciculaire postérieur gauche (HBPG) + rare
        
        Dévia° axiale du QRS droit > 100° (en pratique +90° ou négativité en D1) en absence de pathologie du VD ou de morphologie longiligne
        
        Durée QRS < 120 ms
        
        En D1, AVL : aspect RS ou Rs
        
        En D2, D3, AVF : aspect qR (moyen mémo S1Q3 cad onde S en D1 et onde Q en D3)
        
        Blocs bifasciculaires
        
        BBD + HBAG
        OU
        
        BBD + HBPG
        
        Blocs trifasciculaires
        
        BBD et BBG
        OU
        
        HBAG, HBPG et BBD
        
        Diag étiologique
        
        BBD isolé, complet ou non peut être
        
        Bénin
        
        Cardiopathie congénitale ventricule droit
        
        Pathologie pulmonaire avec retentissement cardiaque : HTPulmonaire, séquelles EP
        
        SCA
        
        BBG toujours malin
        
        Dégénératif
        
        Associé à cardiopathie
        
        SCA
        
        Autres causes identiques à celles BAV
        
        EEP (étude endocavitaire) : étude conduction infrahissienne
        
        Intervalle HV ≥ 70 ms
        
        1 more item...
        
        Normal
        
        1 more item...
        
        Diag gravité
        
        1 more item...
      - Formes cliniques
        Bloc bifasciculaire avec perte de connaissance
        
        Association BBD et hémibloc antérieur (+ rare postérieur) gauche
        
        Possible BAV1 associé
        
        Recherche cardiopathie sous-jacente
        
        Blocs de branche de l'IDM antérieur
        
        10% cas IDM
        
        Bloc uni, bi ou tri fasciculaire
        
        Pré-existant ou acquis pendant IDM
        
        Nécrose septale étendue avec risque survenue brutale BAV complet et asystolie ou trouble du rythme ventriculaire associé
        
        Bloc alternant
        
        Bloc tri-fasciculaire, équivalent bloc complet paroxystique siège infrahissien donc grave
        
        Association successive
        
        BBD complet et BBG complet OU
        
        Alternance hémibloc antérieur et postérieur gauche sur fond de BBD complet