Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
i109/131: Troubles de la marche et de l'équilibre - Coggle Diagram
i109/131: Troubles de la marche et de l'équilibre
Définition
Marche
Production très automatisée
Echappe au contrôle conscient
Activitée alternée des MI, succession de doubles appuis et d'appuis unilatéraux
Activité rythmique et cyclique de fond + modulations d'adaptation à l'environnement
Locomotion
Déclenchée chez tous les vertébrés
Commande des régions locomotrices localisées dans le
tronc cérébral
Ganglions de la base
: premier chef dans le contrôle de la locomotion
Affections sensorielles plurimodales intervenant dans le contrôle de la marche → Action modulatrice sur activité spinale pour adaptation aux conditions rencontrées
Sensibilité proprioceptive et cutanée
Entrées vestibulaires et visuelles
Cervelet = contrôle permanent de l'exécution de la commande motrice + adaptation aux contraintes extérieures
Physiologie de la marche
Cycles successifs de
1 phase d'appui
Double appui en réception
Appui unipodal
Double appui en propulsion
1 phase oscillante
Souces d'informations
Systèmes proprioceptifs
Système vestibulaire
Système visuel
Exécution: voie pyramidale→ nerfs périphériques → muscles → articulations
Contrôle: boucle cortico-sous-corticale
Coordination
Cervelet
Noyaux vestibulaires
Marche normale
Vitesse = 0,8 à 1 m/s
Longueur du pas
Phase d'appui (60% du cycle)
Régularité du pas, sans boiterie
Dissociation des ceintures
Alternance du MS avec ballant des bras
Polygone de sustentation non élargi
Demi-tour harmonieux (non décomposé)
Muscles clés
Phase oscillante
Psoas-iliaque : flexion de hanche
Ischio-jambiers : flexion de genou
Tibial antérieur : flexion dorsale de cheville
Phase d'appui
Quadriceps et tibial antérieur : freinateurs
Triceps sural : propulsion de fin de phase
Moyen fessier et tenseur du fascia lata : stabilisateurs du bassin
i131: Chez un sujet âgé
Particularité du sujet âgé: risque de chute
Conduite à tenir devant une chute
Interrogatoire
ATCD affections et chutes
Inspection des ordonnances
Description précise de la chute
Lieu
Date et heure
Notion de malaise lipothymique, sueurs, perte de connaissance, épilepsie OU sans tb de conscience transitoire
Evaluation rapide de la gravité de la chute
Relever seul ?
Combien de temps à terre ?
Chutes à répétition ?
Points douloureux ?
Examen clinique
Cardiovasculaire
Recherche traumatisme
Examen neurologique
Examen de la marche
Echelles appropriées
Examen de l'équilibre
Etude des réflexes de posture
Reste examen neuro
Examen ostéoarticulaire
Atteinte articulaire de hanche, genoux, chevilles
Claudication douloureuse
Conflit discoradiculaire
Ostéoporose compliquée de tassements vertébraux
Tb de la statique vertébrale ou du bassin
Camptocormie
Scoliose
Systématiques
ECG
Examens biologiques simples
Glycémie
Iono sanguin
Calcémie
NFS
Dosage sérique vit D
CPK si immobilisation >1h
Selon orientation
Imagerie cérébrale : IRM
EEG, EMG
Radio du rachis, bassin, hanches, genoux
IRM rachidienne
Classement en 3 catégories
Chute isolée sans cause retrouvée
Chutes répétitives pathologiques
Chutes associées à une cause directement responsable, avec ou sans perte de connaissance
1 more item...
Définition et épidémiologique
Chaque année en France : une chute au moins
20-30% des > 65 ans
50% des > 80 ans
Répétitif si ≥ 2 chutes sur 12M
Conséquences
15% responsables de trauma osseux : col fémoral 1/3 des cas
Mortalité à court terme : ↑ avec âge
Facteur de gravité = incapacité de se relever
Risque DC dans 50% des cas dans les 12M si >1h au sol
Facteurs favorisants
FdR intrinsèques
Âge
Sexe féminin
Origine caucasienne
Facteurs extrinsèques
Sol glissant, tapis, salle de bain non adaptée
Chaise ou fauteuil trop bas
Escalier ou logement mal éclairé
Animaux domestiques
Pb vestimentaires et chaussettes
Changement d'environnement
Hospitalisation
Déménagement
Médicaments
Sédatifs : barbituriques, benzo, anticonvulsivants
Sd parkinsonien : neuroleptiques ou propriétés neuroleptiques
HTO : antiHTA (BB et diurétiques), L-DOPA, agonistes dopaminergiques, antidep
Tb de conduction et TdR : antiarythmiques, diurétiques, hypokaliémiants
TAC
Cardiovasculaire
TdR cardiaque, infarctus et SCA
Hypotension orthostatique
EP
Syndrome d'effort du RA serré
Syncope vagale de cause instrumentale, mictionnelle, parfois syncope à glotte fermée
Neurologiques
Tb proprioceptifs
AVC et séquelles
Patho neurodégénératives : sd parkinsoniens et cérébelleux
Hydrocéphalie chronique
Tb équilibre vestibulaire
Crise convulsive
Neurosensorielle : BAV par ex
Mécaniques
Séquelles ortho ou rhumato
Ex : arthrose, prothèse
Autres pathologies
Hypoglycémie
, surtout iatrogènes
Tb ioniques
Dyskaliémies
Hypo/hypercalcémie
Hyponatrémie
Anémie
Facteurs de risque de récidive
La chute elle-même
Affections neurologiques
Centrales : démences
Périphériques
Séquelles AVC
Parkinson
Myélopathies cervicoarthrosiques
Neuropathies
Affections neuromusculaires = myopathies
Hypothyroïdie
Corticothérapie
Ostéomalacie
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
Affections ostéoarticulaires
Rachis
Arthrose
Malformations rachidiennes : cyphose, camptocormie
Membres
Coxarthrose
Gonarthrose
Limitation de la dorsiflexion de la cheville
Affections sensorielles : vision
DMLA
Cataracte
Rétinopathie diabétique
Glaucome
Dénutrition
Protéino-énergétique
Carences vitaminiques
Cardiaque : ↓ adaptation à effort
IC
BPCO
Anémie
Carence en B1
Hypotension
RA
Iatrogénie
Médicaments affectant la vigilance
Psychotropes
Antalgiques
Neuroleptiques
Benzo
Morphiniques
Antidep
Médicaments donnant HTO
Diurétiques
Dérivés nitrés
Antihypertenseurs centraux
Neuroleptiques
Anticholinergiques
Médicaments à hypoglycémies
Sulfamides
Syndrome post-chute
= Dans le j suivant chute : ↓ activités et autonomie physique alors qu'absence de complications
Sidération des automatismes de l'équilibre et de la marche
Urgence gériatrique
Composante motrice
Rétropulsion dans le fauteuil : antépulsion impossible
Debout : marche talonnante avec élargissement polygone et flexion genoux
Composante psychologique
Anxiété majeure
Peur du vide antérieur
Au max : astasie-abasie
Sd de régression psychomotrice
(peut compliquer le sd post-chute)
Clinophilie
Incontinence
Besoin d'aide aux repas
Sd dépressif
: rechercher systématiquement
Pronostic
Evolution variable :
Réversible si PEC précoce
Sinon : état grabataire irréversible
Facteurs pronostics défavorables
Survenue antérieure de chutes (dans les 3M)
Impossibilité de se relever après la chute
Appui unipodale impossible > 5sec
Intérêt du Get up and go Test = T pour se lever, marcher 3m, faire demi-tour et se rasseoir
< 10sec : individus indépendants
+16 sec : multiplie le risque de chute par 2,7 dans les 5 ans
Conséquences médicales et psychosociales
Médicales
Fractures : 5% des chutes
Col du fémur : 20-30% des fractures
Autres : avant-bras, bras, cheville, rachis, bassin, côtes, crâne
Traumatisme sans fracture : 10% des chutes
Plaies
Erosions cutanées
Hématomes multiples
Rhabdomyolyse
Liées à immobilisation
Escarres
Déshydratation
Bronchopneumopathie
Confusion
Psychosociales
Hospitalisation = source de stress
Perte autonomie, placement en institution
Peur de chuter, perte de mobilité, perte d'autonomie
Diminution de l'espace social, familial voire corporel
Crainte d'une récidive conduit parfois à une institutionnalisat°
Mesures préventives
Hygiène de vie
Nutrition équilibrée voire enrichie
Supplémentation vitamino-calcique si ostéoporose
AP suffisante
Activité intellectuelle régulière
Rompre isolement si vie seule
TTT des douleurs
Vue et audition : correction des troubles
Troubles de la marche et de l'équilibre
Identification et TTT étiologique
Evaluation intérêt d'une kiné d'entretien ou rééducation
Utilité canne, déambulateur ou fauteuil roulant?
Port de chaussures confortables
Prescriptions médicamenteuses : réévaluation des indications
Habitat
Suppression des facteurs de chute
Mettre en balance le besoin de contention et réduction d'autonomie
i109 : Chez un sujet quelconque
Diag étiologique
(hors tb acquisition ou apparition dans enfance)
Interrogatoire
Date début, mode installation, type de plainte...
Sévérité du trouble : (presque)chutes, leur csq (morbidité ou autonomie)...
Capacité des sujets à monter ou descendre un escalier, autonomie, vie quotidienne...
Liste des
TTT (1er facteur de chute chez le sujet âgé)
Examen clinique : pieds nus
Posture dans sa composante d'équilibre
Romberg yeux ouverts puis fermés :
Si aggravation à fermeture des yeux = signe de Romberg
Si instabilité = Romberg perturbé = ataxie
(proprioceptive, vestibulaire ou cérébelleuse)
Réflexes posturaux = maintien équilibre après rétropulsion brusque
Altérés si lésion des noyaux gris centraux ou régions frontales
Posture dans sa composante d'orientation
: cherche tb de position du tronc et/ou axe cervicocéphalique
Dans le plan sagittal : flexion (camptocormie) ou extension du tronc, de la nuque (antecolis, rétrocolis)
Dans le plan frontal : pisa syndrome = inclinaison latérale marquée du tronc
Marche
Plusieurs temps analysés : initiation, marche stabilisée, demi-tour
Freezing = arrêt brutal et involontaire de marche (paroxystique) lors passage porte, obstacle, demi-tour
Le pas : longueur, largeur, vitesse de marche (subjectif ou quantifié)
Absence de ballant recherché
Marche funambulesque (sur un fil) : parfois la seule à être perturbée
Si ataxie : marche les yeux fermés
Déséquilibre aggravé : origine proprioceptive ou vestibulaire
Pas d'aggravation : ataxie cérébelleuse
Examen neurologique
Déficit moteur
Sd pyramidal, parkinsonien ou cérébelleux
Tb sensibilité profonde
Tb cognitif
Examen clinique général
: auscultation cardiaque + test HTO
Examens complémentaires selon le contexte clinique
IRM moelle spinale ou cerveau
Examen audiovestibulaire
Analyse instrumentale et quantifiée de la marche : définit et quantifie les déficits
Cinématique : déplacement des segments corporels
Cinétiques : forces exercées au sol = contraintes sur les articulations
Electromyogramme
Tests thérapeutiques parfois utiles
Test de soustraction du LCS si suspicion hydrocéphalie à P normale
Test à la lévodopa devant
Marche à petits pas
Dystonie
Etiologies
Ataxie = Romberg perturbé
= tb équilibre et coordination motrice
4 more items...
Troubles moteurs
3 more items...
Troubles psychogènes
1 more item...
Douleur
1 more item...
Echelles
Berg : équilibre
Get-up and go : transfert, marche
Test de marche des 6 min : marche + fonction cardiorespi
FAC (Functionnal Ambulation Classification) modifiée