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i102 (J) Diplopie, Paralysie oculomotrice
(de faible degré = parésie), A…
i102 (J) Diplopie
Interrogatoire
- Terrain : âge, ATCD, diabète, HTA, maladie métabolique ou endoc (thyroïdienne)
- Circonstances de survenue : trauma, survenue lors d'un effort, à la lecture, à la fatigue
- Mode de survenue
- Symptômes asso : douleurs, vertiges, céphalées, nausées
- Caractère diplopie : horizontale, verticale, oblique, position du regard ou elle est maximale
Examen clinique
- Inspection : recherche
- Limitation de l'amplitude des mvt oculaires
- Ptosis
- Paralysie de la motricité de la pupille (myosis, mydriase)
- Position compensatrice de la tête
- Etude de l'oculomotricité :
- Examen sous écran ou cover-test = patient fixe un point au loin, on met un cache devant un oeil puis devant l'autre
- Cache de l'oeil atteint : oeil non atteint non dévié (pas de mvmt, il garde sa position)
- Cache de l'oeil non atteint : oeil atteint dévie puis fixe à la place de l'oeil gauche = mouvement de restitution
- Examen au verre rouge : Verre rouge devant l'oeil + fixe une lumière rouge
- Oeil paralysé : voit deux points: un blanc et un rouge
- Oeil non paralysé : voit un unique point rose
- Test de Hess-Lancaster : met en évidence les hypoaction et hyperaction des muscles oculomoteur
- Hypoaction : montre l'atteinte
- Hyperaction : montre la compensation par l'autre oeil
- Exploration de la motricité intrinsèque :
- Rechercher une anisocorie
- Réflexes photomoteur direct et consensuel
- Examen ophtalmo et neuro
- exophtalmie
- chémosis
- dilatation des vaisseaux épiscléraux
- déficit ds le territoire du nerf trigéminal
- un souffle à l'auscultation du crâne
- déficit sensitif ou moteur hémicorporel
- sd cérébelleux
- signe de myasthénie généralisée
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Examen au verre rouge
Test de Hess-Lancaster
Normal
Anormal
Trajet des nerfs :
- nerf III = occulomoteur :
- noyau ds mésencéphale
- émerge à sa face antérieur puis passe par le sinus caverneux
- particularité : proche des vaisseaux
- nerf IV = trochléaire
- noyau ds partie post du mésencéphale
- émerge à la face post du TC puis passe par le sinus caverneux
- particularité : vulnérable au trauma crânien
- nerf VI = abducens :
- noyau ds le pont
- émerge à la face antérieur du TC puis passe le lg de la pointe du rocher puis passe dans sinus caverneux
- particularité : fixé lorsqu'il perfore la dure-mère, donc vulnérable au déplacement du TC (hypertension IC) :red_flag:
Les différents mouvements oculomoteur permettant la binocularité
- Mouvements de version : lorsque le regard se déplace ds un plan frontal (droite, gauche, haut, bas), les 2 yeux sont coordonnés
- Mouvements de vergence (divergence et convergence = mv occulaire ont un sens opposé) : lorsque le regard se déplace ds un plan sagittal (= en profondeur)
- Mouvements de latéralité (= version horizontale) : noyau abducens du VI envoie des fibres constituant :
- nerf VI homolat
- ET les interneurones : décusse ds le faisceau longitudinal médial puis chemine jusqu'au nerf III controlatéral
→ abduction du m droit latéral droit et adduction du droit médial gauche
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A partir d'une paralysie
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Paralysie du IV
- Diplopie verticale et oblique
- Accentuée ds le champ du muscle concerné = en bas et en dedans
- Invalidant ds les activités comme la lecture ou la descente des escaliers
Sans sd orbitaire
IRM inj semi-urgente, à orienter
- Parenchyme
- Trajet du V
- Sinus caverneux
- Orbite
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---------------------------> Oblique supérieur :
- rotation interne / Abaissement en adduction
- nerf IV
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Oblique inférieur <-------
- rotation externe / élévation en adduction
- nerf III
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+Autres innervations :
- Iris (innervation intrinsèque)
- Constricteur iris : III et système parasympathique
- Dilatateur iris : système sympathique = orthosympathique
- Collyres :
- Mydriatiques : topicamide, atropine, néosynéphrine
- Mytotique : pilocarpine
- Paupière
- Pour fermer : nerf facial VII
- Pour ouvrir : système sympathique ET nerf III