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i103: Vertiges, Fixation Changement de direction Sens Coté …
i103: Vertiges
Rappels physiopathologiques du système vestibulaire
Voir schéma p.234 neuro
Chemin emprunté du message :
1) Système vestibulaire périphérique : labyrinthe postérieur
Constituants
Canaux semi-circulaires (bleu)
Utricule (vert collé au bleu)
Saccule (vert collé au jaune)
Rôle
Crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires : détectent les mouvements de rotation de la tête
Macules otolithiques de l'utricule et du saccule : détectent les mouvements linéaires de la tête et la direction gravitaire
2) Nerf cochléo vestibulaire (VIII)
véhicule les infos issues du labyrinthe
3) Noyaux vestibulaires du tronc cérébral connectés avec
Cervelet
Noyaux végétatifs du TC
4) 3 voies à l'issue des noyaux vestibulaires
Vestibulo-oculaire
Stabilisation du regard pendant nos déplacements
5) Processus lésionnel
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Vestibulo-corticale
Perception de nos déplacements et orientation spatiale
Vestibulo-spinal
Contrôle postural statique et dynamique
1) Diag + = interrogatoire
Perturbation fonctionnelle ou lésionnelle du système vestibulaire
= Illusion de mvmt du patient ou de l'environnement, traduit par une impression de rotation ou de déplacement linéaire
Spontané, déclenché ou majoré par les mouvements de la tête
Souvent accompagné de signes neurovégétatifs : nausées, vomissements, sueurs
PAS de tb de conscience au cours de la crise
2) Diag étiologique = clinique +/- PC si 1ère crise
Symptômes
Vertiges
Sensation de rotation comme manège
Sensation de chute prolongée comme grand 8
Troubles de l'équilibre et de la marche
Embardées latérales tjrs du même côté
Ou simple instabilité
Si intense: station debout impossible
Autres associés
Vestibulaires
Neurovégétatifs
Neurologiques
Auditifs, sonophobie
Photophobie
Douleurs: céphalées, cervicalgies
Signes cliniques
Nystagmus
Si cause vestibulaire il est à "ressort": phase lente puis rapide
Préciser
Sens de battement: donné par phase rapide
Direction: horizontal, vertical, rotatoire, mixte
Influence de la direction du regard: chercher dans regards latéraux
Recherché par manoeuvre de Dix et Hallpike
Déficit vestibulo-oculaire
: périphérique dans le plan horizontal
Dépisté par le Head Impulse Test
Si anomalie vestibulaire: saccade de refixation oculaire car cible perdue de vue
Ataxie vestibulaire
Tb équilibre latéralisé toujours dans le même sens
Romberg + labyrinthique = latéralisé toujours dans le même sens
Déviation des index bras tendus en avant
Tb de la marche
Ebrieuse, pulsions latérales ou embardées à la marche normale et sur ligne
Marche en étoile : 3 pas devant puis derrière
Fukuda (mache sur place): latéralisé ou chute
Autres examens
Vidéonystagmoscopie aux lunettes : tjrs devant un Sd vestibulaire
Otoscopie
Neuro: rechercher
Paralysie
Siigne de CBH
Paralysie faciale
Déficit sensitif facial
Atteinte nerfs mixtes
Sd cérébelleux
Déficit sensitivo-moteur hémicorporel
3) Diagnostic topographique : central ou périphérique ?
Dans cadre urgent pour identifier une atteinte centrale :
test de HINTS
(+ spé que IRM)
Head Impulse Test
= Halmagiy
Nystagmus
(caractéristiques)
TS : Test of the Skew
Recherche désalignement vertical des globes oculaires quand un des 2 yeux est caché puis découvert
Saccade verticale de correction ramenant l'oeil caché sur la cible signe un désalignement
Si :
Première crise
Récidive de crise avec
Clinique insuffisante
Indications relevant de la spé
4) Explorations audiovestibulaire
Explorations auditives (devant tout vertige)
Audiométrie/audiogramme
Tonale : différencie surdité de transmission et perception
Vocale : détecte une surdité de perception rétrocochléaire
Potentiels évoqués auditifs (teste fonction cochléaire) : dépistage Schwannome vestibulaire (non systématique)
Explorations vestibulaires
Vidéonystagmographie : pas en urgence, analyse informatisée des mvmts occulaires
But : analyse vidéo des nystagmus spontanés ou induits ++ (rotation, épreuve calorique)
Epreuve calorique : CAE droit puis gauche irrigué par eau chaude puis eau froide → mvmt crêtes ampullaires → stimule rotation tête
Graphe de Freyss : normalement courbes se croisent au centre, sinon croisement côté atteint
Comparaison et quantification du nystagmus affirme un éventuel déficit vestibulaire périphérique unilatéral
VHIT = Video Head Impulse Test
Posturographie : exploration statique et dynamique de l'équilibre
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Sd verstibulaire
périphérique unilatéral : harmonieux
Head Impulse Test : déficit du côté de la déviation posturale
Nystagmus
Atténué par fixation
oculaire
Ne change pas de direction
Observé uniquement dans la direction de la phase rapide souvent
Horizonto-rotatoire ou vertico-rotatoire
Bat du côté
opposé
à la déviation posturale (et donc à la lésion)
Compensant rapidement (non persistant)
TS :
pas
de désalignement
Vertige le plus souvent rotatoire
Déviation posturale axiale franche, du côté opposé au nystagmus
+/- Associés à des signes otologiques
Signes végétatifs intenses
Latéralisé
Côté atteint dans les lésions déficitaires (même Ménière en phase destructrice)
Côté sain possible dans les lésions irritatives (Ménière)
Augmenté par P du tragus
Sd vestibulaire
central : dysharmonieux
Head Impulse Test +/-
normal
Nystagmus central
Non atténué par fixation
oculaire
Peut changer de direction selon la direction du regard
Vertical (TC ++) ou rotatoire (cerebelleux ++)
Persistant dans le temps
TS :
désalignement
+/- Associés à déficits neurologiques centraux
:warning: différence entre vertige et ébriété
Déséquilibre postural
Tangage
Instabilité du sol
Dix et Hallpike
https://youtu.be/1obEgiJj-IA?feature=shared
Head Impulse Test
https://youtu.be/fiqAkhYNPRk?feature=shared
Diag diff : "pseudo-vertiiges"
Lipothymie :
Flou visuel
Tête lourde
Acouphènes
Jambes flageolantes
Paresthésies 4 extrémités, impression de perte de connaissance iminente
Malaises vagaux
Flou visuel, myodésopsies
Manifestations cardio-vasculaires
Phobie
Vertige des hauteurs : faux vertige phobique
Ataxie posturale
Sensation instabilité ou ébriété
↑ par mouvements de tête
Origine vestibulaire, cérébelleuse ou proprioceptive
Fatigue, céphalées (mauvaise utilisation du terme vertige
Épilepsie
1/7 personne déclare en avoir déjà eu
Fixation
Changement de direction
Sens
Coté
Transitoire ou persistant?