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BONUS: Sémiologie oculaire - Coggle Diagram
BONUS: Sémiologie oculaire
Rappels anatomiques
Globes oculaires
Contenant: 3 membranes
Membrane externe = coque cornéosclérale
En arrière: sclère = coque fibreuse de soutien
Prolongée en avant par cornée
Insertion des muscles oculomoteurs dessus
Partie antérieure recouverte par conjonctive
Partie postérieure: papille = orifice pour passage tête du nerf optique
Jonction sclère cornée = limbe sclérocornéenne
Membrane intermédiaire = uvée
Choroïde = tissu vasculaire de nutrition de
Epithélium pigmentaire
Couches externes de la rétine neurosensorielle
Corps ciliaires, procès ciliaire en antérieur
Sécrétion humeur aqueuse
Insertion de la zonule = ligament suspenseur du cristallin qui modifie sa contraction
Iris = diaphragme
Centre = pupille: myosis/mydriase en fonction de la lumière
Jeu pupillaire sous dépendance de 2 muscles:
Sphincter de la pupille
Dilatateur de l'iris
Membrane interne = rétine
Du nerfs optique et tapisse toute face interne de la choroïde
Se termine en avant en formant l'ora serrata = ligne festonée
Deux tissus
Rétine neurosensorielle
Premiers neurones de la voie optique
Photorécepteurs cônes et bâtonnets
Cellules bipolaires
Cellules ganglionnaires dont les axones se réunissenent et forment les fibres
Fibres se réunissement à la papille et forment le nerf optique
Vaisseaux centraux : a. et V. centrale de la rétine cheminent avec le nerf
Se divisent en périducles après émergence à la papille
Nutrition des couches internes de la rétine
Epithélium pigmentaire
Couche monocellulaire monostratifiée
Apposée contre la face externe de la rétine neurosensorielle
Fonction de la rétine = phototransduction = synergie entre les 2 tissus
Formation du message nerveux
Articles externes des photoR entourés par villosités épithélium renferment des disques
Contiennent le pigment visuel = rhodopsine = opsine + rétinal (vit A)
"Blanchi" par la lumière → rupture opsine - rétinal
Chaîne de réaction aboutissant à la libération d'un messager
Modification de la polarisation de la membrane plasmatique
Naissance de l'influx nerveux qui va jusqu'au cortex occipital
Rhodopsine resynthétisée au cours du "cycle visuel"
Epithélium: renouvellement des disque par phagocytose
Deux types de photorécepteurs
Bâtonnets: vision périphérique + nocturne
Cônes: vision détails + couleurs : regroupés à la macula
Contenu = milieux transparents permettant le passage des rayons lumineux
Humeur aqueuse
Def: liquide transparent et fluide
Où: dans la chambre antérieure, cornée en avant et iris en arrière
Sécrétion: procès ciliaires
Evacuation: angle iriocornéen à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm (puis circulation générale)
Gêne évacuation → ↑P intraoculaire (N ≤ 22 mmHg)
Cristallin
Def: lentille biconvexe convergente
Où: amarrée aux procès ciliaires par zonule
Rôle:
Déformation par tension ou relâchement de la zonule sous effet de contraction du muscule ciliaire
Modification du pouvoir de convergence
Permet passage vision de loin à près = accomodation
Pathologie: perte d'accomodation avec âge: presbytie
Corps vitré
Def: gel transparent entouré hyaloïde = fine membrane
Où: 4/5 de la cavité oculaire
Dans le segment postérieur
Tapisse par sa face postérieure la face interne de la rétine
Globalement
Segment antérieur: cornée, iris, chambre antérieure, angle iridocornéen, cristallin, corps ciliaire
Segment postérieur: sclère, choroïde, rétine et corps vitré
Voies optiques
Anatomie
1: Nerf optique
Pénètre le crâne par les trous optiques
Tête du nerf visible au FO
2: Chiasma optique
Hémidécussation des fibres optiques: uniquement fibres hémirétines nasales (qui permettent la vision périphérique)
Fibres temporales gagnent la voie homolatérale
3: Bandelettes optiques: 2ème neurone
Contournent les pédoncules cérébraux
Terminent dans les corps genouillés externes qui font saillie sur la fac latérale du pédoncule cérébral
4: Radiations optiques: 3ème neurone
Forment une lame de substance blanche intracérébrale moulée sur la face externe du ventricule latéral
Gagne le cortex visuel sur la face interne du lobe occipital
Se divise en 2 faisceaux
Supérieur: gagne la lèvre sup de la scissure calcarine
Inférieur: gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine
Réflexe photomoteur RPM = myosis
Voie afférente sympathique
Voie efférente parasympathique
Normal
1: éclairement de l'oeil
2: Voie afférente RPM
Photorécepteurs rétiniens stimulés par lumière
Fibres pupillomotrices cheminent le long des n.optiques juqu'au chiasma
Puis le long des bandelettes jusqu'aux corps genouillés externes
Gagnent les deux noyaux du III
:warning: ne suivent pas les radiations
3: Voie efférente parasympathique
Emprunte le trajet du III
Se termine au niveau du sphincter de l'iris
4: RPM
Myosis réflexe homolatéral
Myosis réflexe contrôlatéral par hémidéccusation au chiasma = RPM concensuel
Pathologique
Mydriase sensorielle par baisse vision sévère
(ex: occlusion a.centrale de rétine)
Voie afférente du RM supprimée (car ne voit plus la lumière) donc:
Sur l'oeil atteint :
2 réflexes abolis
Sur l'autre oeil: 2 réflexes conservés
Mydriase paralytique du III
(donc paralysie sphincter iris)
Voie afférente concservée donc
Oeil atteint
RPM
direct aboli
(pas sphincter iris)
RPM consensuel conservé (iris autre oeil N)
Autre oeil
RPM direct conservé
RPM
consensuel aboli
Mydriase = voie efférente sympathique
Normal
1: Baisse de luminosité
2: Voie naît dans hypothalamus
3: Trajet complexe
Ganglion cervical supérieur
Carotide primitive
Orbite
4: contraction musculaire qui permet l'adaptation
Muscle dilatateur de l'iris : mydriase
Muscle rétracteur de paupière sup (Muller)
:warning: différent du muscle releveur de la paupière sous la dépendance du III
Pathologique = toute lésion du trajet
Syndrome de Claude Bernard-Horner
Ptosis
Myosis
Anhidrose
Annexes
Système oculomoteur
3 nerfs
6 muscles
Autres
Nerfs oculomoteurs
III = nerf oculomoteur
M. droit supérieur
M. droit médial (interne)
M. droit inférieur
M. oblique inférieur
M. releveur de la paupière
RPM
Accomodation
IV = nerf trochléaire
M. oblique supérieur (grand oblique)
VI = nerf abducens
M. droit latéral (externe)
Centres supranucléaires: en amont des noyaux des n.oculomoteurs:
synchronisent les mvmts des deux globes oculaires
Appareil de protection du globe oculaire
De l'extérieur vers l'intérieur
Paupières
Tarse = charpente fibreuse
Muscle orbiculaire: occlusion palprébrale (n.facial)
Clignement: étalement film lacrymal sur cornée
Conjonctive
Face interne des paupières: conjonctive palpébrale
Portion antérieur du globe oculaire = conjonctive bulbaire: jusqu'au limbe sclérocornéen
Film lacrymal
Humidification permanente de la cornée
Sécrétée par glande lacrymale principale: de chaque côté en supéro externe
Glandes lacrymales accessoires: communication fosses nasales par canal lacrymonasal
Pathologie des glandes lacrymale: Sd sec
Obstruction voies lacrymales: larmoiement
Examen clinique
Interrogatoire
Baisse acuité visuelle
Loin (ex: cataracte sénile)
Loin et près (ex: atteinte macula)
Près isolée: presbytie +++
Permanente ou transitoire (amaurose transitoire)
Myodésopsies = mouches volantes = corps flottants
Métamorphopsies = déformation des lignes droites (ondulées) : atteinte maculaire
Héméralopie = gêne vision crépusculaire ou lors du passage en obscurité (rétinopathie pigmentaire ++)
Anomalie du champ visuel = scotome
Central ou caecocentral : tâche centrale sombre ou noir complet + BAV
Amputation du champ périphériphérique: monoculaire (rétine/n.optique) ou binoculaire (neurologique)
Mode d'installation des signes
Progressif: évolution lente comme cataracte, tb réfraction
Brutal: atteinte sévère et PEC urgente
:warning: certaines affections sévères se manifestent par une atteinte tardive: glaucome chronique, DT
Type de douleur
Superficielle:
Minimes (grains de sable) : évoque conjonctivite
Ou intenses +/- photophobie et blépharospasme (fermeture réflexe des paupières) : évoque ulcère de cornée
Profondes:
Modérées : inflammation intraoculaire
Ou intenses irradiées dans territoire trijumeau : glaucome aigu
Diplopie recherchée
Monoculaire: ne disparait pas à l'occlusion de l'autre oeil
Binoculaire: présent les 2 yeux ouverts, disparait à l'occlusion d'un des deux yeux
Evolution des signes et ATCD oculaires
Pour scotome et métamorphosies: utiisation des grilles d'Amsler
Mesure acuité visuelle
Avec et sans correction
De loin
Comme chez OPH
Echelle de lecture à 5m
Acuité chiffrée en 10es
Echelle de Monoyer +++
(celle habituelle): de 1 à 10/10
De près
Echelle de lecture avec caractères imprimés de taille différente
Echelle de Parinaud +++
de 14 à 1,5
Vision de près normale = 2
Examen du segment antérieur
Lampe à fente = biomicroscope
Conjonctive
Rougeur
Diffuse avec ou sans sécrétions: conjonctive bactérienne
En plage hémorragique (ex: hémorragie sous-conjonctivale)
Autour du limbe sclérocornéen ("cercle périkératique"): kératite, glaucome par fermeture angle, uvéite antérieure
Oedème conjonctival ou chémosis
Rougeur diffuse
Hémorragie sous conjonctivale
Diffus: conjonctivite bactérienne
Cercle périkératique
Chémosis
Cornée
Transparence diminuée ?
Diffus: oedème cornéen : ex glaucome aigu
Localisé: ex ulcération cornéenne
Goutte de fluoréscine pour mieux visualiser une ulcération cornéenne (mieux avec lumière bleue)
Glaucome aigu
Ulcération cornéenne
Ulcération avec fluorésciine
Ulcération: fluoréscine + lumière bleue
Iris
Aspect
En myosis (ex: kératite)
En mydriase (ex: pb RPM)
Chambre antérieure
Signes inflammatoires
Phénomène de Tyndall: cell inf + protéines dans l'humeur aqueuse
Précipités rétro-cornéens: cell inf à la face post de cornée
Synéchies iridocristalliniennes ou postérieures = adhérences inflammatoires entre face post-iris et capsule antérieure du cristallin → déformation pupillaire
Pus dans la chambre antérieure = hypopion
Sang dans la chambre antérieure = hyphéma
Précipités rétrocornéens
Synéchies iridocristalliniennes
Hypopion
Hyphéma
Mesure pression intraoculaire PO
= tonus oculaire TO
Méthodes
Tonomètre à planation installé sur lampe à fente
Tonomètre à air pulsé: méthode la + utilisée +++
Palpation bigitale pour approximer
Normes
N: 10-20 mmHg
Hypertonie oculaire ≥22 mmHg
Gonioscopie
= examen de l'angle iridocornéen
Lampe à fente + verre de contact avec miroir
Apprécie les différents éléments
Fond d'oeil
Méthodes d'examen
Ophtalmoscopie au lit du patient: vision restreinte du pôle postérieur
Lampe à fente + lentille devant oeil du patient: analyse très fine
Rétinographie non mydriatique
Normal
Pôle postérieur
Papille: disque clair à bords nets
Excavation physiologique au fond
A. et V. centrale de rétine dans excavation
Vaisseaux rétiniens
Branches veineuses + sombres, + larges et + sinueuses que les branches artérielles
Suivent globalement le même trajet
Macula = fovéa
Zone ovalaire 1,5 sur 1 mm (même que papille)
Centrée par une zone avasculaire avec que des cônes = fovéola, 400µm
Rétine périphérique que dans certaines conditions
Suspicion décollement de rétine
Recherche de lésion favorisant la survenue
Lésions élémentaires
Microanévrismes rétiniens
Petits points rouges
Sur les capillaires rétiniens
Se remplissent de fluorescine sur l'angiographie du FO
Eléments de rétinopathie diabétique
Hémorragies du fond d'oeil
Intravitréennes
Intravitréennes modérée
Intravitréenne massive
Périrétinienne
(masque les vaisseaux)
Sous rétinienne
(ne masque pas les vaisseaux)
Intrarétiniennes
Punctiforme: ressemble aux microanévrismes
Hémorragies en flammèches
Volumineuses, profondes, en tâhces
Nodules cotonneux = nodules dysoriques
Traduisent occlusion des artérioles précapillaires rétiniennes
OVCR: occlusion veine centrale de rétine
Rétinopathie diabétique
Lésions blanches, petite taille, superficielles (devant vaisseaux)
= Accumulation acoplasmique dans les fibres optiques
Exsudats profonds (anciens exsudats secs)
Dans la DMLA ++
= Accumulation de lipoprotéines dans l'épaisseur de la rétine
Dépôts jaunes
Oedème papillaire = papille hyoerhémiée, à bords flous
Unilatéral + BAV → cause vasculaire (surtout si hémorragie en flammèche)
Bilatéral sans BAV → HTIC ou HTA sévère
Neuropathie optique ischémique
Ischémique
Atrophie papillaire
Papille pâle, à bords nets
↑ progressive de l'excavation papillaire
Résulte d'un glaucome chronique mal contrôlé ou oedème papillaire chronique
Oculomotricité: un classique
Examens complémentaires
Fonctions visuelles
Champ visuel = périmétrie
Périmétrie cinétique: appareil de Goldmann
Méthode
Projection sur coupolle un point lumineux de taille et intensité donnée
Déplacement du point de la périphérie vers le centre jusque perception du patient
Répétition sur différents méridiens sur 360°
Objectif
Tracer des isoptères (lignes grossièrement concentriques)
Correspond à des zones de sensibilité lumineuse différentes
Réalisé pour chaque oeil
Adapté pour la neuro-ophtalmologie
Résultats
Champ visuel aplati en supérieur (relief arcade sourcilière) physiologique
Encoche nasale inférieure (relief du nez) physiologique
Zone de tâche aveugle : papille optique
Oeil gauche (car papille à gauche)
Périmétrie statique
Méthode
Test lumineux fixe
↑ intensité jusque perception par patient
Adapté pour pathologie du nerf optique et glaucome
Automatisé maintenant
Oeil gauche (car papille à gauche)
Vision des couleurs
Indications
Dépistage anomalie congénitale: daltonisme
Planche d'Ishihara
Affection oculaire acquise: Test de Farnsworth: on demande au patient de classer des pastilles colorées
Surveillance de certains TTT:
Antipaludéens de synthèse
Neuropathie optique médicamenteuse (antituberculeux éthambumol, isoniazide)
Angiographie du fond d'oeil
ok chez F enceinte
Fluoréscéinique
Visualise le passage dans les vaisseaux artériels puis veineux
Ne permet pas de visualiser sous l'épithélium pigmentaire
Etude dynamique de la vascularisation
Artériels
Veineux
Au vert d'indocyanine
Visualise vaisseaux choroïdiens pathologiques
Vascularisation d'un angiome de choroïde
Néovaisseaux choroïdiens au cours de DMLA
Evalue atteinte choroïdienne inflammatoire (choroïdite)
Risque très faible de choc anaphylactique
Electrophysiologie
Electrorétinogramme
Méthode
1: Stimulation lumineuse
2: Enregistrement du potentiel action (PA) rétinien
Traduit une réponse globale de la rétine
ERG multifocal identifie une atteinte maculaire
Très utile au diag des dystrophies rétiniennes héréditaires
Résultats
Normal
Absence de réponse rétinienne
:warning: ERG altéré qu'en cas de lésions rétiniennes étendues. Donc même atteinte maculairee avec BAV sévère peut avoir ERG N
Potentiels évoqués visuels
Méthode
1: Stimulation lumineuse rétine
2: PA au niveau du cortex occipital
Explorent les voies optique en globalité
Utiles pour
Neuropathies optiques
Sclérose en plaque +++
Electro-oculogramme
Mesure activité de l'épithélium pigmentaire
Echographie
Mode A: apprécie la longueur globe pour déterminer puissance de l'implant si chirurgie de la cataracte
Mode B:
Dépistage décollement rétine
Localise un CE intraoculaire
Aide au diagnostic de tumeur intraoculaire ou intraorbitaire
Tomographie en cohérence optique (OCT)
Avantages
Coupes très précises de la rétine
Non invasif
Principale application: études affections maculaire
Confirmation diag membrane prémaculaire ou tb
Quantification oedème rétinien maculaire (DMLA, DT, occlusions veineuses)
Evolution sous TTT de l'oedème par mesure de l'épaisseur maculaire
Visualisation et localisation de néovaisseaux choroïdiens dans la DMLA
Dépistage et suivi du glaucome chronique
Examen du segment antérieur
Topographie cornéenne
Courbure cornéenne
Relief de la cornée
Dans astigmatisme ++: cherche kératocône
Biométrie
= mesure couplée de la courbure de la cornée (= kératométrie) et longueur antéropostérieure (axiale) de l'oeil
Indication: calcul de la puissance d'implant si chirurgie de la cataracte
Indispensable d'aller voire les schémas dans le cours :warning:
