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i101 (L) : Paralysie faciale, Etude du LCR - Coggle Diagram
i101 (L) : Paralysie faciale
Rappels anatomiques nerf facial (VII)
cf schéma p 107 ORL, p 209 neuro
Nerf de la mimique, de l'expression des émotions non verbales
Moteur des muscle de la face et de l'étrier + fibres sensitives, sensorielles et végétatives (parasympathique) sur une grande partie
2 racines
La principale (le VII à proprement dit) : motrice
L'accessoire (VII bis ou nerf intermédiaire de Wrisberg)
sensitive : peau de la conque de l'oreille
sensorielle : gustative au niveau des 2/3 antérieurs de la langue
végétatif = sécrétoire : glandes lacrymales, nasales et salivaires
Trajet
Noyau dans pont → sillon bulbo-protubérantiel dans partie médiale de la fossette latérale de la moelle allongée → fibres motrices dans angle pontocérébelleux
Dès sortie du TC → rejoint VIII dans méat acoustique interne pour former le paquet acoustico-facial → conduit auditif interne (rocher)
Dans le rocher (intrapétreux) : contenu dans canal osseux (Fallope)
3 portions (VII1, VII2, VII3) séparées par 2 virages
1er virage = genou : ganglion géniculé coiffe les fibres motrices
Fibres sécrétoires lacrymales quittent le VII moteur pour intégrer le nerf grand pétreux
2ème virage = coude
Fibres motrices pour
Muscles peauciers de la face et du cou
Muscle stapédien
Muscle stylohyoïdien
Muscle styloglosse
Ventre postérieur du muscle digastrique
Sortie du rocher par foramen stylomastoïdien → glande parotide → ramif° → innerv° face et platysma
Branche du V rejoint fibres motrices du VII → sensibilité de la zone Ramsay-Hunt dans conque auriculaire
Fibres du noyaux salivaire sup quitte le VII moteur en VII3 → corde du tympan → glandes submandibulaire et sublinguales
Voie sensorielle gustative du bord lat de la langue → nerf lingual → corde du tympan → rocher → noyau solitaire
https://youtu.be/nP5JNEVCbX0?feature=shared
Noyau dans pont
Sortie du TC dans crâne: segment labyrinthe (contact avec oreille interne)
= méat acoustique
Lésion en amont du ganglion géniculé/grand pétreux
Hypoesthésie zone Ramsay-Hunt
Agueusie des 2/3 ant de l'hémi-langue
↓ Sécrétion salivaire = xérostomie
Abolition réflexe stapéiden
Oeil sec = xérophtalmie
Ganglion géniculé
Lésion en amont de l'étrier
Hypoesthésie zone Ramsay-Hunt
Agueusie des 2/3 ant de l'hémi-langue
↓ Sécrétion salivaire
Abolition du réflexe stapédien
Etrier (oreille moyenne)
Lésion en amont corde du tympan
Hypoesthésie zone Ramsay-Hunt
Agueusie des 2/3 ant de l'hémi-langue
↓ Sécrétion salivaire submandibulaire et sublinguale
Segment tympanique (traversant oreille moyenne)
= Corde du tympan
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Diag + et topographique = clinique
Signes faciaux
Au repos
Asymétrie du visage
Effacement rides du front et sillon nasogénien
Sourcil abaissé
Raréfaction clignement
Elargissement fente palpébrale
Abaissement/évers° paupière inférieure
Elévation paupière supérieure (par paralysie du muscle orbiculaire)
Larmoiement (épiphora)
Bouche attirée du côté sain
Ptose de la joue (après plusieurs années)
Chute de la comissure labiale du cöté paralysé
Aux mouvements
Impossibilité de relever le sourcil
Impossibilité de plisser le front
Impossibilité de fermer l'œil (lagophtalmie) = pathognomonique
Impossibilité de siffler et gonfler les joues
Relevé de la paupière supérieure conservé (NC III)
Pas de clignement à la menace
Abolition rélfexe cornéen car VII innerve m.obturateur (mais sensibilité conservée car nV)
Abolition réflexe naso-palpébral
Elocution labiale et mastication imparfaite, surtout si atteinte bilatérale
Stase alimentaire dans sillon gingivo-jugal
Signes cliniques
Charles Bell : œil en haut et en dehors à la tentative d'occlusion: mécanisme réflexe de protection cornéenne inconstant
Cils de Souques : cils paraissent + longs côté atteint quand on demande de fermer fort yeux (PFP de faible importance, frustre)
Signes du peaucier de Babinski : asymétrie de contrac° du peaucier à la mimique
Signes extrafaciaux
Lésion du
grand pétreux au niveau/en amont du ganglion géniculé
(lésion 1)
Oeil sec : test de Schirmer
+tout ce qu'il y a ci-dessous
Lésion en amont de l'étrier, portion mastoïdienne (lésion 2)
Abolition réflexe stapédien : hyperacousie douloureuse lors d'un son fort
+tout ce qu'il y a en dessous
Lésion en amont de la corde du tympan, portion mastoïdienne (lésion 3)
Agueusie des 2/3 ant de l'hémi-langue : applic° de substances chimiques ou électrogustométrie
↓ Sécrétion salivaire de la glande submandibulaire
+tout ce qu'il y a ci-dessous
Lésion au niveau/en amont de la portion mastoïdienne (lésion 4)
Hypoesthésie zone Ramsay-Hunt
Lésion au foramen stylo-mastoïdien ou en aval : tout normal (lésion 5)
Sujet comateux (en l'absence de curare)
Effacement des rides
Aspect qui "fume la pipe": soulèvement expiratoire de la joue
Manœuvre Pierre Marie et Foix : compress° bilatérale forcée derrière les condyles mandibulaires
Contracture réflexe si nerf intact
Paralysie faciale périphérique (PFP)
https://www.cen-neurologie.fr/videotheque/paralysie-faciale-peripherique
Physiopathologie
Atteinte en amont d'une des branches émergent du rocher : atteinte lacrymale, gustative ou réflexe stapédien
Lésion extrapétreuse au niveau de la face : voies épargnées
Canal du facial = inextensible → tout œdème du nerf est susceptible de le comprimer sur lui-même → garrot ischémique
Définitions
Atteinte périphérique : lésion du deutoneurone (du noyau du TC aux muscles de la face)
Différencier une PFP par rapport à une PFC
Déficit homogène (sup et inf)
Pas de dissociation automatico-volontaire
Examen neuro normal
Zone de Ramsay-Hunt = conque de l'oreille + méat auditif externe adjacent
Diag de sévérité = clinique +/- PC
Intensité et rapidité d'installation
Echelle dePortmann en aigu
Test musculaire des groupes musculaires faciaux
Classification de Freyss / 30
Activité des 10 muscles peauciers les + importants
Chaque muscle noté /3 en f° de sa contractilité
Précise mais contraignante
Echelle de House et Brackmann +++
Diag de localisation = paraclinique
IRM injectée
SYSTEMATIQUE
Tout le trajet du nerf
Séquences FLAIR cérébrale : éliminer patho démyélinisante
Quand ?
Dans le mois suivant les symptômes si pas d'urgence
En urgence si
:
Spasmes de l'hémiface
PF récidivante du même côté
PF isolée d'une branche du nerf
PF + atteinte d'autres NC ou forme syndromique
Forme progressive
Renouveler à 6 mois si pas de récupération
Scanner du rocher qu'en fonction du contexte,
si suspi patho otologique
Echographie parotidienne en fonction du contexte
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House et Brackmann
Parésie: % de fonction faciale
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I
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Complications
Kératite
Endophtalmie
Enucléation
Tb déglutition si atteinte sévère (LISA)
Lésion 1
Lésion 2
Lésion 4
Lésion 5
Lésion 3
Partie inférieure du visage +++
Effacement du pli nasogénien
Chute commissure labiale
Impossibilité de siffler et gonfler les joues
Bouche attirée du côté sain lors du sourire
Asymétrie des pauciers
Discrète atteinte de la partie sup possible
Associée ++ à un
déficit moteur de l'hémicorps homolatéral
(ah bon ?? pas controlat ?)
Dissociation automatico-volontaire
Asymétrie + marquée aux mvmt volontaires que automatiques
Parfois inversée
Paralysie faciale centrale (PFC)
Partie inférieure du visage ++
: projection bilatérale du 1er neurone operculaire sur les noyaux du VII sup
IRM cérébrale sans et avec injection en urgence
AVC??
Etude du LCR
