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Injuria renal aguda (IRA) - Sanar - Coggle Diagram
Injuria renal aguda (IRA) - Sanar
Importancia do tema
10% dos pacientes internados evoluem com IRA
Mortalidade varia entre 20 a 90% dependendo do grau
2 em cada 10 pacientes em UTI necessitam de terapia renal substitutiva (hemodiálise)
Definição
IRA consiste na queda da taxa de filtração gloomerular levando a:
Retenção de escorias nitrogenadas
Desregulaçnao do volume extracelular e eletrólitos repercutindo em congestão sistema, disturbio hidroeletroliticos e disturbios acidosbasicos
Possivel ser vizualizada pela:
Creatina serica
≥ 0,3 mg/dL em 48 h
ou
≥ 1,5 x do basal em 7 d
Qualquer creatinina de ate 1 ano é suficiente para determinar a creatinina basal
Debito urinario
< 0,5 ml/kg/h por 6 horas
Fatores de risco
Doença renal cronica
Idosos
Desidratados
Exposição neurotóxicos
Medicação
Contraste iodado
Hipertensos
Diabéticos
Estadiamento de KDIGO (2012)
Grau I
Creatinina 1,5 a 1,9x do basal
+
Debito urinario < 0,5 ml/kg/h por 6 a 12 horas
Grau II
Creatinina 2 a 2,9 x do basal
+
Debito urinario < 0,5 ml/kg/hr por ≥ 12 horas
Creatinina ≥ 3x do basal ou ≥ 4 mg/dL
+
Debito urinario < 0,3 ml/kg/hr por ≥ 24 h ou anuria ( menos que 50 a 100 ml) > 12 horas
Grau III
Classificação anatomica
IRA pre renal (aprox 50% dos casos)
Sua origem é "antes do rim"
Geralmente causada por hipoperfusao tecidual renal como:
Hipovolemia seja relativa ou nao
Hipovolemia relativa (agua do sangue esta no terceiro espaço)
Insuficiencia cardiaca
Hepatopatias cronicas
Sindrome nefrotica
Hipovolemia real
Diarreia/vomitos
Hemorragias graves
Desidratação
Geralmente reversível se o diagnostico e tratamento forem rapidos
Mas pode evoluir para necrose tubular aguda isquemia, um dos tipos mais comuns de IRA de etiologia intrínseca
IRA renal ou intrinseca (aprox 40% dos casos)
Acomete qualquer segmento do néfron
Maior parte em paciente hospitalizados e em UTI
Necrose tubular aguda é a forma mais comum
Pode ser decorrente de IRA pre renal nao tratada
Porções que podem ser afetadas
Alterações vasculares
Doenças microvasculares
Sindrome hemoliticouremica
Purpura triombocitopenica trombotica
Doenças mascrovasculares
Isquemia ou oclusão aguda de arteria renal
Trombose de veia renal
Glomerulopatias
SIndrome nefritica
Glomerulonefrite rapidamente progressivas
Tubulo intersticiais
Necrose tubular aguda
Forma mais comum de IRA intrinseca
Surge inicialmente através de uma isquemia ou toxicidade decorrente de algo como choque séptico, hemorragia maciça
Isso vai levar a descamação epitelial dos túbulos que vao promover obstrução tubular
Causas isquemicas
Sepse
Choque cardiogenico
Trauma grave
Causas toxicas
Leptospirose
Acidentes ofidicos
Rabdomiolise
Tende a ser autolimitada com duração de 7 a 14 dias podendo se extender ate 21 a 28 dias
Pode cursar com IRA nao oligúrica
Nefrite intersticial aguda (NIA)
Pode causar IRA em ate 20% dos casos
Sua incidencia é subestimada pois seu diagnostico so ocorre com biopsia renal sendo vizualizado um infiltrado de células inflamatórias no interstício
Causas
Medicamentosa
Antibioticos
AINEs
Alopurinol
Autoimune
Artrite reumatoide
Sjogren
Sarcoidose
Infecções
Pielonefrite
Nos casos de NIA alérgica ou medicamentosa
O paciente vai ter exposicão a um fator alérgico podendo cursar com febre, rash cutâneo, eosinofilia, sintomas inespecificos (dores articulares, mialgia)
Vai poder ser visto eosinofilos na urina pelo metodo de Hansel
Tratamento
Correção do fatorprecipitante
Correção dos distúrbios hidroeletroliticos e acido básicos
Corticoide se:
Necessidade de TRS
Graves
Ausencia de melhora apos 7 dias
Obstrução tubulares
Nefrotoxicidade medicamentosa
Nefropatia por contraste
IRA pos renal
Ocorre mais em idoso em uso de medicamentos como anticolinergicos, antitriptilina que levam a retenção urinaria
Vai gerar uma obstrução do trato urinario que vai aumentar a pressao retrograda que repercute em dilatação pielocalicial e destruição dos túbulos
Causas
Nefrolitiase + hidronefrose
Tumor pelvico com acometimento ureteral
Tumor com compressão extrínseca da uretra ou do segmento intravesical
Quando suspeitar
Oliguria ou anuria de instalação hiperagudo
Requer instalação de tratamento rapidamente
A desobustrução na primeira semana cursa com uma excelente recuperação da função renal em menos de 7 dias
Agr se a desobstrução ocorrer so apos 3 meses muitas vezes a condição vai ser irreversível
Como diferenciar os principais tipos de IRA
Historia clinica e exame fisico
Exames complementares
Bioquímica urinaria
IRA pre renal
Ur/Cr > 40
Sodio urinario baixo (< 20)
FeNa < 1%
Densidade urinaria alta (> 1015)
Osmolaridade urinaria alta (> 400)
IRA renal (NTA)
Ur/Cr < 20
Sodio urinario alto (> 40)
FeNa > 1%
Densidade urinaria baixa (<1010)
Osmolaridade urinaria baixa (< 300)
Bioquimica serica
Analise do sedimento urinario
IRA pre renal = Cilindros hialinos
NTA = Cilindros granulosos
NIA = Eosinofiluria
Glomerulonefrite = Hematuria dismorfica
Infeccioso = Leucocituria hematuria
IRA x DRC como diferenciar
Historia clinica e exame previos
presença de anemia normo normo (Doença cronica)
Exames de imagem
Rim diminuido no qual nao se diferencia cortex medular = DRC
Reabsorção subperiostial das falanges = DRC
Coluna em jogador de rubgi (osteopenia no centro da vertebra)
Presença de DHE/AB (Disturbios hidroeletroliticos e acidosbasicos)
Achados de doença ossea renal
Hiperfosfatemia
Hiperparatireoidismo secundario
Alterações clássicas na imagem
Manifestações e complicações da IRA
Maior risco de sangramento
Risco de derrame pericardico
Anasarca
Nauseas e vomitos tendendo a refratariedade (Uremia)
DHE como hipercalemia ou hipo/hipernatremia
Acidose metabolica
Risco de infecção
Indicações de hemodiálise de urgencia
Situações de emergencia que necessitem de tratamento rapido geralmente associados a falha no tratamento clinico ex:
Hipercalemia refrataria
Acidose metabolica refrataria
Hipervolemia refrataria
Sintomas uremicos