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PANCREATITE - Coggle Diagram

- - - - Outras causas: drogas (azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamidas, estrógenos, tetraciclina, ácido valproico, medicações- anti HIV), CPRE, trauma (grande impacto), obstrução não litiásica (pancreas divisum), metabólicas (hipercalcemia, hipertrigliceridemia), genética, idiopática.
  - - - Geralmente de início síbito e piora lentamente, de forma contínua, até atingir o nível máximo.
        
        Em muitos casos de pancreatite biliar, uma libação alimentar nas últimas 12 a 16 horas é relatada pelo paciente ou por familiares.
  - - - Na pancreatite necrosante, o paciente pode se apresentar em mau estado geral, toxêmico, pálido, hipotenso, taquicárdico (100-150 bpm), taquipneico (pela dor ou pelo acometimento pulmonar), febril (38,5-39oC) e com o sensório deprimido (confusão mental, torpor ou coma).
        
        Achados sistêmicos incluem febre, sinais de desidratação, taquicardia e, em casos mais graves, choque e coma.
  - - - Achados específicos:
        
        Amilase sérica: Amilase 3x acima do limite superior da normalidade sugerem fortemente o diagnóstico de pancreatite aguda, na presença de sinais e sintoma compatíveis. É um exame de baixa especificidade e sem correlação com gravidade da doença.
        
        Lipase Sérica: Os niveis de lipase possuem maior especificidade no diagnóstico de pancreatite aguda quando comparados aos de amilase. O nível das duas se elevam em paralelo, com os valores de lipase persistindo aumentados por mais tempo.
        
        Outros exames: O peptídeo ativador do tripsinogênio urinário está elevado e se correlaciona com a gravidade do ataque ao lado do ataque ao lado de outros marcadores como IL-1, IL-6, TNF- alfa, PCR.
  - - - Sintomas, como dor em epigastro (abdome superior) compatíveis com a doença;
        
        Amilase ou lipase séricas aumentadas três vezes mais do que o limite da normalidade;
        
        Imagem radiológica compatível com o diagnóstico (de preferência TC ou RM)
        
        Exames de imagem:
        
        Rx: Pode mostras atelectasias segmentares nos lobos inferiores, elevação do diafragma, derrame pleural à esquerda, hipotransparência sugerindo edema pulmonar.
        
        USG: Apresenta maior sensibilidade na avaliação de litíase bilia e dilatação de vias biliares.(causa + comum de pancreatite aguda)
        
        TC de Abdome com contraste: Exame de eleição na pancreatite aguda para delinear o pâncreas. "padrão ouro". Melhor identifica a presença ou não de necrose do orgão. No entanto, a extensão da necrose é melhor avaliada pela TC a partir de 48 a 72h do inicio dos sintomas, podendo a TC precoce subestimararem o grau de lesão pancreática.
        
        USG Endoscópica: Mais adequado para diagnosticas pancreatite de origem biliar, podendo ajudar na decisão de realizar CPRE de urgência.
        
        RM do abdome: Apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes à TC, mas possui custo elevado. Uma vantagem seria evitar uso de contraste iodado em pacientes com insuficieência renal ou com história de alergia.
  - - - Definindo causa
        
        Pensaremos sempre Litíase biliar e Álcool. Mas devemos estar atentos com três perguntas :
        
        É causada por drogas ? Se for, a droga tem que ser suspensa!
        
        É de origem biliar? Se for, deve ser pesada a necessidade de um procedimento de urgencia (CPRE) para extração do cálculo.
        
        É alcoolica? En paciente com história de etilismo é grande a possibilidade de estarmos diante da primeira grande exacerbação de uma pancreatite crônica.
      - Definindo a gravidade
        
        CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA
        
        Preconiza que a pancreatite aguda pode ser classificada em três subtipos, dependendo da gravidade.
        
        Pancreatite aguda "leve" : Mais comum, ausência de falência orgânica e ausência de complicações locais (ex.: coleções líquidas, necrose peripancreática) ou à distância.
        
        Pancreatite aguda "moderada" : Falência orgânica transitória (< 48h de duração) ou presença de complicações locais e/ou à distância.
        
        Pancreatite aguda "grave" : Falência orgânica persistente (≥ 48h de duração).
        
        CRITÉRIOS DE RANSON
        
        São 11 os critérios. Destes, 5 são avaliados na admissão do paciente e refletem a gravidade e a extensão do processo inflamatório, assim como a idade. Os outros 6 critérios são avaliados ao longo das 48h iniciais e refletem o desenvolvimento das complicações sistêmicas e o grau de perda volêmica para o "terceiro espaço".
        
        Na admissão: Idade > 55 anos, Leucocitose > 16.000/mm3, Glicose > 200 mg/dl, LDH > 350 UI/L, TGO (AST) > 250 UI/L.
        
        Durante as 48h iniciais: Redução do hematócrito em mais de 10% (com a reposição volêmica, sem hemotransfusão), Aumento da ureia > 10 mg/dl, Cálcio < 8 mg/dl, PaO2 < 60 mmHg, Base excess mais negativo que -4,0 mEq/L, Estimativa de perda líquida > 6 litros.
        
        3 ou mais pontos já caracterizam um episódio grave.
        
        ESCORE APACHE II
        
        O APACHE II consta de 14 parâmetros (sendo 12 variáveis fisiológicas), que levam em conta diversas funções orgânicas (circulatória, pulmonar, renal, cerebral, hematológica, etc.) e sua interpretação não é simples. Para torná-lo prático, o cálculo pode ser feito online ou com programas de computador. O APACHE II possui a vantagem de poder ser calculado já nas primeiras 24h da admissão, diferentemente do Ranson, que requer 48h para ser concluído.
        
        CRITÉRIOS DE BALTAZAR
        
        Escore prognóstico feito pela TC contrastada, que contempla a extensão da inflamação (o fleimão pancreático) para os tecidos peripancreáticos, a presença de coleções líquidas e a extensão da área de necrose.
        
        GRAU A : Normal; GRAU B : Aumento focal ou difuso do pâncreas; GRAU C : anormalidades pancreaticas acompanhadas por alterações inflamatórias peripancreáticas leves; GRAU D - coleção fluida em uma única localização usualmente nos limites do espaço pararrenal anterior; GRAU E : Duas ou mais coleções fluidas próximas ao pâncreas ou presença de gás, no pâncreas ou em área de inflamação peripancreatica.
        
        Pacientes com escore > 6 são considerados graves.
        
        ESCORE "BISAP"
        
        É um escore de fácil aplicação à beira do leito, consistindo de cinco parâmetros importantes para a definição de pancreatite aguda "grave".
        
        B) Blood urea (ureia sérica) > 44 mg/ml; (I) Impaired mental status ou "alteração do estado mental"; (S) SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica); (A) Age ou "idade" > 60 anos; (P) Derrame pleural.
    - - TRATAMENTO DA FORMA LEVE
        
        A forma leve não indica internação em serviço de terapia intensiva – o paciente pode ser internado em uma unidade intermediária, permanecer em dieta zero até a melhora do quadro clínico (principalmente a dor) e até que haja peristalse audível.
        
        O tratamento de suporte nesses casos se resume a: Analgesia: meperidina ou outros opiáceos; Hidratação venosa para reposição volêmica (perdas para o terceiro espaço e pelos vômitos); Controle eletrolítico e acidobásico (ex.: hipocalemia e alcalose metabólica devido aos vômitos, hipocalcemia, hipomagnesemia, esta última comum na pancreatite alcoólica).
        
        TRATAMENTO CLÍNICO DA FORMA GRAVE
        
        Os casos graves podem evoluir com complicações orgânicas sistêmicas importantes, como: choque misto, insuficiência renal, queda do sensório, insuficiência cardíaca congestiva e SDRA. Estas devem ser agressivamente tratadas. Às vezes, é necessária entubação traqueal com ventilação mecânica e a monitorização hemodinâmica completa (cateter de PAM e cateter de Swan-Ganz).
    - - Principais complicações:
        
        Coleçãp fluida aguda, Necrose pancreática e peripancreática, pseudocisto pancreático.
- - - - Dor abdominal : É o sintoma mais comum e predominante da doença. A dor se localiza no epigástrio, no quadrante superior direito ou esquerdo, sendo frequente a irradiação para o dorso.
        
        Sua intensidade é variável, podendo ser de leve a muito severa, eventualmente tornando o paciente dependente de analgésicos narcóticos. Pode melhorar com a posição sentada, com o tronco para frente ou com a posição de cócoras.
  - - - RX/TC de abdome: Calcificações pancreáticas. USG é examinador dependente e menos sensível que a TC.
        
        RM/CPRE mais sensíveis: irregularidades dos ductos pancreáticos (dilatações, estenoses)
  - - - Dilatado = grandes ductos: homens, presença de esteatorreia, calcificações frequentes no RX de abdome, CPRE com alterações significativas.
        
        Não dilatado = pequenos ductos: mulheres, sem esteatorreia, teste de secretina alterado com tripsinogênio sérico e elastase fecal normais, calcificações raras, CPRE normal ou discretamente alterada.
  - - - Esteatorreia = fracionamento das refeições, baixa ingesta de gordura, inibidor de bomba de prótons, reposição enzimática.
        
        Diabetes = insulinoterapia.
        
        Alivio da dor
        
        Endoscopia:
        
        Esfincterotomia (esfíncter de Oddi), extração do calculo e colocação de stents nas estenoses ductais.
        
        Cirurgia:
        
        Indicações: dos persistente e exclusão de câncer de pâncreas.
        
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