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i330 : Prescription et surveillance des classes de médicaments (simplifié)…
i330 : Prescription et surveillance des classes de médicaments (simplifié)
i330 : Prescription et surveillance des classes de médicaments (CARDIO)
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
Action sur hémostase primaire
Cible : Plaquettes : effecteurs essentiels de la phase agréga° plaquettaire =étape clé de la forma° caillot artériel
Indication : souvent atteintes artérielles athéromateuses
Aspirine
(PO, IV)
Aspirine, Kardégic, Aspégic
Mode d'action
Inhibi° irréversible
COX
(1++)
Diminution taux thromboxane A2 (pro-agrégant)
Effet irréversible qui dure toute la vie de la plaquette (7-10j)
Effets
AAP
Antalgique (dose>500mg/j)
Antipyrétique (dose>500mg/j)
Anti-inflammatoire (dose >1g/j)
Possible anti-cancéreux mais débattu
Indications : Prévention
Secondaire : TTT à vie si pas d'EI/complica°
AVC
Coronaropathie
AOMI
Primaire :
Discuté car bénéfice// risque ischémique
AVC chez sujets à haut risque vasculaire
Coronaropathie
Pas de surveillance biologique
EI
Intolérance gastrique
: UGD, hémorragie dig :warning: A associer à IPP
Saignements ou ↑ temps saignement
= sd hémorragique cut ou muqueux
Réactions hypersensibilité (DC possible) : urticaire, asthme, Quincke, choc anaphylactique
CI
UGD évolutif
Hémorragie active
Sd de Widal
= asthme + polypose nasale + allergie à aspirine
Interactions médicamenteuses avec
Autres AAP ou Anti-coag ou AINS
Majora° risque hémorragique
Diurétiques, IEC, ARA2 à forte doses chez patients déshydratés
Majora° risque IRé
Methotrexate
Majora° toxicité Methotrexate
Gestion en cas de geste à risque hémorragique
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Thiénopyridines et Ticagrélor
Ticlopidine, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrélor
Mode d'action
Bloque voie de ADP par blocage récepteur plaquettaire
P2Y12
Effets additifs à ceux de l'aspirine
Effets
Prasugrel et Ticagrélor : effet AAP + puissant (75%) et + rapide que Clopidogrel (45%)
Indications
SCA traité par angioplastie : en associa° avec aspirine (ou Clopidogrel seul si CI aspirine) pour 1-12 mois
+risque hémorragique est élevé +durée double AAP est courte
Pas de surveillance biologique
CI
Absolue :
Prasugrel + ATCD AVC (hémorragique ou ischémique)
Relative
Prasugrel et <60kg et/ou >75 ans
Ticagrélor si dyspnée et/ou bradycardie
Interactions médicamenteuses avec
Autres AAP ou anti-coag ou AINS
Majora° risque hémorragique
Anticoag oraux ou parentéraux
Indication : pathologies thrombo-emboliques (artérielles ou veineuses), situation où formation du thrombus dépend principalement d'une activation de la cascade de coagula°
Maladie thrombo-embolique veineuse
Fibrillation atriale
Patients porteurs valves mécaniques mitrales ou aortiques
Anticoagulants
Direct
Anti coagulant oraux direct (AOD)
Anti IIa ou anti Xa
Efficacité rapide (2h après 1ère prise)
Demi-vie courte (7-14h)
Test de coag perturbés (TCA, TP, INR) mais non indicatifs de l'efficacité AOD mais
à savoir pour éviter fausses interprétations
DaBIgatran
(PO)
Anti IIa
Elimination rénale 80%
Pas de surveillance biologique
EI spécifique
Troubles dig
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RivaroXaban
(PO)
Anti Xa
Elimination rénale 33%
Pas de surveillance biologique
EI spécifique
Agranulocytose
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Avantages AOD vs AVK
Action rapide PO
Pas de surveillance biologique de l'effet thérapeutique
Bcp moins hémorragies globales et surtout intra-crâniennes
Simple instauration TTT
Inconvénients AOD vs AVK
Si IRé : accumulation possible
Vérification difficile de l'observance
Un peu plus hémorragies dig et génitale
ApiXaban
(PO)
Anti Xa
Elimination rénale 25%
Pas de surveillance biologique
EI spécifique
Alopécie
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TJS évaluer : fct rénale avec Cockroft
Indirect
Héparines et héparinoïdes (IV, SC)
Fixation et activation antithrombine qui accélère l'inactivation des
facteurs de coagulation IIa (thrombine) et Xa
Longueur chaine
Importante : inactivation équivalente IIa et Xa (
HNF
)
Plus faible : inactivation principalement (
HBPM
) voire exclusivement (
Fondaparinux
) de Xa
Uniquement injectables : IV ou SC
Action rapide
Indications : situations à TAC urgent
TVP et EP
Troubles du rythme nécessitant TTT anti coag souvent en attente efficacité anticoag oraux
SCA
Types héparines
Apparentés
Fondaparinux
(SC)
Demi-vie longue 17-21h
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Danaproïde
(SC ou IV)
Indication : Patients avec actuel ou ATCD TIH ayant besoin TTT anti-coagulant
Principe : Substitution héparine (responsables de la TIH) par autre anti-coag non allergisant
Pour couvrir période à risque complications thrombotiques
ET/OU
En attendant efficacité des AVK si introduites
Bivalirudine
(IV)
Indication : angioplasties coronariennes
Peu utilisé en France
HNF
: Standard non fractionnée (IV, SC)
Non utilisée en 1ère intention, doit être justifiée : IRé, situations instables
Demi-vie 1h30
Héparine IV et calcique (SC)
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HBPM
: De bas poids moléculaire (SC)
Demi-vie 8h-24h
Enoxaparine, Tinzaparine, Nadroparine, Daltéparine
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TJS évaluer :
Fct rénale avec Cockcroft
NFS av ou dans les 24h de l'introduction du TTT
Anti vitamine K (PO)
Inhibition synthèse
Hépatique des
facteurs vit K dépendants : II, VII, IX, X
Protéines C et S
(anti coag physiologiques circulants)
PO
Délai action long (car longues demi-vies) : 3-5j
Warfarine
(AVK de référence, demi-vie longue)
Fluidione
(demi-vie longue)
Acénocoumarol
(demi-vie courte)
Indications
TTT et prévention TVP et EP
FA
Patients porteurs de valve cardiaque mécanique
Complications IDM
Anévrismes ventricule gauche
Thrombus
Complications IC ou crtn de l'IDM
Surveillance
INR
Sans TTT : INR = 1
Cible patient sous TTT AVK : 2<INR<3
Mesures
J0-J14 : 2x/sem
J14-J30 : 1x/sem
J30-J60 : 1x/2 sem
+J60 : 1x/mois
Patient "équilibré" si >70% ses INR dans cible
CI
Hypersensibilité
IH sévère
:warning: Pendant toute la grossesse et surtout T1 (tératogènes) et allaitement pour fluidione
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TD:
Rétrécissement mitral serré ou associé à FA
Prothèse mécanique
Indications générales
FA: INR entre 2 et 3
MTEV + IRC: INR entre 2 et 3
SAPL et thromboses veineuses
Relai Héparine-AVK (source de complications hémorragiques et thrombotiques)
Introduc° AVK à J1 mais efficacité à J4-J6
2 conditions d'arrêt de l'héparine :
Chevauchement 4-5j minimum
2 INR efficaces à 24h intervalle
Arrêt héparine
Thrombolytiques (IV)
Mode d'action
Lyse des caillots déjà constitués
Activateurs fibrinolyse physiologique, en particulier du plasminogène
Demi-vie de ténectéplase : longue
Streptokinase
et
Urokinase
(ne sont plus utilisés)
Altéplase, Ténectéplase
Indications
IDM
<6-12h et lorsque pas de possibilité d'angioplastie
AVC
<4h30 et après exclusion cause hémorragique
EP grave
Surveillance
:warning: Risque hémorragique : intra-cérébrale 0,7-2%
Tests coagulation (TP/TCA) perturbés pendant toute la durée de l'effet du médoc (environ 24h)
Surveillance saignements cliniques et infracliniques
Groupage sanguin pr
éviter perdre du temps à transfuser si saignement grave
CI
Allergie au produit
Risque hémorragique accru
Trouble coagulation congénital ou acquis
Thrombopénie
Thrombopathie sévère
Poussée ulcéreuse < 6mois
Intervention chir générale < 10j
Intervention chir vasculaire < 1mois
Trauma grave ou ponction récente de gros vaisseaux non compressibles
Réanimation cardiopulmonaire prolongée
Anévrisme ou malformation artérielle/veineuse ou vasculaire cérébrale
HTA non contrôlée > 200 mmHg
AVC étendu < 6 mois
TTT par AVK
IH sévère
Péricardite aigue
Endocardite aigue ou subaigue
Grossesse
EP massive avec pronostic vital en jeu
CI peuvent être contournées