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Drogas vasoativas e manejo hemodinâmico na sala de emergencia e UTI -…
Drogas vasoativas e manejo hemodinâmico na sala de emergencia e UTI
Objetivos
Referencias
Capitulos de choque + emergencias hipertensivas
Entender as
DVA mais usadas
nas emergências e terapia intensiva
e suas principais indicações
Conhecer os
efeitos colaterais possíveis das principais DVA
Aprender a realizar a
diluição e calculo da dose em mcg/kg/min
das principais DVA na pratica
Principais grandes emergencias
PCR
Choque
IRpA
Rebaixamento do nivel de consciencia
DVA mais utilizadas
No choque
Noradrenalina
Vasopressina
Dobutamina
Adrenalina
Dopamina
Outras mais raras
Milrinone, levosimendam, azul de metileno
Em emergencias hipertensivas
Nitroprussiato de sodio (nipride)
Nitroglicerina (tridi)
Choque
Tipos
Distributivo (séptico)
Mais comum (67% dos casos)
Pode-se manter DVA em acesso periferico bem colocado em fossa antecubital por ate 6 horas
Hipovolemico
Cardiogenico
Obstrutivo
Tratamento
Tratar causa base
Suporte com resposição volemica e/ou DVA
DVA
Tipos
Vasopressores / Inotropicos / Vasodilatadores
Vasopressores
Nora, debuta, adrenalina, dopamina em dose alfa (acima de 10 mcd/kg/min)
Inotropicos
Dobutamina, adrenalina, dopamina (em dose beta de 5 a 10 mcg/kg/min), milrinone, levosimendam
Vasodilatadores
Nitroprussiato de sodio (nipride), nitroglicerina (tridil)
Catecolaminergicas / nao catecolaminargicas
Ex de catecolaminergicas
Noradrenalina
Geralmente é a DVA de primeira linha, com exceção do choque anafilático
Mecanismo de ação: alfa 1 e beta 1 (fraco)
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Sua meia via é em torno de 2 a 5 min sendo o desmame realizado com tempo de 15 min para avaliar se pode se continuado o desmame
Dose
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Dobutamina
Mecanismo de ação
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Seu grande uso é no choque cardiogênico
Dose
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Adrenalina
Mecanismo de ação
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É a DVA que mais induz arritmia, sendo reservada para caso hiperrefratarios (nora, vasopressina, epinefrina) ou choque anafilático e tbm usado na SAV (suporte avançado de vida)
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Dopamina
Mecanismo de ação
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Raramente utilizada atualmente
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Ex de nao catecolaminergicas
Vasopressina (V1)
Mecanismo de ação
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É o segundo vasopressor de escolha no contexto de choque séptico, sendo a BFF da nora
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Antigamente havia outro uso da vasopressina é na HDA varicosa (varizes de esofago) mais atualmente nao é mais usado se houver terlipressina, somatostatina ou octreotide no serviço
Outro uso é no manejo do paciente em morte encefálica e com diabetes tipo I, como potencial doador de orgaos, sendo usada na frente da nora para repor do ADH
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Qual desmamar primeiro a nora ou a vaso
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Milrinone
Levosimendam
Mecanismos de ação
Atuam nos receptores adrenergicos que sao:
Alfa 1
Aumenta a RVP pela vasocontrição
Aumenta a pressao arterial (PAM)
Exemplo de DVA
Noradrenalina
Beta 1
Aumenta o cronotropismo (FC),
inotropismo (contratilidade) e
dromotropismo (velocidade de condução)
Exemplo de DVA
Dobutamina
Beta 2
Diminui a RVP através da vasodilatação
Diminui a pressao arterial (PAM)
Promove broncodilatação
Exemplo de DVA
Dobutamina
Metas
PAM ≥ 65
Definição
Choque é um desbalanço entre oferta (DO2) e consumo de O2 (VO2), o paciente em choque vai precisar de muito mais oxigenio do que o corpo consegue ofertar
Como melhorar a DO2 = DC x CaO2 (conteúdo arterial de O2) ou DO2 = FC x VS x CaO2
O DO2 é diretamente proporcional ao debito cardiaco, a quantidade de Hb do paciente (minima de 7 em paciente normal ou acima de 8 em cardiopatas), e Sat arterial de O2 adequada
DC = FC x VS (volume sistêmico)
VS depende da pre carga (volemia), contratilidade e pos carga
Vasopressores melhoram a volemia
Reposição volemica tbm aumenta a pre carga (mecanismo de Frank starling)
PAM = DC x RVP
Termos importantes
Inotropismo
Corresponde a melhora da contratilidade miocárdica
Cronotropismo
Melhora da FC (frequencia cardiaca)
Dromotropismo
Melhora da condução elétrica cardiaca
Emergencias hipertensivas
Principais
AVCi ou hemorragico
Edema agudo de pulmao hipertensivo
SCA
Dissecção aguda de aorta
Encefalopatia hipertensiva
Drogas utilizadas
Vasodilatadores
Nitroprussiato (nipride)
Mais potente "raiz" tendo efeito vasodilatador arterial e venoso sendo a droga de escolha na
maioria dos casos de emergencias hipertensivas
Deve se evitar usar na SCA pela teoria do roubo coronariano
Alem disso é
contraindicado seu uso em pacientes hipertensos e com uso recente de fosfodiesterase
Ela vai desviar o fluxo sanguineo para áreas que ja estão com boa perfusao, piorando a perfusao de áreas infartadas
Dose é de
0,3 a 10 mcg/kg/min
necessitando de fotoproteção
Dose > 2 mcg/kg/min por mais de 3 dias
aumentam a chance de intoxicação por cianeto
, devendo ser monitorado o tiocianato
Nitroglicerina (tridi)
Mais "nutela" tendo mais efeito vasodilatador venoso e coronariano (antianginoso) sendo bom para SCA
Droga de escolha na
SCA e EAP de causa isquemia e IC descompensada
Contraindicado em pacientes hipertensos, infarto de VD, uso recente de sildenafil ou tadalafil
Risco de cefaleia intensa
Dose
Inicial é 10 a 20 mcg/kg/min com maximo de 200 mcg/kg/min
Na pratica
Convertendo ml/h (vazao) para mcg/kg/min (dose)
Informações cruciais
Apresentação da ampola
Nora = 4 mg/4 ml (1 mg/ml)
Dobutamina = 250 mg/ 20 ml
Dose recomendada (mcg/kg/min)
Nora = 0,01 a 2 mcg/kg/min
Diluição usada (K)
Nora
5 opções
04 amp (16 mg) + SG 5% 234 ml (MAIS USADA)
K = 1
É usada com SG por causa que se for usada com SF ela precipita, perdendo efeito mais rapidamente
08 ampolas (32 mg) + SG 5% 218 ml (nora dobrada)
K = 2
16 ampolas (64 mg) + SG 5% 186 ml (nora quadruplicada)
K = 4
5 amp (20 mg) + SG 5% 180 ml
K = 1,66
10 amp (40 mg) + SG 5% 160 ml
K = 3,33
Constante (K) = microgramas/microgotas = mg x 1000 / ml x 60
Exemplo
Nora
4 amp (16 mg) + SG 5% 234 ml
K = 16 x 1000 / 250 x 60 = 16000/15000 = 1,06
Vazao (ml/h) = Dose x peso/constante (K)
Dose = ml/h x K/ peso
Vasopressina
Possui uma peculiaridade que sua dose é em UI/min
Apresentação da ampola =
20 UI/1 ml
Dose recomendada =
0,01 a 0,04 UI/min (0,6 a 2,4 UI/hora
Diluição
1 amp (20 UI) + SF 0,9% 99 ml
20 UI em 100 ml SF = 0,2 UI/ml
Se 1 ml = 0,2 UI entoa
0,6 UI /hora tem 3 ml/hora
Min ( 0,6 UI/hora)= 3 ml/hora
Max (2,4 UI/hora) = 12 ml/hora
Dobutamina
Apresentação da ampola =
250 mg/20 ml = 12,5 mg/ml
Dose recomendada =
2,5 a 20 mcg/kg/min
Diluições usadas
1 amp (250 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 230 ml
k = 16,6
2 amp (500 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 210 ml
k = 33,3
4 amp (1000 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 170 ml
k = 66,6
1 amp (1000 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 60 ml
k = 83,3
Adrenalina
Apresentação da ampola = 1mg/ml
Dose recomendada
Bradicardia = 2 a 10 mcg/min
Choque = 0,01 a 0,5 mcg/kg/min
PCR = 1 mg pura IV a cada 3 a 5 min
Anafialxia 0,3 a 0,5 mg IM
Diluições mais utilizadas
6 amp (6mg) + SF 0,9% ou SG 5% 94 ml
K = 1
12 amp (12mg) + SF 0,9% ou SG 5% 188 ml
K = 1
16 amp (16mg) + SF 0,9% ou SG 5% 234 ml
K = 1
Adrenalina em push dose (melhorar PA)
Geralmente é usado quando o paciente vai ser transportado e nao deu tempo preparar a nora
Como diluir
1 amp + SF 0,9% 100 ml
Puxa numa seringa de 10 ml e vai fazendo de 1 em 1 ml se a PA baixar
1 amp + SF 0,9% 9 ml
Pega 1 ml da solução e redimiu para 9 ml de SF
Fazer 0,5 a 2 ml a cada 5 min conforme níveis pressóricos
Dopamina
Apresentação da ampola = 50 mg/ 10 ml = 5 mg/ml
Dose recomendada = 5 a 20 mcg/kg/min
Diluições mais usadas
5 amp (250 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 200 ml
K 16,6
10 amp (500 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 150 ml
K 33,3
Nipride (nitroprussiato de sodio)
Apresentação da ampola = 50 mg/2 ml = 25 mg/ml
Dose recomendada 0,3 a 10 mcg/kg/min
Diluição usada
1 amp (50 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 248 ml
K 3,33
Tridil(nitroglicerina)
Apresentação das ampolas = 25 mg/5 ml ou 50 mg/10ml
Dose recomendada = 5 a 200 mcg/min
Diluições usadas
1 amp (25 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 245 ml
K = 1,66
Dose de 5 mcg /min = 3 ml/h
Dose de 200 mcg /min = 120 ml/h
1 amp (50 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 240 ml
K = 3,33
Dose de 5 mcg /min = 1,5 ml/h
Dose de 200 mcg /min = 60 ml/h
Na formula do tridi é so tirar o peso
Vazao = D/K