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Pancreatite, Manejo, Pontuação - Coggle Diagram

- - - - Ausência de falência de órgãos / complicações locais ou sistêmicas
    - - Caracterizada por falência de órgãos e/ou complicações sistêmicas transitória (que se resolve em até 48h)
    - - Falência de um ou mais órgãos persistentemente
  - - - Pode evoluir para dor em faixa (incomum)
        
        De forma continua e durar por horas
        
        Pode irradiar para o dorso
        
        Piora com a alimentação
        
        Diminui quando o paciente se inclina pra frente / comprime o torax com o joelho
    - - Na vigência de insuficiência pancreática, as fezes são volumosas, pastosas, brilhantes, de odor rançoso, coloração pálida (Acolia), deixando traços ou camada oleosa sobre a água do vaso sanitário (esteatorreia).
    - - Afecções biliares
        
        Litíase biliar corresponde a quase 50% dos casos de pancreatite aguda
      - Traumas
      - Ulcera peptica
      - Medicações
  - - - Leve
        
        Epigástrio minimamente doloroso a palpação
      - Grave
        
        Dor significativa epigástrica ou difusa
    - - Manchas azuladas na região periumbilical e flancos, respectivamente
        
        forma necro-hemorrágica da pancreatite
    - - febre, taquipneia, hipoxemia e hipotensão.
    - - Hepatomegalia
        
        esplenomegalia
  - - - A amilasemia eleva-se e atinge o pico maximo em 24 a 48 h, decrescendo rapidamente a valores normais
        
        Pode ser que a amilase se mantenha alta até o setimo dia da doença
        
        Isso reflete a um pior prognóstico do cisto / abcesso ou necrose infectada
    - - Lipasemia aumenta a partir do segundo dia e volta ao normal entre o 7º a 14º dia
      - Tem maior especificidade do que a amilase
    - - Cálcio <8 mg / 100ml indica pior prognóstico
        
        Alteração notada a partir do terceiro dia
    - - Ocorre na pancreatite aguda hemorrágica
        
        Hemoglobina sofre ação de enzima proteoliticas, tripsina e elastase
        
        Resulta no grupo HEME, que é oxidado
        
        Formando a HEMATINA
        
        HEMATINA se liga a ALBUMINA na corrente sanguinea
        
        META-HEMALBUMINA
      - Se eleva nas 12 primeiras horas
        
        Pode ser causa de outros sangramentos
    - - extravasação de fluido intravascular para terceiros espaços
    - - Elevado na pancreatite aguda precoce
        
        Altamente específico
    - - Analise da série vermelha - Pancreatite necro-hemorrágica - Diminuição dos valores
        
        Leucositose indica infecção
        
        Se leucopênica deve-se pensar em etiologia viral
  - - - Sinal do corte do cólon
        
        Distensão gasosa no cólon proximal
        
        Associado a um término abrupto do gás de dentro do cólon ao nivel da flexura esplenica
      - Possui dois objetivos
        
        Afastar pneumoperitônio e oclusão intestinal
        
        Demontrar se há íleo paralítico do duodeno ou de jejuno
        
        Sinal da alça sentinela
      - Visualizar derrame pleural
        
        Predomina do lado esquerdo
      - Elevação de um hemidiafragma, atelectasia basal, infiltrados pulmonares ou síndrome do desconforto respiratório agudo
        
        Achado comuns em 1/3 dos pacientes
      - Ultrassonografia abdominal
        
        Pancreas difusamente aumentado e hipoecóico/hiperecóico
        
        Visualizar pedras na vesicula biliar ou no ducto biliar
        
        TC
        
        Aumento focal ou difuso do pâncreas com realce heterogêneo com contraste intravenoso.
        
        Presença e a extensão da necrose pancreática e complicações locais e prever a gravidade da doença
        
        Pode localizar pedra no ducto biliar
        
        Massa pancreática com câncer pancreatico subjacente
        
        dilatação difusa do ducto pancreatico
        
        Exame mais confiável para diagnostico e estadiamento de pancreatite
        
        Pode pedir ressonância magnética que fará o mesmo papel da TC
      - Tórax e abdome
  - - - Dor epigátrica persistente e grave, podendo irradiar para as costas
      - Elevação da lipase ou amilase sérica para três vezes ou mais o limite superior do normal
        
        Pacientes que apresentarem dor característica com elevação da lipase ou amilase não precisa de imagem para fechar o diagnóstico
      - Achados de imagem
        
        Para pancreatite indica-se a utilização de Tomografia computadoriza (TC) com contraste ou com ressonância magnética
        
        Pacientes que não apresentam lipase ou amilase altas, realiza-se exame de imagem para descartar ou confirmar pancreatite
        
        Após a TC, para descobrir a etiologia
        
        Recomendado pedir uma ultrassonografia abdominal
        
        Na ausencia de pedra biliar e/ou com histórico de uso de alcool, torna-se necessario pedir dosagem de trigliceres
        
        Trigliceres >1000 mg é considerado etiológico
    - - É recomendado que se peça enzimas pancreaticas diariamente
        
        hemograma completo, eletrólitos, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), bilirrubina, cálcio, triglicerídeos e albumina
        
        Teste de gravidez em mulheres de idade fértil
  - - - Hidratação
        
        Analgesia
        
        Dieta
        
        Antibiotico
        
        20% dos pacientes desenvolvem infecção extrapancreatica
        
        Contra indicado antibiotico profilático
        
        Apenas indicado quando paciente piora progressivamente de 7 a 10 dias após a hospitalização
        
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        Paciente com Pancreatite aguda e concomitantemente colangite deve passar pela CPRE com 24h de admissão
        
        Dieta zero nas primeiras 24h
        
        Posteriormente a isso devido a nause e vomito pode-se tentar administrar dieta por via oral, se tolerado e se houver alivio da dor e diminuição da inflamação
        
        Dieta enteral é recomendada para a pacientes com pancreatite moderada ou severa
        
        Requer posicionamento radiologico ou endoscopico posto no começo do jejuno; após o ligamento de TREITZ
        
        Na pancreatite moderada indica-se inicialmente uma dieta pobre em gordura solida
        
        Opioide
        
        Endovenoso
        
        Fentanil ou Hidromorfona
        
        Fentanil possui um perfil mais seguro, especialmente renal
        
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        Meperidina
        
        Possui uma pequena meia-vida
        
        pode causar acumulo metabólico e gerar efeitos neuromusculares e raramente convulsão
        
        Ringer lactato ou solução cristaloide
        
        Monitorização da ureia
        
        Elevação do nível de ureia indica uma hidratação inadequada
        
        Queda do hematócrito e ureia durante as 12 / 24 horas - Bom indicativo
        
        Ringer pode diminuir a inflamação, portanto, mais indicado
      - Sinais vitais
        
        Oxigenio suplementar
        
        Manter saturação >95
        
        Paciente com hipoxia persistente e progressiva deve ser transferido para UTI
      - Monitorização de eletrólitos nas primeiras 48 / 72 horas (hipercalcemia / Hipomagnesemia)
      - Dosagem de glicemia - atenção para hiperglicemia >180/200, pois aumenta o risco de infecção secundária
    - - Glasgow < 15 pontos
      - SIRS
        
        SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)
        
        Temperatura < 36 °C ou > 38 °C
        
        Frequência Respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg
        
        Frequência Cardíaca > 90 bpm
        
        Leucócitos < 4.000 ou > 12.000 cél./mm3 ou bastões > 7%
      - Idade >60 anos
      - Ureia > 50
      - Derrame pleural à radiografia
      - Pacientes com hematócritos e nível de ureia mais baixos
        
        Enfermaria
      - Pacientes com SIRS persistente + de 24 horas ou com comorbidades subjacentes
        
        UTI
        
        DPOC; ICC; Obesidade
      - Se o paciente tiver elevação do hematocrito, ureia, irresponsivo a hidratação; com falencia respiratoria, hipotensao ou falencia de orgãos
        
        UTI
- - - - O tabagismo aumenta a suscetibilidade à autodigestão pancreática e predispõe à desregulação da função do CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
      - Alteração das células estreladas
        
        Desempenham papel na manutenção da arquitetura normal
        
        O álcool destroe o colageno do parenquima
        
        Causa remodelamento
        
        Libera citocinas pró-inflamatória (TNF-a, IL-1 e IL-6
        
        Induzem as celulas estrelares a produzirem novo colágeno
        
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    - - Alteração da imunoglobulina IgG4
    - - Alteração do CFTR (funciona como um canal de cloreto por AMPc)
        
        Nos pacientes com fibrose cística, concentração alta de macromoléculas pode bloquear os ductos pancreáticos.
      - Alteração do gene do tripsinogênio
        
        Estudos sugerem que este gene, quando mutado, impede a neutralização da tripsina
        
        A tripsina causaria então lesão aguda no parenquima e com a evolução, pancreatite crônica
    - - Obstrução ductual
      - Cistos da parede duodenal pré-ampulares
    - - Hipertrigliceremia; trauma pancreático, condição autoimune; diabetes; obstrução do ducto pancreatico; pancreatite aguda recorrente
      - Uso de alcool; quantidade e duração. Para pancreatite crônica considera-se +5 anos bebendo diariamente
      - Tabagismo; qualquer quantidade pode ser importante
      - Histórico familiar; pancreatite aguda recorrente; ou conhecimento de alguma condição hereditária
  - - - Processo inflamatório com anormalidades histológicas, fibrose, atrofia dos tecidos exócrinos e endócrinos
  - - - Gera temor de comer
        
        Perda de peso
    - - Hipersensibilidade abdominal não focal
    - - Deficiência de vitaminas lipossolúveis
    - - Diabetes; hiperglicemia; cetoacidose diabética e coma diabético
      - Deficiencia de vitamina A / zinco - retinopatia não diabetica
      - Osteoporose e osteopenia
      - Deficiência de vitamina D
      - Hemorragias digentiva alta - ulceração péptica, gastrite, pseudocisto - erosão do duodeno, sangramento dentro do ducto pancreatico
      - Ictéricia, colestase; cirrose biliar
  - - - indicando uma colestase secundária a estenose do colédoco por causa da inflamação crônica
    - - Seguida de RM
        
        Ultrassonografia endoscópica
        
        Função pancreática
        
        Teste de estimulação hormonal por secretina
        
        O teste de secretina é anormal quando há perda igual ou superior a 60% da função exócrina do pâncreas.
      - Verifica a presença de pseudocisto; cancer e pode revelar calcificações, ductos pancreáticos e biliares dilatados e pancreas atrofico
  - - - Resume-se em tratar os sintomas e melhorar a qualidade de vida
  - - - Alcool produz toxicidade, uma regulação aumentada de varios genes associados com a morte celular que ativa as celulas estreladas do pancreas e forma a fibrose
        
        A interação com álcool e o tabagismo aumenta o estresse reticular endoplasmático
- - - - 1
  - - - 2
  - - - 0
  - - - 3
  - - - 4
        
        Achados Tomográficos
        
        Score final
        
        Leve: 0-3 pontos
        
        Moderado: 4-6 pontos
        
        Grave de 7-10 pontos
      - Pontuação
  - - - Menos de 30% de necrose
        
        De 30% a 50% de necrose
        
        Mais de 50% de necrose
        
        6
        
        4
        
        2
        
        Necrose pancreática
      - 0
- - - - Leucometria >18.000
      - Glicemia > 220mg
      - DHL >400U
      - AST / TGO >250
      - Idade >70
    - - Queda do Hematócrito >10%
        
        Aumetno de ureia >2 mg
        
        Necessidades de líquidos >4L
        
        PO2 <60mmHg
        
        Déficit de base (base excess) > 5 mEq/L
  - - - Po2 <60mmHg