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DOENÇAS DOS DUCTOS BILIARES, Manejo de acordo com riscos - Coggle Diagram
DOENÇAS DOS DUCTOS BILIARES
Coledocolitíase
Fisiopatologia
10 a 15 % dos pacientes portadores colelítiase
Apresenta-se 25% em idosos
Pacientes portadores de colecistectomia / cálculos intraductuais não detectados
Tipo e causa dos cálculos
Cálculos primários formados nos ductos
São
Cálculos de pigmentos marrom
Pacientes que desenvolvem condições como:
Parasitose hepatobiliar ou colangite recorrente crônica
Anomalias congênitas dos ductos biliares (em especial, doença de Caroli)
Ductos dilatados, esclerosados ou estreitados
Anomalia do gene MDR3 (ABCB4)
Podem permanecer assintomáticos
ou
São eliminados no duodeno
Complicação
Colangite
Aguda
Tríade de Charcot
Icterícia
Pacientes com tríade de Charcot; teste hepáticos anormais
Esfincterotomia endoscópica ou CPRE intraoperátoria ou laparotomia
Picos febris com calafrios
Dor abdominal / biliar
Leucocitose é característica
Pode ainda ser dividida em
Colangite aguda não supurativa
Comum
Medidas de suporte e tratamento com antibióticos
Colangite aguda supurativa
Pus no ducto gera obstrução
Sintomas de toxemia grave
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E. Coli ; Klebsiella e Enterobacter (gram negativas)
Enterococcus species (gram positivas)
Bacteroides e clostridia (anaerobicas)
A mais severa
Condutas
Exames de imagem
Pacientes com suspeita de colangite aguda
A TC abdominal é realizado para dor abdominal com Ultrassom normal
Ultrassonografia Abdominal devendo observar dilatação ou calculo no ducto biliar comum
Exames laboratoriais para suspeita colangite aguda
Hemograma; eletrólitos, painel metabólico completo, tempo de protrombina (TP) e albumina
Elevações na fosfatase alcalina sérica, gama-glutamil transpeptidase e concentração de bilirrubina (predominantemente conjugada)
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Pode pedir PCR; medidores inflamatórios
Conduta inicial
Paciente diagnosticado com colangite aguda
Analgesia; hidratação; correção dos eletrólitos; monitorização de sinais vitais
Antibiótico
Empírico para aquilo que for mais comum no meio social do individuo ou mais comum causas de infecção
Drenagem Biliar
Colangite leve e moderada
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Métodos
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Crônica
Provoca inflamação celular hepática e fibrose nas áreas periportais
Obstrução biliar de longa data
Cirrose biliar secundária
Inflamação geralmente por obstrução parcial/total do fluxo biliar
Bactérias estão presentes
em cultura da bile em 75% dos casos de
colangite aguda
Recomendações
Pacientes com cálculos biliares, a colecistectomia eletiva após a resolução da colangite é recomendada
Colestase
Consiste em uma diminuição ou interrupção do fluxo biliar
Evidência de colestase
Bilirrubina ≥2 mg/dL ou alteração nos exames de função hepática
Coledocolitíase
Coledocolitíase não complicada
Sintomas
Dor no QSD ou epigástrica; náuse e vômito
A dor é mais prolongada do que na cólica biliar
Geralmente manifesta-se subitamente com dor intermitente que passam em menos de 6 horas
Exame físico
Sensibilidade no QSD ou epigastrica
Podem apresentar icterícia
Sinal de Courvoisier (vesícula palpável no exame físico)
Obstrução do coledoco / dilatação da vesicula
Laboratório
ALT / AST
Elevados no inicio da obstrução biliar
Bilirrubina sérica
Alta
Fosfatase alcalina
Alta
Gama-glutamil tanspeptidase (GGT)
Alta
A melhora espontânea dos testes laboratoriais e resolução dos sintomas
Sugere que a pedra passou
Primeiro exame a ser pedido
Ultrassonografia transabdominal
Modalidade de imagem menos invasiva, mais precisa e mais econômica
Exames laboratóriais
Suspeita-se de coledocolítiase quando
Paciente apresenta dor no QSD e enzimas hepática estão elevadas
Segunda escolha
Ressonância magnética
Terceira escolha
Quarta escolha para funções terapêuticas e diagnóstico MUITO PROVAVEL
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópia (CPRE)
ALTO RISCO DE COMPLICAÇÃO
Ultrassonografia endoscopica
Avaliação inicial
História clínica
Exame físico
Exames laboratoriais
Hemograma (ver leucocitose - podendo sugerir colangite aguda), ALT/ AST, GGT, Fosfatase alcalina, bilirrubina sérica, lipase, amilase (para descartar pancreatite)
Laboratorio + Ultrassom
Estratificam o risco de ter coledocolitíase
Alto / intermediário ou baixo
Alto
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Ultrassom Abdominal de QSD
Avalia colelitiase, dilatação do ducto biliar comum e coledocolitíase
Possui pouca sensibilidade para o CBD (ducto biliar comum)
As vezes o ducto biliar comum é obscurecido por gases intestinais
Sugestivo mas não específico para coledocolitiase
De acordo com estudo é possivel presumir a presença de calculo no ducto devido a medição do CBD durante o ultrassom
Medidas de 4,1mm a 6mm 6,1mm a 8 mm 8,1mm a 10mm e >10mm
Sugerem
9,4% 28% 32% e 50%
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Complicação
Colangite aguda
Tríade de Charcot
Sepse
Pancreatite aguda
Nausea
Vomito
Dor abdominal em faixa
Elevação da amilase e lipase sérica
3x maior que o limite normal
Achados de imagens sugestivos
É uma colangite
Icterícia Obstrutiva
Trata-se da obstrução gradativa do Ducto biliar
Causa icterícia ou prurido sem sintomas associados a colangite ou cólica biliar
Pode acontecer em pacientes com coledocolitiase ou obstrução biliar secundária - neoplasia
Hipótese de cálculo do colédoco quando
Bilirrubina sérica > 85,5 μmol/L (5 mg/dL)
Bilirrubina > 342 μmol/L (20 mg/dL) sugere obstrução por neoplasia
Manejo de acordo com riscos
Pacientes com alto risco
CPRE com colecistectomia
CPRE com colecistectomia é mais seguro e mais eficaz, mas não são todos os centros que possuem experiencia para essa tecnica
Laparatomia exploratoria com CPRE
Risco intermediário
Paciente que confirma diagnostico de coledocolitíase
colecistectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória
Cálculos no CBD identificados na colangiografia intraoperatória podem ser removidos por exploração laparoscópica
Podem fazer a CPRE no pré ou no pós operatório
Baixo risco
Se forem achados calculos ou lama biliar dentro da vesiculo na ultrassom
Candidato cirurgico
colecistectomia sem imagem do CBD pré ou intraoperatório
Colangite aguda
Severa / supurativa
Disfunção cardiovascular
Hipotensão
Neurological dysfunction
Rebaixamento de consciência
Respiratory dysfunction
PaO2/FiO2 <300
Renal dysfunction
Oliguria / creat >2
Hepatic dysfunction
Tempo de protombina >1,5
Hematological dysfunction
menos de 100k plaquetas
Moderada
Leucócitos anormal
. >12.000, <4000
Febre de 39 Cº
Idade ≥75 anos
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg/dl)
Hipoalbuminemia
Leve
Aquela que não atende a nenhum dos critérios acima
Literalmente isso que ta escrito