Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปการเปรียบเทียบ ทฤษฎีกับกรณีศึกษา, กรณีศึกษา, กรณีศึกษา, กรณีศึกษา,…
สรุปการเปรียบเทียบ
ทฤษฎีกับกรณีศึกษา
องค์ประกอบการคลอด
ช่องทางคลอด (passages)
2.1 ช่องทางคลอดส่วนกระดูก (bony passage or hard pat) ได้แก่ เชิงกรานแท้ (true pelvis) ซึ่งเป็นส่วนที่แข็งแรงและยืดขยายได้น้อย มีความสำคัญอย่างมากในการคลอดเพราะต้องมีขนาดและรูปร่างปกติทารกจึงจะสามารถคลอดผ่านออกมาได้ ถ้ามีขนาดหรือรูปร่างผิดปกติเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดยาก การคลอดล่าช้าหรือการคลอดหยุดชะงัก เชิงกรานแท้แบ่งออกเป็น 3 ส่วน
2.2 ช่องทางคลอดอ่อน (soft passage or soft part) เป็นส่วนที่ยืดขยายได้ดี ประกอบด้วย มดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก ช่องคลอดและฝีเย็บ ถ้ามีความผิดปกติ เช่น ช่องคลอดมีเยื่อกั้นปากมดลูกแข็ง จะเป็นสาเหตุให้การคลอดยาวนานได้
ช่องเชิงกรานส่วนกลาง (pevic cavity หรือ mid pelvis) มีลักษณะเป็นท่อโค้ง
เกือบจะเป็นทรงกลม มีเส้นผ่าศูนย์กลางที่สำคัญคือ เส้นผ่าศูนย์กลางในแนวขวาง (transverse
diameter หรือ interspinouse diameter) โดยปกติจะยาวประมาณ 10 เซนติเมตรหรือมากกว่าเล็กน้อย แต่หากคลำพบ ischial spines ทั้ง 2 ข้างชัดเจนและยื่นแหลมออกมามาก แสดงว่า diameter อาจ
น้อยกว่า 10 เซนติเมตร มีผลให้ศีรษะทารกเคลื่อนผ่านช้าหรือไม่ได้เลย นอกจากนี้อาจขัดขวางการ หมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกรานด้วย
ช่องเข้าเชิงกราน (pelvic inlet)
จะมีลักษณะรูปรีตามขวาง ขอบเขตด้านหน้า หน้า
เป็นขอบบนของกระดูกหัวหน่าว ด้านข้างเป็น lineaterminaisด้านหลังเป็น promontory of sacrum โดยมีเส้นผ่าศูนย์กลางที่กว้างที่สุดอยู่ในแนวขวาง (transverse diameter) ซึ่งจะยาวประมาณ 12.5-13.5 เซนติเมตร ส่วนเส้นผ่าศูนย์กลางตามแนวหน้าหลัง (antero-posterior diameter)ยาวประมาณ 10
เซนติเมตร หากช่องทางเข้าเชิงกรานมีรูปร่าง หรือมีเส้นผ่าศูนย์กลางผิดปกติ จะทำให้ทารกไม่สามารถ
ผ่านเข้าสู่ช่องทางเข้าเชิงกราน (unengagement) จะส่งผลให้เกิดการคลอดติดขัดได้
ช่องออกเชิงกราน (pevic outet)
มีรูปร่างรีตามยาวหน้า-หลัง ขอบเขตด้านหน้าเป็นขอบล่างของกระดูกหัวหน่าว (subpubic arch) ด้านหลังจรดปลายกระดูกก้นกบ ด้านข้าง
เป็น ischial tuberosity มีเส้นผ่าศูนย์กลางตามแนวหน้าหลังยาวที่สุด คือ ประมาณ 1 1.5 เซนติเมตร ซึ่ง pelvic outlet สามารถยึดขยายหรือเปลี่ยนรูปร่างได้บ้างเล็กน้อย โดยในระยะคลอดกระดูก coccyx
จะเอนไปด้านหลังเล็กน้อย ทำให้ diameter กว้างขึ้นอีกประมาณ 1-2 เซนติเมตร แต่หากตรวจพบว่า subpubic arch น้อยกว่า 85 องศาอาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้
สิ่งที่คลอดออกมา (passengers) ได้แก่ ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่ำ สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ ทารก เนื่องจากขนาด รูปร่าง และลักษณะของทารกต้องเหมาะสมกับหนทางคลอด คือ ขนาดไม่มีขนาดใหญ่จนเกินไป รูปร่างปกติ ไม่มีความพิการ ลำตัวอยู่ในแนวยาว ใช้ศีรษะเป็นส่วนนำ อยู่ในทรงก้มและท่าปกติ มีการปรับสภาพให้เหมาะสมกับขนาดและรูปร่างของเชิงกราน การคลอดจึงจะดำเนินไปตามปกติ)
1.Power
1.1 แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (uterine contraction or primary power) เป็นแรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน เพื่อขับไล่ทารกออกสู่ภายนอก มีความสำคัญต่อการบางและการเปิดขยายของปากมดลูก การเคลื่อนต่ำลงของทารก การก้มของศีรษะทารก การหมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกราน การลอกตัวของรก และการคลอดรก I =2-3 นาที, D = 45-60 วินาที
1.2 แรงเบ่ง (bearing down effort or secondary power) เป็นแรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม โดยเมื่อส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงไปกดบริเวณพื้นเชิงกรานและทวารหนัก จะทำให้ผู้คลอดเกิดความรู้สึกอยากเบ่งและอยากถ่ายอุจจาระ
ระยะ Latent phase
09.00 น. I = 5’ D = 40”
13.15 น. I = 4-5’ D = 40”
18.00 น. I = 10’ D = 40”
22.00 น. I = 5’ D = 60”
ระยะ Active phase
23.45 น. I = 3’ D = 50”
ระยะ Transitional
00.30 น. I = 2-3’ D = 50”
ระยะของการคลอด
ระยะที่ 2 ของการคลอด
(Second stage of labor)
เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร จนกระทั่งทารกคลอดมีการหดรัดตัวทุก 2-3 นาที และหดรัด ตัวแรง นาน 60-90 วินาที ในระยะนี้ ผู้คลอดครรภ์แรกให้ เวลาในระยะที่สองของการคลอดนี้ประมาณ 2 ชั่วโมง (โดยเฉลี่ยใช้เวลา 1 ชั่วโมง) และผู้คลอดครรภ์หลังให้ เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง
ตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร จนกระทั่ง ทารกคลอดใช้เวลา 8 นาที ซึ่งไม่เกิน 1 ชั่วโมง Child Born Date 8 มีนาคม 2567 เวลา 00.30 น.
ระยะที่ 3 ของการคลอด
(Third stage of labor)
เป็นระยะที่เริ่มตั้งแต่หลังทารกคลอดออกมาหมดทั้งตัวจนกระทั่งรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาครบ โดยเฉลี่ยทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลังไม่เกิน 30 นาที
ใช้เวลาทั้งหมด 22 นาที ซึ่งไม่เกิน 30 นาที
ระยะที่ 4 ของการคลอด
(Fourth stage of labor)
เป็นระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังจากรกคลอดซึ่งมีโอกาสเกิดการตกเลือดหลังจากการคลอดมากที่สุด
สัญญาณชีพ
T = 36.7 c
PR = 68/min
RR = 20/min
BP = 139/58 mmHg
มดลูกหดรัดตัวดี ไม่มีการตกเลือดหลังคลอด Blood loss 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด 50 ml
ระยะที่ 1 ของการคลอด
(First stage of Labor หรือ stage of cervical dilatation and effacement)
ช่วงปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4 เซนติเมตรจนกระทั่งปากมดลูกเปิด 7 เซนติเมตร (4-7 Cm) เป็นระยะที่มีการเปิดขยายของบากมดลูกอย่างรวดเร็ว โดยเฉลี่ยผู้คลอด ครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง และ ครรภ์หลังปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง มดลูกหดรัดตัวทุก 2-5 นาที โดยหดรัดตัวนาน 45-60 วินาที ในช่วงนี้ผู้คลอดครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้คลอดครรภ์หลังใช้เวลาประมาณ 4 ชั่วโมง
เวลา 23.45 น. Cx dilate 4 cm. Eff 50%
I = 3’ D = 50’’ station 0 Membranes SRM AF=Clear Position LOA FHS = 146
ช่วงเปลี่ยนผ่าน (Transitional phase) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 8 เซนติเมตรจนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด (8-10cm) คลอดครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยาย 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง และผู้คลอดครรภ์หลังปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.5 เชนติเมตรต่อ ชั่วโมง มดลูกจะหดรัดตัวทุก 2 นาที และหดรัดตัวอาจนาน 60-90 วินาที
วันที่ 8 มีนาคม 2567 เวลา 00.30 น. Cx dilate 10 cm. Eff 100% I = 3’ D = 50’’ Position LOA FHS = 140
ช่วงปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) เริ่มตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนกระทั่ง ปากมดลูกเปิด 3 เชนติเมตร (0-3 cm) มดลูกหดรัดตัวทุก 5-10 นาที โดยหดรัดตัวนาน 30-45 วินาที ในช่วงนี้โดยเฉลี่ยผู้คลอดครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 9 ชั่วโมงและผู้คลอดครรภ์หลังได้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง
วันที่ 7 มีนาคม 2567
เวลา 09.00 น. Cx dilate 1+ cm. Eff 50% I = 5’ D = 40’’ station –1 Membranes MI
Position LOA FHS = 128
เวลา 13.15 น. Cx dilate 2+ cm. Eff 75%
I = 5’ D = 40’’ station 0 Membranes MI Position LOA FHS = 136
เวลา 18.00 น. Cx dilate 2+ cm. Eff 50%
I = 10’ D = 40’’ station 0 Membranes MI Position LOA FHS = 156
เวลา 20.15 น. Cx dilate 2+ cm. Eff 75%
I = 10’ D = 40’’ station 0 Membranes MI Position LOA FHS = 150
เวลา 22.00 น. Cx dilate 3 cm. Eff 75%
I = 5’ D = 60’’ station 0 Membranes MI Position LOA FHS = 150
การคลอดปกติ (normal Iabor or eutocia)
1.1 อายุครรภ์ครบกำหนด คือ อายุครรภ์ตั้งแต่ 37 สัปดาห์ขึ้นไปจนถึง 42 สัปดาห์ ถ้าการคลอดเกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ ถือว่าเป็นการคลอดก่อนกำหนด (premature Iabor) แต่ถ้าการคลอดเกิดขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ ถือว่าเป็นการคลอดเกินกำหนด (posterm labor)
1.2 ทารกมียอดศีรษะเป็นส่วนนำ (vertex presentation) และขณะศีรษะคลอดออกมาท้ายทอยต้องอยู่ทางด้านหน้าของช่องเชิงกราน หรืออยู่ใต้กระดูกหัวเหน่า (occiput anterior)
1.3 ขบวนการคลอดทั้งหมดเป็นไปตามธรรมชาติ (spontaneous labor) ไม่ต้องใช้เครื่องมือหรือวิธีการพิเศษใดๆ ช่วยในการทำคลอด เช่น การใช้คีม (forceps extraction) การใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (vacuum extraction)
1.4 ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งรกคลอดรวมกันไม่เกิน 24 ชั่วโมง
1.5 ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ เกิดขึ้นในระยะคลอด เช่น การตกเลือดในระยะคลอด รกค้าง และมดลูกปลิ้น เป็นต้น
อายุครรภ์ 39+5 สัปดาห์
ทารกมีศีรษะเป็นส่วนนำ
คลอดทางช่องคลอดโดยไม่ต้องใช้เครื่องมือในการช่วยเหลือ
ระยะเวลาตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งรกคลอด 15 ชั่วโมง ซึ่งไม่เกิน 24 ชั่วโมง
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการคลอดและหลังคลอด ไม่มีภาวะตกเลือด Total blood loss 50 ml
สรีรวิทยาหญิงตั้งครรภ์ในระยะคลอด
สรีรวิทยาในระยะที่ 1 ของการคลอด
1.การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
1.1 การบางตัวของปากมดลูก (effacement) ก่อนเข้าสู่ระยะคลอด ปากมดลูกจะหนาประมาณ 2 เซนติเมตร แต่เมื่อการคลอด ก้าวหน้า ความหนาจะลดลง ระดับของความหนาบางของปากมดลูกนี้ ถูกกำหนดโดยใช้ระดับ 0%-100% โดยสามารถเปรียบเทียบจากระดับความหนาก่อนเข้าสู่ระยะคลอด 2 เซนติเมตร เท่ากับ 0% และเมื่อการคลอดก้าวหน้าความหนาเริ่มลดลงเหลือ 1 เซนติเมตร effacement 50% และเมื่อความหนาเหลือเพียง1-2 มิลลิเมตร หมายถึง effacement เท่ากับ 100%
1.2 การถ่างขยายของปากมดลูก (dilatation) การถ่างขยายของปากมดลูก หมายถึง การเปิดกว้างขึ้นของปากมดลูกด้านนอก (external os) จนกระทั่งกว้างพอที่ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำสามารถผ่านได้ โดยทั่วไปทารกปกติจะมีส่วนนำเป็น vertex และส่วนที่กว้างที่สุด คือ BPD (Biparietal diameter) ซึ่งมีขนาดประมาณ 9.5 เซนติเมตร ดังนั้น การถ่างขยายของปากมดลูกจะกว้างประมาณ 10 เซนติเมตร เพื่อให้ส่วนของ BPD เคลื่อนผ่านออกมาได้
1.3 การปรากฏของมูกหรือมูกเลือด (mucous or mucous bloody show) โดยทั่วไปขณะตั้งครรภ์ บริเวณปากมดลูกจะมีมูก (mucous plug) ปิดปากมดลูกอยู่ เมื่อปากมดลูกเริ่มมีการเปิดขยายทำให้มูกที่ปิดปากมดลูกอยู่หลุดออกมาเป็น mucous show จะสังเกตเห็นมูกที่ออกได้ชัดเจน และบางครั้งอาจมีเลือดปนติดออกมาด้วย (mucous bloody show) โดยเลือดที่ออกนี้เป็นผลเกิดจากการแตกของเส้นเลือดฝอยเมื่อปากมดลูกมีการยึดขยาย หรือ มาจากการแยกกันระหว่าง ชั้นของถุงน้ำกับปากมดลูกที่ยึดขยาย และในระยะท้ายของการคลอด อาจมี bloody show ได้
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของมารดา
1.ระบบหายใจ
ขณะที่มีการเริ่มต้นการเจ็บครรภ์ อัตราการใช้ออกซิเจนจะเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการใช้ในการหดรัดตัวของมดลูก ส่งผลให้อัตราการหายใจเร็วขึ้น เมื่อการคลอดก้าวหน้า ขึ้น มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น จะพบการหายใจเร็วตื้น หรือมีhyperventilation จากความเจ็บปวด ความตื่นเต้นความกลัว และความวิตกกังวล ผลของ hyperventiaion มาก ทำให้มี CO, ในเลือดต่ำ เกิดภาวะ respiratory alkalosis ได้
2.ระบบทางเดินอาหาร
ขณะเข้าสู่ระยะคลอด การทำงานของลำไส้รวมทั้งการดูดซึ่มสารอาหารจะลดลงอย่างมากประกอบกับมีการหลังของ gastic juice ลดลง ทำให้อาหารคงค้างอยู่ ส่งผลให้ stomach emptying tine ช้า
3.ระบบทางเดินปัสสาวะ
ขณะคลอด ปริมาณ cardiac output ที่ออกจากหัวใจสูงขึ้น ส่งผลให้อัตราการกรองเพิ่มขึ้นด้วย ทำให้ผู้คลอดปัสสาวะบ่อยขึ้น (polyuria) และอาจพบโปรตีนใน ปัสสาวะได้ประมาณหนึ่งในสามหรือครึ่งหนึ่งของผู้คลอด โดยพบในปริมาณ trace ถึง +1 และเมื่อ ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลง (engaged) ฐานของกระเพาะปัสสาวะจะถูกกด ผลักไปด้านหน้าลงล่าง แรงกดจากส่วนนำนี้จะทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดไม่ดีทำให้เนื้อเยื่อมีการซอกช้ำ และมีการบาดเจ็บบริเวณทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ส่งผลให้อาจพบเลือดในปัสสาวะได้
4.ระบบการเผาผลาญและระบบต่อมไร้ท่อในระยะคลอด การหดรัดตัวของมดลูกรวม ทั้งการใช้พลังงานในการเบ่งคลอด นอกจากนี้ อุณหภูมิร่างกาย ชีพจร การหายใจ ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ มีการเพิ่มขึ้นส่งผลให้อัตราการเผาผลาญสูงขึ้น ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง เนื่องจาก น้ำตาลถูกใช้ไปเป็นแหล่งพลังงานขณะมดลูกหดรัดตัว ถ้าการคลอดยาวนานหรือคลอดยาก ระดับน้ำตาลจะลดลงอย่างมาก ส่วนอุณหภูมิของ ร่างกายจะเพิ่มขึ้นในระยะคลอดเป็นผลมาจากการอัตราการเผาผลาญของร่างกายเพิ่มขึ้น ร่างกายจะ มีอุณหภูมิสูงสุดช่วงหลังคลอดทันที ในภาวะปกติ การสูงขึ้นของอุณหภูมินี้จะไม่เกิน 0.5-1 องศาเซลเซียส
การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับเอ็นที่ยึดมดลูก
2.1 การหดรัดตัวของ Round ligament ที่เกาะอยู่ด้านหน้าของยอดมดลูกจะดึงยอดมดลูกให้กระดกมาด้านหน้า ทำให้ความยาวของโพรงมดลูกมาอยู่ในแนวเดียวกับช่องเชิงกราน เมื่อ ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมา แรงหดรัดตัวของมดลูกจะผลักให้ทารกเคลื่อนเข้าสู่ช่องเชิงกรานได้ รวม ทั้งช่วยให้มดลูกไม่เคลื่อนต่ำลงไปอีก
2.2 การหดรัดตัวของ utero-sacral ligament ที่เกาะอยู่ทางด้านหลังของคอมดลูก และ cardinal ligament ที่เกาะบริเวณสองข้างของคอมดลูกกับผนังด้านข้างช่องเชิงกราน จะช่วยยึดบริเวณคอมดลูกทางด้านหลังและด้านข้างไว้เป็นการตรึงให้คอมดลูกและปากมดลูกอยู่กับที่
3.การเปลี่ยนแปลงภายในถุงน้ำคร่ำ
เมื่อมดลูกหดรัดตัว โพรงมดลูกจะถูกบีบให้เล็กลง แต่เนื่องจากภายในมีน้ำคร่ำทารกและรกซึ่งไม่อาจหดตัวตามไปด้วย จึงเกิดแรงอัดดันภายในโพรงมดลูกและแผ่กระจายไปทั่วโพรงมดลูกโดยผ่านไปในน้ำคร่ำเรียกว่า hydrostatic action เมื่อมดลูกหดรัดตัวทารกในครรภ์จะไหลตามกระแสน้ำคร่ำลงมาด้วยประกอบกับการที่ตัวทารกในครรภ์ถูกบริเวณยอดมดลูกที่หดรัดตัวผลักดันลงตรงตามแนวกระดูกสันหลังของเรียกว่า Fetal axis pressure ทำให้ส่วนนำของทารกเคลื่อนลงมากดส่วนล่างของมดลูกและปากมดลูก
ถ้าส่วนนำของทารกเป็นศีรษะเมื่อเคลื่อนต่ำมาศีรษะจะมีการก้ม ทำให้ส่วนของทารกเคลื่อนเข้ามาที่มดลูกส่วนล่าง เกิดการอุดกั้นกระแสน้ำคร่ำไม่ให้ไหลจากด้านบนลงมาด้านล่างได้ เรียกว่า ball valve action ทำให้น้ำคร่ำแบ่งเป็น 2 ส่วน คือ 1.fore waterคือ ส่วนของน้ำคร่ำที่อยู่ใต้ต่อศรีษะทารก เรียกอีกย่างว่า น้ำทูนหัว
2.hind water คือ ส่วนของน้ำคร่ำที่อยู่เหนือศีรษะทารกที่เคลื่อนมาอุดทางคลอดไว้
4.การเปลี่ยนแปลงของศีรษะทารก
4.2 การเปลี่ยนแปลงของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะ (caput succedaneum) การที่ ศีรษะทารกกดกับปากมดลูก โดยเฉพาะในรายที่มีการคลอดยาวนาน จะทำให้เลือดที่มาเลี้ยงบริเวณหนังหุ้มกะโหลกศีรษะไหลกลับไม่สะดวกเกิดการบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะ ที่เรียกว่า caput succedaneum ซึ่งจะพบได้บนกระดูก parietal ข้างใดข้างหนึ่ง
4.1 เกิดการเกยกันของกะโหลกศีรษะ เรียกว่า Moldingโดยกระดูก occipital และ Frontal จะเคลื่อนไปอยู่ใต้กระดูก parietal และกระดูก parietal ข้างหนึ่งจะเกยอยู่บนอีกข้างหนึ่ง โดยทำให้ศีรษะของทารกมีขนาดเล็กลงโดยไม่มีอันตรายต่อสมองและเยื่อหุ้มสมอง
5.การเปลี่ยนแปลงของมดลูก
1.2 การเกิดรอยต่อระหว่างมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง
กล้ามเนื้อส่วนบน เมื่อมีการหดและคลายตัวของมดลูกในแต่ละครั้งจะทำให้ใยกล้ามเนื้อสั้นลง เรียกว่า brachystasis เมื่อการคลอดมีความก้าวหน้ามากขึ้นการหดรัดตัวของมดลูกจะถี่ขึ้น มดลูกส่วนบนจะเพิ่มความหนามากขึ้น มดลูกส่วนล่างมีลักษณะบางจะถูกดึงให้ยืดขยาย ซึ่งหลังการหดรัดตัวของมดลูกในแต่ละครั้งนั้น เซลล์กล้ามเนื้อของมดลูกส่วนล่างกลับยืดยาวออกไปมากกว่าเดิม เรียกว่า mecystasis ทำให้เกิดการเปิดขยายของปากมดลูก
1.1 การหดรัดตัวของมดลูก
การหดรัดตัวของมดลูกเกิดจากกล้ามเนื้อมดลูก(myometrium) เป็นกล้ามเนื้อเรียบ มีลักษณะการหดรัดตัวสัมพันธ์และประสานกันทั้งซ้ายเเละขวา(coordinate uterine contraction) การหดรัดตัวจะเริ่มจากกล้ามเนื้อมดลูกถึงส่วนยอดมดลูกและกระจายออกด้านข้างเเละด้านล่าง ดันนั้นเเรงจากการหดรัดตัวจะมีมากที่สุดที่ยอดของมดลูก จะลดลงเมื่อถึงส่วนล่างของมดลูก คอมดลูกจะไม่มีการหดรัดตัว เรียกว่า Fundal dominance
มี 5 ลักษณะ
1.ระยะมดลูกหดรัดตัวเเต่ละครั้ง เรียกว่า duration ในระยะปากมดลูกเปิดช้าอาจนาน 20-30 วินาที ในระยะปากมดลูกเปิดเร็วนาน 45-60 วินาที ระยะที่สองนาน 60-70 วินาที แต่ต้องไม่นานเกิน 90วินาทีใน 1 ครั้งแบ่งย่อยได้ 3 ระยะ
1.increment มดลูกหดรัดตัว
2.acme มดลูกหดรัดตัวเเรงที่สุด
3.decrement มดลูกเริ่มคลายตัว
2.ระยะห่างของการหดรัดตัวเเต่ละครั้ง คือ interval ตั้งเเต่มดลูกหดรัดตัวครั้งแรกจนถึงมดลูกหดรัดตัวครั้งที่สอง
3.ความแรงของการหดรัดตัว คือ intensity ประเมินได้จากความแข็งของมดลูก 3 ระยะ
1.mild (ระดับน้อย)
2.moderate (ระดับกลาง)
3.strong (ระดับมาก)
4.ระยะพัก เรียก resting period คือ ช่วงเวลา interval ลบ duration มดลูกที่อยู่ในระยะพักจะพบว่ามดลูกยังคงมีแรงดันอยู่เล็กน้อย
5.ความถี่ของการหดรัดตัว คือ frequency จำนวนครั้งของการหดรัดตัวของมดลูกใน 10 นาที
สรีระวิทยาระยะที่ 3 ของการคลอด
ระยะที่สามของการคลอดหรือระยะคลอดรก เริ่มนับหลังจากทารกคลอดครบจนถึงรกและเยื่อ หุ้มทารกคลอดครบ ซึ่งเป็นระยะเวลาสั้นๆ ประมาณ 5-15 นาทีและไม่ควรมากกว่า 30 นาที ระยะ นี้มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ การลอกตัวของรกจากผนังมดลูก การขับดันรกออกจากโพรงมดลูก และการควบคุมการสูญเสียเลือดจากบริเวณที่รกเกาะ
ปัจจัยที่ทำให้รกลอกตัว
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งทำให้เกิด shearing force ระหว่างรกกับผนังมดลูก ดังนั้นถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี รกก็ไม่สามารถจะลอกตัวออกมาได้ หรือถ้ารกเกาะบริวณ ที่มีการหดรัดตัวน้อยรกจะลอกตัวได้ยากกว่าปกติและถ้ารกผิดปกติแบบ มีลักษณะบาง อาจย่นไปตามรอยย่นของเยื่อบุผนังมดลูก ทำให้ไม่มี shearing force รกจะลอกตัวไม่ได้
Retroplacental blood clot ปัจจัยนี้ไม่ใช่ปัจจัยหลักที่สำคัญ แต่มีส่วนช่วยส่งเสริมให้รกลอกตัวได้เร็วขึ้น
การฉีกขาดในชั้น spongiosa ของ decidua basalis โดยถ้าภาวะใดทำให้เกิดความผิดปกติของ decidua basais หรือทำให้ส่วนนั้นมีความเหนียวมาก ไม่สามารถฉีกขาดได้ง่าย รกก็จะลอกตัวไม่ได้ หรือถ้าบริเวณที่รกเกาะอยู่ไม่มี decidua เช่น รกฝังตัวลึกลงไปกว่าปกติ (placenta accreta) ก็จะทำให้รกส่วนนั้นลอกตัวไม่ได้
อาการแสดงของรกลอกตัว ประกอบด้วย 3 signs
Uterine sign มดลูกจะเปลี่ยนรูปร่างจาก กลม แบน ใหญ่ นุ่ม (discoid)และอยู่ต่ำกว่าสะตือเป็น กลม นูน เล็ก แข็ง (globular) ลอยอยู่สูงกว่าระดับสะดือเล็กน้อย และค่อน ไปทางขวาโดยจะคลำส่วนยอดมดลูกทางหน้าท้องมารดาได้ลักษณะกลมแข็งสูงกว่าระดับสะดือ
Cord sign สายสะดือจะเหี่ยว และคลำชีพจรของสายสะดือไม่ได้ซึ่งในกรณีที่ผูกทำเครื่องหมายบนสายสะดือส่วนที่ชิดกับ vuIva จะพบว่า สายสะดือเลื่อนต่ำลงมาจากตำแหน่ง
เดิมประมาณ 8-10 เซนติเมตร
Vulva sign จะมีเลือดออกจากช่องคลอดมาให้เห็นประมาณ 30-60 มิลลิลิตรมักพบในรกที่ลอกตัวแบบ Matthews Duncan's method ซึ่ง vulva sign เป็นข้อมูลที่บอกเพียงว่ารกกำลังมีการลอกตัว แต่อาจจะยังลอกไม่สมบูรณ์
ชนิดของการลอกตัวของรก
Schultze's method เป็นการลอกตัวของรกที่มีจุดเริ่มตันเกิดขึ้นที่ตรงกลางของรกก่อน ทำให้มี retroplacental clot คั่งอยู่ตรงกลางซึ่งมีส่วนช่วยให้รกลอกตัวได้เร็วขึ้น
ที่มองเห็นภายนอกในขณะรกคลอดจะเห็นรกต้านทารกซึ่งมีเยื่อหุ้มชั้น amnion คลุมอยู่ออกมาก่อนแล้วส่วนของขอบรกจึงจะตามออกมา ในลักษณะคล้ายร่มชูชีพ เเละจะไม่ค่อยมี vulva sign ออกมาให้เห็นก่อนรกคลอด การลอกตัวของรกชนิดนี้พบได้ร้อยละ 70
Matthews Duncan's method เป็นการลอกตัวของรกที่มีจุดเริ่มต้นเกิดขึ้นที่
บริเวณริมรก เลือดที่ออกจากบริเวณที่รกลอกตัวจึงเซาะชั้น spongiosa ของ decidua vera ใต้เยื่อ หุ้มทารกชั้น chorion และซึมผ่านออกมาให้เห็นภายนอก การลอกตัวจึงช้ากว่าแบ Schultze's method
เพราะไม่มี retroplacental clot ช่วยเซาะและมีการเสียเลือดภายหลังคลอด มากกว่า ขณะที่รกคลอด
ออกมาจะเห็นส่วนของริมรกด้านแม่ออกมาก่อน การลอกตัวของรกชนิดนี้พบประมาณร้อยละ 30
การขับดันรกออกจากโพรงมดลูก
(placental expulsion)
ก่อนที่รกจะลอกตัว ภายหลังทารกคลอดแล้ว มดลูกส่วนล่างและผนังช่องคลอดซึ่งยืดขยายออกเต็มที่ในตอนแรก จะยุบแฟบลงทำให้มดลูกส่วนบนเคลื่อนลงมาต่ำ ระดับยอดมดลูกจะอยู่ประมาณระดับสะดือเเละมดลูกมีรูปร่าง discoid shape
เมื่อรกลอกตัวเเล้วจะถูกดันให้เคลื่อนลงมาอยู่ในมดลูกส่วนล่าง ก็จะถ่างให้มดลูกส่วนล่างหรือผนังช่องคลอดโป่งออก ดันให้มดลูกส่วนบนลอยสูงขึ้นไปจากตำแหน่งเติมเเละมักจะเอียงไปด้านขวาเนื่องจากด้านซ้ายมีส่วนของลำไส้อยู่ เมื่อไม่มีรกอยู่ภายใน มดลูกจะหดรัดตัวมีขนาดเล็กลง มีลักษณะ globular shape
รกคลอดออกมาสู่ภายนอกโดยอาศัยแรงเบ่งของผู้คลอดหรือการช่วยเหลือของผู้ทำคลอด เมื่อรกคลอดออกมาแล้ว มดลูกจะหดรัดตัวมีลักษณะกลมเเละขนาดเล็กลงกว่าเดิม ระดับยอดมดลูกอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ
การควบคุมการสูญเสียเลือดจากบริเวณที่รกเกาะ
(Control of bleeding)
เมื่อรกลอกตัวเเละคลอดออกมาแล้วจะมีแผลเกิดขึ้นที่ผนังมดลูก ซึ่งมีการฉีกขาด ฉีกขาดของหลอดเลือดเเละมีเลือดออกประมาณ 30-60 มิลลิลิตร เเต่ไม่ควรเกิน 100 มิลลิลิตร
สรีรวิทยาที่สองของการคลอด
การหดรัดตัวของมดลูก
แรงจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนยังดำเนินต่อเนื่องจากระยะที่หนึ่งของการคลอด มดลูกจะมีการหดรัดตัวแรงและถี่ขึ้น interval ทุก 2-3 นาที duration 60-90 วินาที และ intensity ระดับมาก ช่องทางคลอดมีการยืดขยายจากการเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารกทำให้เกิด Ferguson reflex ไปกระตุ้นการทำงานของมดลูกให้หดรัดตัวถี่ขึ้นซึ่งในระยะนี้ถุงน้ำคร่ำมักจะแตกแล้ว หากถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกและคลอดทารกออกมาพร้อมถุงน้ำคร่ำอาจทำให้ทารกได้รับอันตรายจากการสำลักน้ำคร่ำ
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม
เมื่อเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอดจะเกิดแรงเบ่ง (bearing down หรือ pushing) ซึ่งเป็นการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลมแรงเบ่ง ขับทารกออกมาเพราะสามารถเพิ่มแรงขับคันภายในโพรงมดลูกให้มากขึ้นกว่าในระยะที่หนึ่งของการคลอด 2-3 เท่า แรงเบ่งเกิดจากการที่ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมากดปมประสาทที่ปากมดลูกและบริเวณช่องคลอด ส่งกระแสประสาทไปกระตุ้นสมองทำให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลมเป็นเหตุให้เกิดแรงดันในช่องท้อง แรงดันในโพรงมดลูกจะเพิ่มขึ้นเป็น 70-100 มิลลิเมตรปรอท ช่วยขับดันทารกให้ผ่านช่องทางคลอดออกมาได้
การเคลื่อนขยายของพื้นเชิงกราน
ทารกในครรภ์จะถูกผลักดันให้เคลื่อนต่ำลงมา จนกระทั่ง ส่วนนำซึ่งเป็นศีรษะกดเบียดให้ช่องคลอดเปิดขยายออกซึ่งเยื่อบุช่องทางคลอดอาจฉีกขาดและมีเลือดออกได้ ผนังช่องคลอดส่วนบน และพื้นเชิงกรานส่วนบน (anterior segment of pelvic floor) จะถูก ดึงรั้งขึ้นด้านบน ผนังช่องคลอดและพื้นเชิงกรานส่วนล่าง (posterior segment of pelvic floor) จะ ถูกดึงรั้งลงด้านล่าง ส่วนนำจึงเคลื่อนลงมากดทวารหนักและอาจผลักให้อุจจาระออกมาด้วย รูทวารหนักจะยื่นโป่งออกมาและเปิดขยายกว้าง จนมองเห็นผนังหน้าของทวารหนัก เมื่อศีรษะเคลื่อนต่ำลงมามากขึ้นจะทำให้บริเวณฝีเย็บโป่งตึงและบาง เห็นผิวหนังเป็นมัน และศีรษะทารกจะเคลื่อนโผล่ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด จนกระทั่งคลอดครบพร้อมกับมีน้ำคร่ำและเลือดออกจากช่องทางคลอดแล้วมดลูกจะมีขนาดเล็กลง
การขับดันทารกผ่านช่องทางคลอด
4.1 Stage of descent เป็นระยะที่ทารกเคลื่อนต่ำลงมา นับเวลาตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนถึงศีรษะทารกเคลื่อนลงมาปรากฏที่ฝีเย็บ ซึ่งในครรภ์แรกจะใช้เวลาประมาณ 30 นาที ส่วน ครรภ์หลังจะขึ้นอยู่กับแรงจากการหดรัดตัวของมดลูก แรงเบ่งของผู้คลอด และแรงต้านที่ฝีเย็บ จะใช้เวลาไม่เกิน 15 นาที
4.2 Stage of perineum ระยะนี้นับต่อจาก stage of descent คือตั้งแต่ศีรษะทารกปรากฏที่ฝีเย็บจนกระทั่งศีรษะคลอดออกมา ซึ่งใช้เวลาประมาณ 15 นาที และไม่ควรจะนานเกิน 45นาที กลไกการขับดันทารกผ่านช่องทางคลอดในระยะที่สองของการคลอดเกิดขึ้นได้โดย เมื่อถุง น้ำคร่ำแตก น้ำคร่ำบางส่วนไหลออกมา มดลูกจะถูกกระตุ้นจากตัวทารกให้มีการหดรัดตัวที่มีกำลังแรงขึ้น มีผลเกิดแรงดันจากส่วนยอดมดลูกกดลงไปที่ตัวทารกตามแนวยาวของลำตัว ระหว่างที่มดลูก มีการหดรัดตัวแต่ละครั้ง ส่วนยอดมดลูกจะถูกดึงรั้งมาข้างหน้าโดย round ligament ซึ่งมีการหดรัดตัวร่วมไปด้วย ทำให้แรงดันดังกล่าวผ่านตามแนวยาวของลำตัวทารกตรงกับช่องทางคลอด ซึ่งเป็นการเพิ่ม fetal axis pressure ทำให้ทารกอยู่ในทรงก้มมากขึ้นส่งผลให้ทารกค่อยๆ เคลื่อนผ่านลงมาภายในช่องเชิงกรานและถูกผลักดันผ่านช่องทางคลอดออกมาตามกลไกการคลอด และอาศัยแรงจากการหดรัดตัวของมดลูก แรงดันที่แผ่กระจายในน้ำคร่ำ (general fluid pressure) และแรงเบ่งของผู้คลอด จนกระทั่งทารกถูกผลักดันให้คลอดออกมาหมดทั้งตัว
สรีรวิทยาของระบบต่างๆ ด้านร่างกายในระยะคลอด
ระบบไหลเวียนโลหิต (cardiovascular system) ระบบไหลเวียนโลหิตเป็นระบบที่มีการ เปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนมากที่สุด เนื่องจากเป็นผลกระทบโดยตรงจากการหดรัดตัวของมดลูก และ สภาวะอารมณ์ขณะคลอดของผู้คลอดยังมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงในระบบนี้ด้วย
Cardiac output ในระยะที่หนึ่งของการคลอด ขณะมดลูกหดรัดตัว จะมี cardiac outout เพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 15 - 20 เนื่องจากขณะที่มดลูกหดรัดตัวจะส่งผลให้มีปริมาณเลือด ขึ้นในระบบไหลเวียนโลหิตประมาณ 300 - 500 มิลลิลิตร ขณะเบ่ง cardiac outputขึ้นอีก และจะเพิ่มสูงสุดภายหลังรกคลอดคือเพิ่มถึงร้อยละ 80 แล้วจะลดลงสู่ระดับปกติในระยะหลังคลอดในระยะคลอดนี้ ความรู้สึกเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์ ความวิตกกังวล จะมีผลทำให้ cardiac output เพิ่มสูงชื้น หากผู้คลอดได้รับยาซาเฉพาะที่
ชีพจร โดยปกติจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงของชีพจร หรืออาจมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยขณะที่มดลูกหดรัดตัว คือ ระยะ increment ชีพจรจะลดลง ระยะ acme และdecrement ชีพจรจะเพิ่มขึ้นกว่าระยะพัก อัตราการเต้นของหัวใจอาจเพิ่มขึ้นจากค่าปกติประมาณ 10-15 ครั้งต่อนาที
ความดันโลหิต ในระยะหนึ่งของการคลอด ขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูกความดัน systolic จะเพิ่มขึ้นประมาณ 10-20 มิลลิเมตรปรอท หรือบางรายอาจเพิ่มขึ้นถึง 35มิลลิเมตรปรอท ความดัน diastolic เพิ่มขึ้นประมาณ 5-10 มิลลิเมตรปรอทหรืออาจเพิ่มขึ้นถึง 25 มิลลิเมตรปรอท เเต่เมื่อกลับสู่ระยะพัก ความดันโลหิตจะเข้าสู่ภาวะปกติ
ปริมาณเลือดเเละองค์ประกอบของเลือด ในระยะคลอดมีการเปลี่ยนแปลงของเลือดคือ hemoglobin จะค่อยๆ เพิ่มขึ้นประมาณ 1.2 gm% เนื่องจากเลือดมีความเข้มข้น ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ erythropoiesisเนื่องจากภาวะเครียด กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวเป็นระยะๆและจากภาวะขาดน้ำ จำนวนเม็ดเลือดขาวจะเพิ่มขึ้นในระยะคลอดเเละระยะหลังคลอดทันที ซึ่งอาจมากถึง 25,000- 30,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
ระบบหายใจ (respiratory system)
ภาวะ matemal acidosis จากการทำงานเพิ่มขึ้นของมดลูกและกล้ามเนื้ออื่น ๆ
หว่างการคลอดจึงทำให้มีการใช้อกซิจนมาก ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกถี่ หดรัดตัวนานหรือรัดตัวเเรง จะทำให้เกิดการขาดออกซิเจนในกล้ามเนื้อมดลูก มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ จนทำให้เกิดภาวะ metabolic acidosis ได้ ในขณะเดียวกันภาวะที่กล้ามเนื้อขาดออกซิเจนจะทำให้เกิดความเจ็บปวดระหว่างที่มดลูกหดรัดตัวด้วย
ภาวะ meternal alkalosis ผู้คลอดบางรายอาจเกิดภาวะหายใจเร็วในระหว่างที่มดลูกหดรัดตัว ทำทำให้ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในร่างกายลดลงจนเกิดภาวะ hyperventilation ถ้าระดับคาร์บอนไดออกไซด์(PCO2) ลดลงมาจนถึง 17-25 มิลลิเมตาปรอท จะทำให้ผูืคลอดเกิดอาการชาตามปลายมือปลายเท้า เเละวิงเวียนศรีษะได้
ระบบทางเดินปัสสาวะ (renal system)
การทำงานของไตมีการเปลี่ยนแปลงคือ อัตราการกรองเพิ่มขึ้นเนื่องจาก cardiac output เพิ่มขึ้นจึงมีปัสสาวะมาก และมักพบโปรตีนในปัสสาวะ ให้ประมาณ trace ถึง + 1 โดยจะพบในผู้คลอดปกติประมาณ 30 % แต่ถ้าผลตรวจมีค่า +2. +3
หรือ +4 อาจแสดงว่าผู้คลอดมีภาวะแทรกช้อนอื่น เช่น ภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
ระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal system)
ความกลัว ความวิตกกังวล ความเจ็บ
ปวด และการได้รับยาแก้ปวดชนิดสารเสพติดเช่น morphine, pethidineเป็นต้น จะทำให้กระเพาะ อาหารและลำไส้มีการบีบตัวลดลง และมีการเพิ่มของแก๊สและน้ำย่อยมากขึ้น ส่งผลกระทบทำให้เกิดภาวะ gastic acidosis ซึ่งเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะปอดบวมจากการสำลัก
ระบบเผาผลาญ (metabolism)
ในระยะคลอด ร่างกายจะมีการเผาผลาญน้ำตาลใน
กระแสเลือดเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการทำงานของกล้ามเนื้อลายมากขึ้นจากการที่ผู้คลอดมีความเครียดและมีการเกร็งของกล้ามเนื้อ ผลของการเพิ่มการเผาผลาญในร่างกาย จะทำให้อุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้นเล็กน้อย ชีพจรเร็วขึ้น การหายใจเพิ่มขึ้น และอาจมีภาวะขาดน้ำได้
ระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine system)
การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกที่เกิดขึ้นในระยะคลอดจะมีความมีการเปลี่ยนแปลงระดับ collagen ที่ปากมดลูก
จะถูกย่อยสลายและดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดซึ่งเป็นผลจากการกระตุ้นของฮอร์โมน estradiol และฮอร์โมน prostaglandin เเละมักจะถูกนำมาใช้เพื่อชักนำให้เกิดการเจ็บปวดครรภ์คลอด
ต่อมใต้สมองส่วนหลัง (posterior pituitarygland) จะถูกกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง Oxytocin โดยระดับของ oxytocin ไม่ได้เพิ่มขึ้นจากระยะก่อนคลอดในระยะที่หนึ่งของการคลอด แต่จะมีระดับสูงขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะเบ่งคลอดและระยะหลังคลอด
ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) จะถูกกระตุ้นเกิดการหลั่งฮอร์โมน prolactin ซึ่งปกติจะสูงขึ้นเรื่อยๆ แต่ในระยะตั้งครรภ์เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดจะลดลงกว่าในระยะก่อนคลอดจนกระทั่งเมื่อมีการคลอดทารกออกมาแล้วจะเพิ่มระดับสูงขึ้นอีกซึ่งจะมีระดับสูงสุดในระยะ 3 ชั่วโมงแรกหลังคลอดส่งผลให้มีการกระตุ้นต่อมน้ำ ตั้งแต่ในระยะตั้งครรภ์เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดจะลดลงกว่าในระยะก่อนคลอดจนกระทั่งเมื่อมีการคลอดทารกออกมาแล้วจะเพิ่มระดับสูงขึ้นอีกซึ่งจะมีระดับสูงสุดในระยะ 3 ชั่วโมงแรกหลังคลอดส่งผลให้มีการกระตุ้นต่อมน้ำนมให้มีการผลิตน้ำนมในระยะหลังคลอด
กรณีศึกษา
กรณีศึกษา
กรณีศึกษา
กรณีศึกษา
กรณีศึกษา
ทฤษฎี
กรณีศึกษา
กรณีศึกษา
ทฤษฎี
กรณีศึกษา