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Historia Clínica - Coggle Diagram
Historia Clínica
- Antecedentes personales
- Medio ambiente familiar, laboral, social y cultural.
- Lugar de nacimiento y residencia
- Casa
- habitacion
- escolaridad
- ocupacion
- núcleo familiar
- servicio militar
-
-
- Médico: hallasgos semiológicos
- Cientifico: contribuye el mejor manejo del conocimiento de la enfermedad.
- Legal: pueden emplearse como testimonio de la enfermedad y justificación.
Propósito de la historia Clínica
- Tener idea de cual es el diagnóstico del paciente.
- Todo exámen debe ser razonado.
Pregunta de Examenpartes principales de la história Clinica
- Interrogatorio o Anamnesis
- Exploración física
- Diagnóstico
Pregunta de Examenestructura de la Anamnesis
- Datos personales
- Motivo de consulta o interacción
- enfermedad actual y sus antecedentes
- Antecedentes personales:
- Fisiológico,
. Patológicos. De medio.* Hábitos.
- antecedentes hereditarios y familiares.
- examen físico.
- consideraciones diagnósticas
- Evolucion diaria
- epicrisis
Pregunta de ExamenComponenetes de la historia Clínica
- número de comidas
- horarios de comidas
- colaciones
- alergias
- preferencias
- intolerancias
- restricciones
Enfermedad actual y sus antecedentes
- cuando empezó a sentirse enfermo
- como comenzo la enfermedad
- con qué sintomas se presentó
- cómo evolucionaron estos síntomas
- es la primera vez que se presenta
- tuvo algo parecido antes
- a qué atribuye su enfermedad
- que precedio al estado de enfermedad
- realizo alguna consulta médica
- que examenes complementarios se le efectuaron
- que diagnósticos se le realizaron
- que tratamiento recibio
- que repercusión general ha provocado la enfermedad.
- hábitos,
alimentos: tipo, cantidad y horario de comidas
- intolerancia alimentaria
- apetito
- catarsis intestinal
- diuresis
- sueño
- bebidas alcoholicas
- tabaco
- drogas
- medicamentos
- actividad física
Antecedentes Heredo Familiares
- cardiovascular
- enfermedad: línea directa (padres, hermanos, abuelos)
- obesidad
- gota
- neoplasia
- tuberculosis
- HTA. diabétes (hipertención arterial)
- enfermedades alérgicas y del colágeno
Indicadores:
- Clínicos , dietéticos, antropométricos
Datos generales (personales) se les conoce de identificación o CI (número de cédula)
- número de expediente, nombre, lugar de nacimiento, nacionalidad, sexo, fecha de nacimiento, edad, domicilio, estado civil, escolaridad, profesión, ocupacion, religión, nombre y dirección de persona y referencia, teléfono.
sexo:
Hombre; Cáncer, próstata, estómago
Mujer: lupus, menopausai, diabétes
Pregunta de Examenenfermedaes más comunes
- Lactantes: IDAS, ERAS
- Prescolares: infecciones virales, respiratorias, nutricionales.
- Escolar: infecciones respiratorias, parasitosis, sobrepeso, obesidad.
- Adolescente: acné, sobrepeso, obesidad, gastritis, anorexia, bulimia, ETS.
- Adulto: ACV, enfermedades cardiacas, diabetes, osteoporosis.
- Adulto Mayor: alzeimer, IAM
ETNIA:
Hemocormatosis: Indios, Chinos
HTA: raza negra
Intolerancia a la lactosa: Europeos.
Estado Civil:
interesa saber si es casadi y si tiene hijos.
En el medio familiar ouede encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio
la solteria en mujeres propende a trastornos neuroticos, etc.
la viudez puede estar asociada a sindromes depresivos.
Religión:
dependiendo de la religión puede o no comer ciertos alimentos.
- lugar de origen
- lugar de recidencia
indicadores clinicos: la evaluacion del paciente permitirá
- concoer de forma de tallada su historia médica.
- realizar un examen fisico
- el interpretar los signos y síntomas asociados con problemas de mala nutricion
- paraello deben incluir aspectos de salud- enfermedad presentes y pasados, medicamentos, asi como informacion de la vida cotidiana del pasiente
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Exploracion física : examne físico, componente fundamental en la HCN
- signos
- síntomas
- presión arterial
Consta de cuatro técnicas:
- inspección
- palpación
- auscustacion
Exploración nutricional:
- cabello
- uñas
- boca
- piel
- signos vitales
indicadores antropométricos: medidas, peso mide al paciente, perimetros, pliegues.indicadores Bioquimicos: corroborar el diagnóstico
Semiología: identificacion de manifestaciones de la enfermedad
semiotecnia: signos.
clínica: propedeutica.
síndrome: conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí.
relacion con el paciente: etica, empatia, respeto, formalidad, honradez
Comunicación: verbal y no verbal (lenguaje corporal)
- inerferencia ambiental
- interferencia emocional
- interferencia fisiologica
Elementos de comunicacion efectiva
- no juzgar al paciente
- no manipular al paciente
- equidad entre entrevistador y paciente.
- empatía
- receptiva
Etapa del modificacion de la conducta
- precontemplacion: paciente no reconoce su problema
- contemplacion: paciente conce conductas que lo poenen a riesgo y está dispuesto a hacer cambios en lapso de 6 meses
- Preparación: paciente piensa en modificar su conducta en periodo de 30 días
- Acción; paciente ya trabaja activamente en la modificacion de la conducta
- Mantenimiento: paciente adopta los conductas adquiridas y se permite errores, a esta etápa se llega una vez que se ha permanecido en ella más de 6 meses.
Pregunta de examen
composición Corporal Antropométrica
- Hombre: Grasa total 15%
Reserva 12%
esencial 3%
músculo 44,8%
hueso 15.9%
- Mujer: Grasa total 25%
Reserva13%
esencial 12%
músculo 38%
hueso 12%