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Historia clínica, Juliana Banderas Santamaría - Coggle Diagram
Historia clínica
Historia clínica nutricional
Indicadores clínicos, dietéticos, antropométricos y bioquímicos
Anamnésis
Datos personales (los mismos de la HC médica
Motivo de consulta: síntomas o inquietudes del paciente
Enfermedad actual: origen, evolución, caracterpisticas, signos y síntomas
Indicadores clínicos
Antecedentes patológicos personales
gastritis, diarrea, estreñimiento, úlcera, naúseas, pirosis, vómitos, colitis.
Intervenciones quirúrgicas del a. digestivo
Masticación y deglución
Falta de apetito
Ha padecido alguna enfermedad
Medicamentos: dosis, desde cuándo, cuál
Laxantes, diuréticos, antiácidos, analgésicos
Consumo de suplementos
Antecedentes patológicos familiares
Obesidad, diabetes, HTA, cáncer, hipercolesterolemia, hipertrigliciridemia
Línea directa
Aspectos ginecológicos (mujeres)
num de embarazos, #hijos, FUM, partos, cesareas, anticonceptivos, climaterio, menopausia, menarca
Historia sociocultural
Factores económicos
Factores emocionales
Factores religiosos y culturales
Estilo de vida
Hora a la que se despierta
Hábitos alimentarios
Actividad física
Consumo de alcohol, tabaco, café
Exploración física
Examen físico
Signos: presión arterial, cabello, piel, ojos, uñas, boca
Inspección: inspeccionar al paciente
Indicadores dietéticos
Comidas, horarios, intolerancias, alergias, lugar donde consume alimentos, gustos y preferencias, tiempo, quién prepara los alimentos, restricciones alimentarias, evaluación de sensación de hambre y saciedad, sumplemento, dietas anteriores, medicamentos para bajar de peso
Diesta habitual
Recordatorio de 24 horas
Indicadores antropométricos
Peso actual
Peso habitual
Estatura
Pliegues
Circunferencia: brazo, cintura, cadera, abdominal
%Grasa corporal
Masa muscular total
Indicadores bioquímicos
Corrobora la impresión diagnóstica
Biometría hemática, química sanguínea, entre otras
¿Se solicitaron exámenes bioquímicos?
Partes
Anamnésis
Datos personales:
# de expediente, nombre, lugar de nacimiento, nacionalidad, género, sexo, fecha de nacimiento, edad, domicilio, teléfono, estado civil, escolaridad, profesión/ocupación, religión, nombre y direcición de contacto de emergencia.
Motivo de consulta
Enf. actual
: origen, evolución, características, signos y síntomas
Antecedentes personales
Fisiológicos
Nacimiento, tipo de parto, crecimiento.
Patológicos
Enfermedades de la infancia
Enfermedades médicas (aparatos y sistemas)
Alergias
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Ginecobstétricos (mujeres)
Tóxicos
Farmacológicos
Del medio
Lugar de nacimiento, residencia, casa-habitación ,ocupación, núcleo familiar
Hábitos
Alimentación, intolerancias alimentarias, apetito, catarsis intestinal, diuresis, sueño, alcohol, tabaco, drogas, medicamentos, actividad física
Antecedentes heredofamiliares
Cardiovasculares, Gota, obesidad, HTA, diabetes, neoplasia, tuberculosis, enfermedades alérgicas y del colágeno
Línea directa: padres, hermanos, abuelos
Examen físico
Resumen semiológico
Consideración diagnóstica
Evolución diaria
Epicrisis
Semiología
identificación de manifestaciones de la enfermmedad
Semiotecnia: signos
Clínica propedeútica: conocimiento, métodos y técnicas que permiten explorar adecuadamente al paciente
Síndrome: conjunto de signos y síntomas relacionados con una patología en común
Patognomótico: síntomas y signos propios de la enfermedad
Documento médico-legal, científico, económico y humano
Contacto entre profesional de la salud y paciente
Enfermedad, antecedentes y evolución
Surge de anamnésis, examen físico y diagnóstico del médico
Propósito: Llegar a una impresión diagnóstica, corroborar con datos bioquímicos y determinar el diagnóstico
Juliana Banderas Santamaría