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Doenças do Testículo, P 15:
Ana Paula Alves Martins - 19207165
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Doenças do Testículo
Torção Testicular
Definição: emergência urológica resultante da torção do testículo no cordão espermático,
causando uma constrição no suprimento vascular, isquemia tempo dependente e/ou necrose do tecido testicular.
Epidemiologia: distribuição bimodal:
- Torção extravaginal: neonatos no período
perinatal.
- Torção intravaginal: homens de qualquer idade, principalmente adolescentes.
- Em <25 anos --> incidência anual: 1 em 4000.
- É raro em idosos.
Etiologia:
- Torção testicular intravaginal:
:star: Deformidade em badalo de sino.
:star: Trauma.
- Torção testicular extravaginal:
:star: Desconhecida --> sem defeito anatômico.
Fisiopatologia:
- Normalmente, o testículo desce pelo canal inguinal coberto por uma camada de peritônio, a túnica vaginal, que prende-se naturalmente à parede posterior, na parte inferior e na região superior do testículo. Se as duas fixações da túnica vaginal ocorrerem na parte superior do testículo, a deformidade se desenvolverá em badalo de sino, o que aumenta a probabilidade de torção porque o testículo se move livremente dentro da túnica.
- Quando ocorre a torção, o tempo para destorção e restauração do fornecimento vascular determinará a extensão da viabilidade testicular.
- O número de rotações, que pode variar de 180° a 1080°. A duração da isquemia determinam o grau de viabilidade do tecido.
:star: Destorção até 4 a 6 horas após o início dos sintomas: testículos afetados provavelmente permanecerão viáveis.
:star: Se os testículos continuarem torcidos por mais de 10 a 12 horas: provavelmente haverá isquemia e dano testicular irreversível.
:star: Após 12 horas: muito
provavelmente terá ocorrido necrose.
Classificação:
- Torção intravaginal: ocorre por causa de uma fixação anormalmente alta da túnica vaginal ao cordão espermático, que permite a rotação do testículo dentro da bolsa --> mais comum.
- Torção extravaginal: ocorre durante o período perinatal quando o testículo desce e gira em torno do cordão espermático antes de fixar-se à parede escrotal posterior --> rara.
- Mesórquio longo: é uma faixa densa de tecido conjuntivo que fixa os ductos eferentes do epidídimo à parede posterolateral dos testículos. Quando alongado, pode permitir que os testículos se torçam, e o epidídimo permaneça fixo.
Manifestações clínicas:
- Dor escrotal grave de início súbito.
- Dor abdominal.
- Sensibilidade exacerbada na palpação do testículo afetado.
- O testículo pode estar em uma posição transversal e mais alta que o testículo não afetado.
- Eritema e edema escrotal.
- Hidrocele reativa.
- Náuseas e vômitos.
- Não há alívio da dor com a elevação do escroto.
Diagnósticos diferenciais:
- Torção do apêndice testicular.
- Epididimite ou epidídimoorquite.
- Hidrocele.
- Varicocele.
- Câncer de testículo.
- Hematoma escrotal neonatal.
- Orquitite isolada.
- Gangrena de Fournier.
- Hérnia inguinal.
- Cólica renal.
- Púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA).
- Apendicite aguda.
- Espermatocele.
- Infarto testicular idiopático.
Diagnóstico: clínico.
- Anamnese: manifestações clínicas.
- Exame físico:
:star: Exame abdominal geral.
:star: Exame genital.
:star: Reflexo cremastérico: normalmente provoca elevação testicular ipsilateral quando a parte interna da coxa é acariciada --> pode estar ausente em casos de torção.
:star: Sinal de Prehn: elevação do testículo não resulta em alívio da dor --> negativo.
- Imagem:
:star: Ultrassonografia em escala de cinza: identifica anatomia, presença de fluido, alças intestinais ou gordura omental no escroto, e sinal do redemoinho (aparência de espiral do cordão espermático a partir da torção).
:star: Ultrassonografia com power Doppler: ausência ou diminuição do fluxo sanguíneo, quantifica a força do fluxo sanguíneo intratesticular.
:star: Ultrassonografia com Doppler colorido: se o power Doppler não estiver disponível.
:star: Doppler espectral: avalia a forma de onda do fluxo pelo vaso; pode ser usada junto com a ultrassonografia Doppler colorido ou power Doppler para determinar um fluxo pulsátil, arterial ou venoso.
:star: Urinálise.
:star: Cintilografia: anatomia e a perfusão vascular
Tratamento:
- Manejo cirúrgico em não neonatos:
:star: Consulta urológica imediata para exploração escrotal de emergência (orquiectomia [retirada] ou orquidopexia [fixação]) + cuidados de suporte + Adjunta: dispositivo protético.
:star: Destorção manual seguida de exploração escrotal + cuidados de suporte.
- Manejo cirúrgico em neonatos:
:star: Nascido com torção (controverso): estabilização inicial + consulta urológica ± exploração escrotal semieletiva + cuidados de suporte.
:star: Nascido com testículos normais e desenvolveu torção subsequente: consulta urológica imediata para exploração escrotal de emergência + cuidados de suporte.
- Destorção manual: se a cirurgia não estiver disponível dentro de 6 horas --> medida provisória --> método em "livro aberto".
- Cuidados de suporte: sulfato de morfina, ondansetrona.
- Dispositivo protético: implante de silicone preenchido com solução salina --> perda de testículo.
Fatores de risco:
- Fortes:
:star: Idade abaixo de 25 anos.
:star: Neonato.
:star: Deformidade em badalo de sino.
- Fracos:
:star: Trauma/exercício.
:star: Dor testicular intermitente.
:star: Criptorquidia.
:star: Clima frio.
Parafimose
Definição: doença que ocorre quando o prepúcio do pênis não circuncisado é retraído e permanece atrás da glande, causando ingurgitamento vascular e edema da glande distal --> emergência médica quando identificada agudamente --> requer tratamento imediato e eficaz para impedir a perda da glande distal.
Epidemiologia
- A incidência é desconhecida.
- A maioria dos casos é induzida de maneira iatrogênica ou acidentalmente induzida.
- Pode ocorrer em qualquer idade --> mais comum em crianças e idosos.
Etiologia:
- Retração do prepúcio de um pênis não circuncisado por um profissional de saúde durante exame físico, cateterismo ou cistoscopia peniana, que então se esquece de colocar o prepúcio por cima da glande --> mais comum.
- Coexistência de higiene deficiente e surtos recorrentes de infecção bacteriana (balanite).
- Relação sexual em homem não circuncisado com fimose (abertura estreita do prepúcio).
- Práticas sexuais que causam constrição do prepúcio.
- Piercing peniano.
- Infestações parasitárias.
- Líquen escleroso.
- Postectomia inadequada.
- Hemangiomas do pênis.
Fisiopatologia: - A retração do prepúcio atrás da glande (na presença de prepúcio fimótico) causa constrição da glande distal pelo anel fimótico. Isso causa ingurgitamento vascular, pois os fluxos linfático e venoso do anel constritor estão prejudicados. Isso resulta em edema secundário. As consequências são comprometimento vascular
adicional, pois o fluxo arterial está prejudicado, e possível isquemia do pênis distal ao anel fimótico. Pode-se observar eventual necrose da glande. Em outros casos, a pele da glande se torna espessa e seca, causando a forma crônica da parafimose.
Prevenção:
- Primária:
:star: Postectomia.
:star: Devolver o prepúcio por cima da glande depois que ele for retraído.
- Secundária:
:star: Evitar uso de práticas sexuais ou de saúde que deixam o prepúcio retraído.
:star: Não recolocar piercing quem já teve parafimose decorrente de seu uso.
:star: Evitar o alérgeno causador de parafimose prévia.
Fatores de risco:
- Forte:
:star: Ausência de circuncisão.
:star: Cateterismo urinário.
:star: Dependência de um cuidador para higiene diária.
:star: Prepúcio apertado.
:star: Fimose.
:star: Higiene precária.
:star: Infecção bacteriana (balanopostite).
:star: Infecção parasitária (filariose).
:star: Líquen escleroso.
:star: Diabetes.
:star: Piercing peniano.
:star: Hemangiomas do pênis.
- Fracos:
:star: Doença vascular periférica.
:star: Postectomia inadequada.
Diagnóstico:
- Anamnese: manifestações clínicas, duração do episódio.
- Exame físico:
:star: A glande está aumentada e congestionada com um colar de prepúcio edematoso (edemaciada).
:star: Uma faixa constritiva de tecido pode ser observada diretamente atrás da cabeça do pênis.
:star: A glande e o prepúcio devem ser avaliados quanto a sinais precoces de necrose.
Manifestações clínicas:
- Dor no pênis.
- Sensação de esvaziamento incompleto.
- Esforço à micção.
- Fluxo urinário reduzido.
- Eritema.
- Tecido escuro na glande (necrose).
- Glande não maleável (necrose).
Diagnóstico diferencial:
- Reações alérgicas.
- Picadas de inseto.
- Síndrome de Tourniquet.
- Estrangulação por laço de cabelo.
Tratamento:
- Com isquemia e necrose:
:star: Cirurgia de emergência
- Tipo agudo sem isquemia e necrose:
:star: Manipulação: analgesia --> gelo ou compressão ou agente osmótico para reduzir o edema --> redução manual.
:star: Técnica de punção + Adjunto: hialuronidase: perfuração do prepúcio em vários
locais (técnica de Dundee) --> exsudação do fluido edematoso --> redução no edema --> redução por compressão e manual.
:star: Redução cirúrgica seguida por postectomia: falha dos outros métodos.
- Tipo crônico sem isquemia e necrose:
:star: Redução cirúrgica seguida por postectomia.
Classificação de kikiros: grau de retração.
- Grau 0: retração total do prepúcio.
- Grau 1: retração total do prepúcio, porém a base da glande ainda é comprimida, pois possui um anel constritivo no sulco coronal.
- Grau 2: retração parcial e exposição da glande, na qual o prepúcio pode ser retraído, porém não ultrapassa a coroa
- Grau 3: retração parcial, com exposição apenas do meato uretral.
- Grau 4: retração sem exposição do meato uretral e da glande.
- Grau 5: nenhuma retração do prepúcio, tendo abertura mínima.
Criptorquidia
-
Fisiopatologia: migração incompleta do testículo durante a embriogênese da posição retroperitoneal original próxima aos rins até sua posição final no escroto. Isso ocorre em ambas as fases androgênio-dependente e androgênio-independente. De forma menos comum, a etiologia subjacente pode ser um testículo ausente ou um testículo gravemente atrófico (pequeno caroço), geralmente considerado secundário à malformação ou resultado de torção testicular.
Fatores de risco:
- Fortes:
:star: História familiar de criptorquidia.
:star: Prematuridade.
:star: Baixo peso ao nascer (<2.5 kg) e/ou recém-nascido pequeno para a idade gestacional.
- Fracos:
:star: Exposições ambientais.
:star: Ingestão materna de bebidas alcoólicas.
:star: Diabetes gestacional.
:star: Cirurgia inguinal anterior.
Diagnóstico diferencial:
- Diferenças do desenvolvimento sexual (DDS).
- Mulher com hiperplasia adrenal congênita.
Diagnóstico:
- Anamnese: o paciente e/ou os pais devem
ser questionados sobre a história de testículos palpáveis em exames prévios, presença dos testículos nos momentos em que o paciente está relaxado, como quando está no banho (pode indicar reflexo cremastérico excessivo ou testículos retráteis) e cirurgia inguinal prévia (criptorquidia iatrogênica).
- Exame físico: posição supina; observar a presença ou ausência dos testículos, a posição e o tamanho de cada testículo, a presença de um escroto assimétrico ou hipoplásico, e qualquer cicatriz cirúrgica na região inguinal ou escrotal.
- Imagem:
:star: US: se lactentes com criptorquidia bilateral --> avaliar diferença do desenvolvimento sexual (DDS) --> definir genitália interna e avaliar a anatomia.
:star: TC ou RNM.
:star: Avaliação hormonal com teste de estímulo com gonadotrofina coriônica humana (hCG): se testículos ausentes --> não há aumento da testosterona no plasma após a estimulação por hCG.
:star: Avaliação hormonal com substância inibidora mülleriana (MIS), inibina B e hormônio folículo-estimulante (FSH): se níveis de inibina e MIS indetectáveis e FSH elevado --> anorquia.
:star: Cariotipagem.
Tratamento:
- Testículo(s) retrátil(eis).
:star: Exame de acompanhamento anual.
- Criptorquidia: pré-púbere, sem hipospádia.
:star: Testículo(s) palpável(is) unilateral ou bilateral: orquiopexia (de preferência até os 12-18 meses de idade).
:star: Testículo não palpável unilateral: exame sob anestesia + orquiopexia ou exploração cirúrgica.
:star: Testículos não palpáveis bilaterais: avaliação endocrinológica e/ou genética para investigação bioquímica e do cariótipo para diferenças do desenvolvimento sexual (DDS) ou exploração cirúrgica.
- Criptorquidia: pré-púbere, com hipospádia.
:star: Testículo(s) com criptorquidia unilateral ou bilateral: avaliação endocrinológica e/ou genética + encaminhamento para a urologia.
- Criptorquidia: pós-puberal.
:star: Unilateral: orquiopexia ± biópsia ou orquiectomia.
:star: Bilateral: orquiopexia ± biópsia ou orquiectomia.
P 15:
- Ana Paula Alves Martins - 19207165
- Carolina Soeiro Martins Falcão - 20207062
- Francisco Rafael Coelho Gomes - 0014916
- Guilherme Augusto Medeiros Monte - 0014973
- João Lino Monteiro - 19207095
- Kleber Andrade Eulálio - 0015829
- Mariane Costa Silva - 11205059
- Pedro Costa Tavares - 20207003
Referências:
- BMJ Best Practice. Criptorquidia. Última atualização: Jul 13, 2022.
- BMJ Best Practice. Parafimose. Última atualização: Jan 08, 2020.
- BMJ Best Practice. Torção testicular. Última atualização: Dec 07, 2021.