DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS NO PACIENTE CIRÚRGICO
BALANÇO HÍDRICO
O adulto normal recebe e elimina aproximadamente 1500 a 2500 ml de água por dia.
ENTRADAS
Reguladas pelas sensações, que estimulam a tomar maior quantidade de um ou outro alimento.
A água endógena é resultante do metabolismo dos alimentos (hidratos de carbono, proteínas e gorduras) ou da degradação de tecidos orgânicos.
SAÍDAS
A sede é um estímulo a ingestão de água ou de alimentos que a contenham em grandes proporções.
Em situações em que a consciência está prejudicada ou a via natural de entrada (oral) não é factível ou deva ser evitada, a administração de água e eletrólitos deve ser feita por via venosa e deve visar o equilíbrio entre entradas e perdas.
Na resposta endocrinometabólica ao trauma, a água endógena aumenta e pode ultrapassar 700 ml por dia.
RENAL:
- O rim normal do adulto em circunstâncias fisiológicas e dieta livre elimina diariamente de 700 a 1500 ml de urina, contendo por litro em média 140 mEq de sódio, 130 mEq de cloro e 35 mEq de potássio.
ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO HÍDRICO
Cutânea e Pulmonar:
- A perda pela perspiração cutânea é de água praticamente sem eletrólitos e, como a perda pulmonar, é insensível;
- Aumenta com a febre e a taquipnéia e em decorrência do trauma cirúrgico;
- Temperatura acima de 37ºC mantida durante 24 horas corresponde a um aumento de até 500 ml de perda hídrica;
- A sudorese representa perda não somente de água, mas também de eletrólitos. Considera-se como perda extraordinária; quando intensa e mantida pode corresponder à perda de até mais de 1000 ml nas 24 horas;
- Traqueostomia e assistência respiratória tornam a perda de água pelos pulmões mais expressiva.
DESIDRATAÇÃO
Deficiência de entradas e/ou excesso de perdas de água
Digestiva:
- Apenas 100 a 200 ml de água são habitualmente eliminados nas fezes no período de 24 horas;
- Perdas digestivas extraordinárias: diarréia profusa, fístulas digestivas, vômitos, aspiração por sonda nasogástrica, íleo adinâmico, obstrução intestinal, podendo atingir até mais de 6 litros por dia.
Sinais e sintomas: Sede, oligúria, perda de peso, secura da língua, olhos encovados, diminuição da elasticidade da pele, rolete
muscular, hipotensão postural, taquicardia, pulso fraco, obnubilação, febre e coma.
Deve ser tratada mediante administração de líquidos, em volume e qualidade dependentes do diagnóstico da gravidade e do tipo de desidratação.
SUPERHIDRATAÇÃO
Oferta exagerada e/ou perda insuficiente de água.
Aumento da volemia, diluição do plasma, com redução relativa das taxas de hemácias, de hemoglobina, do hematócrito e de proteínas totais no plasma.
ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO
HIPONATREMIA
Ingestão insuficiente ou por perdas renais e extra renais exageradas como poliúria, diarréia crônica e aspiração gastrointestinal.
Nefropatias perdedoras de Na+, frequentemente associadas a drogas e infecção, e o uso abusivo de diuréticos e insuficiência adrenal.
Hiponatremia grave: concentração de Na+ plasmático for igual ou menor que 120 mEq/l.
Os sinais e sintomas mais comuns são astenia, oligúria, dificuldade na concentração mental, alterações da personalidade, taquicardia, tendência a choque circulatório, confusão, delírio e coma.
A manutenção de Na+ é obrigatória. Se o déficit de Na+ é muito grande, a reparação pode ser feita parceladamente, por exemplo, em 2 dias.
Efeitos sobre os líquidos corporais
Na hiponatremia por diluição, que corresponde à intoxicação hídrica, o tratamento visa sobretudo à eliminação do excesso de água mediante uso de diurético osmótico (Manitol).
HIPERNATREMIA
Perda de água proporcionalmente maior que a de Na+, reposição insuficiente de perdas hídricas, administração excessiva de solutos em pacientes renais.
Durante o trauma cirúrgico há retração do volume extracelular funcionante em virtude das perdas externas e da formação do terceiro espaço, perda interna freqüentemente olvidada nas prescrições da terapêutica hidroeletrolítica;
Hipernatremia grave: Na+ alcança 160 mEq/l.
O quadro clínico: sede, oligúria, mucosas secas, febre, taquipnéia e alterações neurológicas que podem ser variadas, incluindo tremor, hiperreflexia profunda, confusão mental, alucinações e coma agitado.
A hidratação sustentada, mediante administração de água e sal nos períodos pré, intra e pós operatórios visa à compensação adequada das perdas externas e internas, e constitui o método de eleição para as grandes cirurgias, principalmente quando as perdas para o terceiro espaço são significantes.
Alterações hormonais como aumento da renina, angiotensina e aldosterona constituem parte da reação orgânica geral ao trauma e promovem o restabelecimento da volemia normal;
Reposição hídrica mediante infusão de solução glicosada 5%, administrando se metade do volume nas primeiras 8-12 horas. A reposição muito rápida pode complicar se com edema cerebral.
Infunde se geralmente, de 2 a 10 ml de solução salina por quilo de peso corporal por hora de cirurgia, o que pode induzir erros, resultando em desidratação ou superhidratação graves.
O rim normal pode corrigir o excesso de água e de eletrólitos dentro de determinados limites; esses limites são menores no idoso e nos pacientes com lesão renal.
HIPOCLOREMIA
A monitorização na cirurgia é importante para a definição do volume e qualidade da solução a se administrar, e da velocidade de reposição;
Monitorizar:
- Débito urinário
- Pressão venosa central
- Dados fornecidos pelo capnógrafo
- Oxígrafo
- Cardiógrafo.
Concentração entre 95 e 105 mEq/l e média de 103 mEq/l. Suas alterações geralmente acompanham as do Na+.
Hipocloremia absoluta (depleção de cloro) são por falta de entrada adequada de CI-, geralmente em dietas prolongadas sem ou com pouco sal) e por eliminação exagerada por poliúria, vômitos, aspiração gástrica.
Hipocloremia dilucional (intoxicação hídrica) pode desenvolver se por administração excessiva de água em pacientes anúricos ou oligúricos.
A transfusão de componentes do sangue depende do conjunto de alterações clínicas e laboratoriais.
É possível ocorrer desidratação por seqüestro de líqüido na área de lesão cirúrgica e na luz intestinal.
É grave quando a concentração do cloro plasmático está abaixo de 80 mEq/l.
Redução do tônus da fibra muscular lisa, principalmente do intestino e dos vasos, pelo que se manifesta clinicamente por íleo adinâmico e tardiamente por hipotensão arterial.
Tratamento da depleção de cloro realiza-se através da manutenção e a reparação, esta estimada com base no volume extracelular. O tratamento da hipocloremia de diluição tem como base o tratamento da intoxicação hídrica que visa a eliminação do excesso de água.
HIPOCALEMIA
Entrada insuficiente (geralmente por hidratação parenteral inadequada) ou perdas excessivas por poliúria (período poliúrico da insuficiência renal aguda ou por ação de diuréticos) ou por diarréia e fístulas digestivas; doença de Cushing, síndrome de Conn e desvio iônico (alcalose).
A fibra muscular é a mais afetada pela carência de K+
Hipotonia muscular, caracteriza se por astenia, fraqueza muscular, parestesias, paralisias, íleo adinâmico, irritabilidade, letargia, com arritmias cardíacas tipo bigeminismo elou trigeminismo, e risco de parada cardíaca em sístole.
Leve quando a concentração de K+ plasmático está entre 3,5 e 3 mEq/l, moderada entre 3 e 2,5 mEq/l e grave abaixo de 2,5 mEq/l.
Tratamento é a administração de K+, por via oral ou por via endovenosa.
K+ deve ser administrado lenta e cuidadosamente, para não produzir concentração excessiva no sangue que possa determinar parada cardíaca.
Administração de 40 a 60rnEq/l por via endovenosa a velocidades não maiores que 30 a 40 mEq/hora.
A concentração é baixa quando varia normalmente entre 3,5 e 4,5 mEq/l.
HIPERCLOREMIA
Hipercalemia
Possui as mesmas causas que a hipernatremia, por perda exagerada de água ou por entrada excessiva de sais em pacientes renais ou com rim submetido à ação hormonal por estresse (pós operatório imediato).
Sinais e sintomas: sede, oligúria, contrações musculares, tremores, confusão mental, estupor, febre em geral moderada.
É grave quando atinge valores acima de 125 mEq/l no plasma.
O tratamento envolve supressão de entrada do CI- e a sua diluição no compartimento extracelular mediante infusão de solução glicosada 5% que, como para a hipernatremia, não deve ser muito rápida pelo risco de edema cerebral.
Administrar potássio acentua a hipercalemia
Doença de Addison, desvio iônico na acidose, transfusões e hemólise, lesões por esmagamento, grandes queimaduras, grandes traumatismos e outras causas de degradação de proteínas aumentam o K+ no plasma se a função renal for insuficiente;
Manifestações clínicas: alterações sensoriais como parestesias (face, língua, pés e mãos), paralisia flácida, arritmias cardíacas; o maior risco, contudo, é a morte súbita por parada cardíaca em diástole;
O tratamento preferencial da hiperpotassemia é a diálise
Insuficiência renal é a causa mais frequente;