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i74 : (J) Prescription et surveillance des psychotropes, Action :,…
i74 : (J) Prescription et surveillance des psychotropes
Antipsychotiques
Antagonistes des R dopaminergiques D2
Typiques ou de 1ère G :
-mazine ou -éridol
Chlorpromazine (Largactil®)
Cyamémazine (Tercian®)
Alimémazine (Théralène®)
Lévomépromazine (Nozinan®)
Halopéridol (Haldol®)
Atypiques ou de 2ème G :
-apine ou -eridone
Amisulpride (Solian®)
Loxapine (Loxapac®): seul à pas augmenter le QT
Olanzapine (Zyprexa®)
Clozapine (Leponex®)
Quetiapine (Xeroquel®)
Risperidone (Risperdal®)
Paliperidone (Xeplion®)
Aripiprazole (Abilify®)
Galénique
Po ou IM
PO à privilégier si urgence
Forme retard
pour certaines molécules
IM à libér° prolongée
Qu'
après stabilis° clinique avec TTT PO
Préscription
Initiation : tjrs débuter par
2ème G
, molécule avec le - d'EI
Entretien : posologie minimale efficace,
monothérapie ++
Urgence
Agitation sévère :
antipsychotiques sédatifs IM
Eviter escalade des doses (effet cumulatif différé sur la vigilance)
Monothérapie ++
:warning: ECG préalable !
Durée
Episode unique : au -
2 ans
après rémission totale
2ème épisode : au -
5 ans
après rémission totale
Efficacité
Regression symtômes cibles à l'initiation
Absence nouvel épisode à l'entretien
Indications
Tb psychotiques
tb schizo-affectif
tb schizophréniques
tb délirant persistant
Tb de l'humeur
(pas ttes les molécules)
épisode maniaque
épisode dépressif caractérisé
avec ou sans caractéristiques psychotique
TTT sympto de l'anxiété
Si échec TTT habituel
Courte durée
Sympto psycho-comportementaux de la
démence
Agitation psychomotrice
Bilan pré TTT
ATCD et FdR CV
NFS
GAJ, EAL
IMC, périmètre ombilical, PA
Grossesse, alllaitement ? : Prolactinémie, βHCG chez les femmes
ECG
Bilan de surveillance post-TTT
IMC : 1M, 3M, puis tous les 4M
Périmètre ombilical : 1M puis tous les ans
GAJ : 3M puis tous les ans
EAL : 3M puis tous les 5 ans
PA : 3M puis tous les ans
ECG + calcul QT : 1M puis tous les ans
Contre indications relatives
hypersensibilité connue
CV :
allongement de l’espace QT
; bradycardie < 65/minute, hypokaliémie
arythmies, coronaropathie, hypotension orthostatique
Neuro :
ATCD sd malin de neuroleptique
: CI à vie de la molécule et des TTT retards
épilepsie
(abaissement du seuil épileptogène)
maladie de
Parkinson
(clozapine à privilégier)
grossesse et allaitement
diabète ou intolérance au glucose
(olanzapine et clozapine)
sevrage alcool
(si nécessaire, choisir tiapride), barbituriques et benzo
Précautions d'emploi
IC, IRespi, IH, IRénale
Interactions medicamenteuses
Pharmacocinétiques
Pharmacodynamiques
Effets indésirables
Psy :
signes -
Indifférence psychomotrice : passivité, asthénie, émoussement affectif, repli désintérêt
Sédation
Confusion (vieux ++)
Neuro (1ère G ++)
AVC
Sd Parkinsonien
changer de poso ou de génér°
si pas possible : correcteur anticholinergique
Crises convulsives (clozapine ++)
Dystonies (dyskinésies)
aigues
à l'initiaton ou au changement de poso
contracture musculaire du visage ++ : trimus, protraction langue, contractures orales/péri-orales, difficultés déglutition, blépharospasme, crise oculogyres
rare : contracture corporelle (opisthotonos, torticolis)
TTT : correcteurs anticholinergiques IM + ajuster poso
Akathisie
: difficulté à rester assis ou immobile + impatience
BB non cardiosélectif, benzo, adapt° poso
Dyskinésies tardives
face ++ (mastic°) et parfois tronc et membres (balant, mvmt choréo-athétosiques)
Imprévisible, après mois/années de TTT
Parfois irréversibles
Endoc-métabo (2ème G ++)
Prise de poids et troubles lipidiques
Diabète
Sd métabo
Hyperprolactinémie
Neurovégétatifs et CV
Effets anticholinergiques
:
sécheresse buccale, constipation, RGO, rétention urinaire, tachycardie, troubles de la déglutition et de l’accommodation, sd confu
glaucome aigu par fermeture de l'angle irido-cornéen
Effets adrénolytiques : HTO
Allongement QT
: TP, FV, mort subite
H QTc > 450 ms
F QTc > 470 ms
Allergiques et toxiques
Allergie
Agranlocytose
(clozapine ++) > NFS /s puis /m
Photosensibilisation > protection solaire systématique
:warning:
Sd malin des neuroleptiques : signes +
Rare mais grave, urgence diag et TTT
Signes d'apparition rapidement progressif :
hyperthermie (40°) ou hypothermie (< 36°)
rigidité extrapyramidale
sueurs profuses
tachycardie
hypotension artérielle
troubles de la vigilance
troubles cardiorespiratoires
possibles convulsion
Biologiquement
hyperleucocytose à PNN > 15 000
perturbations variées du iono sanguin (hyperNA, hyperK, ...)
augmentation CPK, LDH, ALAT et ASAT
TTT
arrêt TTT
transfert en USI
équilibration hydro-électrolytique, lutte contre l’hyperthermie
TTT sépcifique (ex : bromocriptine)
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Antidépresseurs
Inhibiteurs sélectifs de la recapture pré-synaptique de la sérotonine (ISRS)
Inhibiteurs de la recapture pré-synaptique de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
Inhibiteurs moins sélective de la recapture pré-synaptique des monoamines (imipraminiques, ou tricycliques)
Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
Autres
ISRS
Escitalopram (Seroplex®)
Sertraline, (Zoloft®)
Paroxétine (Deroxat®)
IRSNA
Venlafaxine (Effexor®)
Imipraminiques
Amitriptyline (Laroxyl®)
Clomipramine (Anafranil®)
IMAO
Moclobémide (Moclamine®)
Autres
Mirtazapine (Norset®)
Agomélatine (Valdoxan®)
Prescription
Initiation
ISRA ou IRSNA en 1er
, imipraminique ou IMAO en 3-4ème int°
Plus faible dose si pour tb anxieux
Poso initiale de moitié chez le vieux, augmenter progressivement
Maintien
TTT et poso qui ont permis de sortir de l'EDC
Monothérapie ++
Poso plus élevé pour TOC
Durée
Au moins 6-8m après rémission d'un EDC
Plus si tb dépressif récurrent ou tb anxieux
Diminuer progressivement
Efficacité
EDC : delai d'action
2-4s
Regression risque suicidaire
Si réponse trop rapide : suspecter virage maniaque
Tb anxieux : réponse complète en
4-8s
Temps max avant réponse pour TOC : 10-12s
Indications
Tb de l'humeur
EDC : initiation et consolid°
TB dépressif récurrent : maintenance
Tb anxieux
Généralisé
Tb panique
Tb phobique
TSPT
TOC
Dl neuropathiques
(imipraminiques et IRSNA)
Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO)
Certaines
tb du sommeil
(narcolepsie avec cataplexie, énurésie)
Bilan pré-TTT
systématique que pour imipraminiques et IMAO
ECG
BR
BH (réglementaire avant agomélatine)
EEG si ATCD épilepsie
Bilan ophtalmo
Contre indications absolues
ISRS/IRSNA
Asso° IMAO
Hypersensibilité connue
Imipraminiques
Glaucome à angle fermé
Adénome prostate
Infarctus récent, coronaropathie pas stable
IC décompensée
Tb du rythme
Asso° IMAO
Hypersensibilité connue
IMAO
HTA
Phéo
AVC
Asso° IMAO
Hypersensibilité connue
Autres
Asso° IMAO
Hypersensibilité connue
Contre indications relatives
ISRS/IRSNA
Grossesse, allaitement
IH et rénale
Imipraminiques
Grossesse, allaitement
Crise épileptique
IH et rénale
+de 75 ans
Tb démentiel
IMAO
Grossesse, allaitement
Aliment° riche en tryptophane et tyramine
Autres
Grossesse, allaitement
IH et rénale
Effets indésirables
Aggravation risque suicidaire
Possible à l'initiation chez les < 24 ans ++
Parfois juste majoration de l'anxiété
Virage de l'humeur
Apparition sd maniaque ou caractéristiques mixtes
Sd d'arrêt aux antidepresseurs
Dans la semaine suivant l'arrêt, dure < 1 s
Anxiété, irritabilité, perturb° sommeil, vertiges, tb neuro-senso (équilibre), sd pseudo-grippal
Autres
Bénins : précoces, transitoires, dose-dépendant (dig, tremblement)
Sexuels : + tarfdifs et persistants
Prise de poids
Hyponatrémie chez le + de 65 ans
:warning:
Sd sérotoninergique
Rare mais grave : risque choc, coma, rhabdomyolyse ou CIVD
Assoc° IMAO + autre antidep : risque augmenté ++
Clinique :
tb dig
tb neuro (sd confu, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperéflexie, tb de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations)
tb neuro-végétatifs
Bilan étio complet (inf, endoc, intox, sevrage)
TTT
Transfert USI
Arrêt TTT
Rééquilibration hydro-électrolytique, lutte contre l’hyperthermie
Informer patient :
Bénéfices
EI
Durée du TTT
Prendre ts les jours et ne pas arrêter brutalement
Anxiolytiques
Benzodiazépines
Facilitent trans° GABAergique : ↓ hyperexcitabilité neuronale
= anxiolytiques, sédatifs, anti-convulsifs, myorelaxants, amnésiants, oréxigènes
Oxazépam (Seresta®)
métabolite final des autres
demi-vie la + courte
Lorazépam (Temesta®)
Alprazolam (Xanax®)
Diazépam (Valium®)
Galénique
Privilégier PO
Sinon IM : disrib° lente et irrég
IV lente rare mais possible pour certaines mol
↑ risque de dépression respi : réa pas loin
Prescription
Dose minimale efficace
Ne pas associer 2 benzo
Ne pas reconduire après 4s sans ré-éval° pour les > 65 ans
Dose à moitié si > 65 ans
Arrêt toujours progressif
Durée
4-12s max (inculant période de sevrage)
Arrêt anticipé spécifié au patient et noter dans dossier
Régulièrement réévaluée
Pas reconduduire systématiquement
Efficacité
Regression symptômes ayant justifié mise en place
Tolérance pharmacologique : perte rapide d'efficacité ou phénomène de sevrage si utilis° prolongée
Indications
TTT sympto anxiété intense/invalidante
TTT préventif dans sevrage alcool
Crise convulsives et épilepsies
Dl neuropathiques
Contre indications absolues
Hypersensibilité connue
Insuffisance respiratoire sévère
Insuffisance hépatique (sauf oxazépam)
SAOS non traité par PPC
Myasthénie
Contre indications relatives
Grossesse et allaitement
Insuffisance rénale
Antécédent de troubles addictifs
Antécédent de réaction paradoxale
Précautions d'emploi
Assoc° TTT avec effets sédatifs
Effets indésirables
Sédation (potentialisée par alcool ou autre sédatif)
Altér° cognitives : mémoire, réaction, confus° chez vieux
Pertub° comportement : désinhibiteur (favorisé par alcool)
Réac° paradoxale : agit°, agressivité (favorisé par alcool, chez jeunes ++)
Actes automatiques amnésiques (parfois conséquences médicolégales)
Dépendance : principal EI
Rebond d'anxiété à l'arrêt : diminue en qlqs jours
Rebond d'insomnie à l'arrêt : : diminue en qlqs jours
Chutes et fractures chez le vieux (effets cérébelleux)
Surdosage : pronostic vital parfois engagé
dépression SNC : somnolence jusqu'au coma
antidote : flumazénil (Anexate®)
Informer patient :
caractère transitoire du TTT
Risque somnolence : précautions en voiture
EI majorés par alcool
Risque de sevrage en cas d'arrêt brutal
Non-benzodiazépines
TTT
.
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Antihistaminiques
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.
Bétabloquants
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Autres
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.
Molécule
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Hydroxyzine (Atarax®)
.
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.
Propranolol (Avlocardyl®)
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.
.
.
Buspirone (Buspar®)
.
Aspects pratiques
Effets - importants que benzo
Efficacité rapide des 1ère prise
Pas de dépendance
1ère int° chez enfant
.
Efficacité rapide dès 1ère prise
Pour manif° physiques ++
.
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.
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.
Effets - importants que benzo
Récepteurs séroto de type 5HT1A
Effet principal : anxiolyse
Action retardée (1s après)
Pas de dépendance
Contre indications
Hypersensibilité connue
Stade précoce de la grossesse
Glaucome à angle fermé
Adénome prostatique
QT long
BPCO
IC non contrôlée
Choc cardiogénique
BAV 2-3 non appareillés
Angor de prinzmetal
Maldie du sinus
Bradycardie
Raynaud et tb artériels périph
Phéo
Hypotension
Hypersensibilité connue
Insuffisance hépatique sévère
Prédisposition à l’hypoglycémie
Hypersensibilité connue
Assoc° IMAO
.
.
Effets indésirables
Effets anticholinergiques
Allongement QT
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.
Bradycardie
Hypotension
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Hypnotiques
Molécules proches des anxiolytiques
Benzodiazépines
Lormétazépam (Noctamide®)
Loprazolam (Havlane®)
Apparentés aux benzo (en Z)
le Zolpidem (Stilnox®)
le Zopiclone (Imovane®)
Prescription
Ordonnance sécurisée pour le zolpidem
Tjrs en asso° avec RH du sommeil
Ne pas associer avec un autre hypnotique ou un anxiolytique
Dose minimale efficace
Moitié dose de benzo chez le vieux
Durée
4s max (inculant période de sevrage), pas renouvelable
Arrêt anticipé spécifié au patient et noter dans dossier
Efficacité
Evaluation programmée
Indications
Tb d'insomnie aigue
Contre indication absolue
SAOS non traité par PPC
Contre indications des apparentés en Z
Grossesse, allaitement
< 15 ans
Insuffisance respi sévère
Insuffisance hépatique sévère
Myasthénie
Hypersensbilité
Déconseillé
Assoc° avec autres dépresseurs du SNC
Effets indésirables
Même que benzo, surtout chez le vieux
Dépress° respi chez SAOS
tb lié à l'usage (cf i77)
Informer patient :
Bénéfices
EI
Risque tb lié à l'usage
Possible facteur d'entretien de l'insomnie (rebond à l'arrêt)
Courte durée du TTT, arrêt progressif
Hygiène du sommeil
Thymorégulateurs
Lithium = référence
Carbonate de lithium (Teralithe®)
Anti-épileptiques
Divalproate de sodium (Depakote®)
Valpromide (Depamide®)
Carbamazépine (Tegretol®)
Lamotrigine (Lamictal®)
Galénique
PO seule possible
Pour Lithium :
Forme à libération immédiate 250 mg (plsr prises/j)
Forme à libération prolongée 400 mg (1x/j)
Durée
Efficacité
Rechute ? Récidive ?
Indications
TTT curatif de l'épisode maniaque ou dépressif caractérisé du tb bipolaire
TTT préventif de récidive du tb bipolaire et schizo-affectif
Bilan pré-TTT
NFS, plaquettes
GAJ (lithium)
BR (lithium)
Calcémie (lithium)
Bilan thyro (lithium)
BH, TP (antiépileptiques)
B-hCG
ECG
Contre indications absolues
Lithium
Insu rénale modérée (CL < 85)
Déplétion hydrosodée, hypoNa
Régime sans sel ou peu salé
Coronaropathie
Assoc° diurétiques
IC instable
Allaitement
Carbamazépine
Hypersensibilité connue
Tb conduction
ATCD porphyrie aiue intermittente
ATCD aplasie médullaire
Assos IMAO
Grossesse, allaitement
Insuffisance hépatique sévère
Valproate/Valpromide
Hypersensibilité connue
Hépatite aigue ou chronique
ATCD perso/fam hépatite sévère
Porphyrie hépatique
Grossesse, allaitement
Femme en âge de procréer
Lamotrigine
Hypersensibilité conue
ATCD sd Stevens-Johnson
ATCD sd Lyell
Contre indications relatives
Lithium
HTA
Epilepsie
HypoTh
Grossesse avec risque malfo° (T1)
Carbamazépine
Glaucome à angle fermé
Adénome prostate
Valproate/Valpromide
Asso° lamotrigine
Lamotrigine
ATCD allergie cut avec autres anti-épileptiques
Interactions médicamenteuses
Augmentation lithiémie : AINS, diurétiques, ARA2
Diminution lithiémie : CTC, mannitol
Neurotoxicité : lithium + carbamazépine
Sd malin ou séroto : lithium + antipsy ou antidép
.
Augmentation carbamazépinémie : valproate
Diminution carbamazépinémie : phénobarbital, phenytoïne, théophylline
Carbamazépine ↓ C° de : oestroprogest, valproate, clonazépam, halopéridol
Carbamazépine ↑ C° de : phenytoïne, clomipramine
.
Diminution C° valproate/valpromide : méfloquine, millepertuis
Sd de Lyell : valproate/valpromide + lamotrigine
Augmentation C° lamotrigine : valproate
Diminution C° lamotrigine : phenobarbital, phenytoïne, carbamazépine
Effets indésirables
Surdosage en Lithium
Par diminution de l'excrétion rénale
AINS, IEC, ARA2
Diurtéique, régime hyposodé
Toute cause de déshydratation
IR
Intox volontaire (+ grave que personne non traité)
Symptomes
Neuro : sd cérébelleux, confu°, somnolence, myoclonies, hypertonie pyramidale, hypoventilation centrale, encéphalopathie et convulsions
Dig : diarrhées, vomis
Cradiaques : TdC
Néphro : IRF
Surdosage en antiépileptiques
Coma calme : hypotonie musculaire, hyporéflexie,
myosis, diminution de l’autonomie respiratoire
Acidose métabolique
Hypotension, collapsus/choc CV
Informer patient :
Bénéfices
EI
Prendre ts les jours et ne pas arrêter brutalement
Effets tératogènes : grossesse anticipée et accompagnée
Psychostimulants
Méthylphénidate : inhibiteur recapture dopamine et un peu noradré
Modafinil : ↑ trans° dopaminergique
↑ atten° et vigilance, anoréxigène, stimul° SCV
Méthylphénidate
Forme à libération immédiate (Ritaline®)
durée d'action 3h
Forme à libération prolongée (Ritaline LP®, Quasym LP®, Concerta LP®, Medikinet LP®),
durée d'action 6-10h
Modafinil (Modiodal®)
Méthylphénydate: max 28j
Prescription intitiale possible en ville par un psychiatre
Efficacité
Amélioration symtômes cibles
Indications
Méthylphénidate
TTT TDAH chez > 6 ans
2ème int° pour narcolepsie et hypersomnie idiopathique
Modafinil
1ère int° narcolepsie et hypersomnie idiopathique
Surveillance
Poids, taille, FC, PA tous les mois
Contre indications
Grossess, allaitement
Valvulopathies
IC
TdR non contrôlés
HTA modérée/sévères non contrôlée
Hypersensibilité
Interactions
Risque crise HTA si Méthylphénidate +
Vasoconstricteur décongestionnant PO (phényléphrine, pseudoéphédrine)
Vasoconstricteur par voie nasale (naphazoline, oxymétazoline, éphédrine, sulfate de tuaminoheptane)
MAO non sélectif (délai d'au - 15j entre les 2)
Modafinil peut diminuer efficacité contraceptifs hormonaux
Effets indésirables
Méthylphénidate (frqt mais légers)
Diminution appétit (à 12h ++)
Difficulté endormissement (à distance du coucher)
Dl abdo, nausées, céphalées (à l'init° ou ↑ poso)
↑ légère de la FC et PA (parfois palpitations)
Tristesse de l'humeur (rare)
Modiodal (rare)
Plaintes d'insomnie, dl abdo, nausées, céphalées
Possiblement + marqués à l'initia° ou ↑ poso)
↑ légère de la FC et PA
Très rares : réactions cutanées graves
Sd Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique,
sd DRESS
Action :
Médicaments :
Utilisation :
forme de prise
initiation, entretien, urgence
durée
efficacite
Indications :
Bilan :
CI :
EI :