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Doença Hepática Crônica, Tratamento Cirrose, Critério de CHILD - PUGH,…

- - - - Doenças Autoimunes
        
        Hepatite autoimune
        
        Colangite biliar primária
        
        Colangite esclerosante primária
        
        Etiologia desconhecida
        
        Inflamação do ducto biliar e fibrose
        
        Achados típicos por colangiográficos são esteatose e dilatação de ductos intra e extra-hepáticos
      - Doenças Metabólicas
        
        10%
      - Hepatites Virais Crônicas (B; C; B/D)
        
        10%
        
        Lesão celulas imunomediada responsável pela instalação de hepatite crônica e cirrose
      - Doenças hereditárias
        
        Doença de Wilson
        
        Acomete Jovens
        
        A doença de Wilson é um erro inato do metabolismo, caracterizado por defeito na excreção biliar do cobre, com consequente acúmulo do metal no fígado, cérebro e córnea.
        
        Anel de Kaiser-Fleischer
        
        Hemocromatose
        
        Relacionada ao gene HFE; elevação do nível de Ferritina (>1000 ng/ml) e índice de Transferrina (>40%)
        
        Deficiência de alfa 1 antitripsina
      - Doença hepática alcoólica
        
        60% - 70%
        
        Mecanismos patogenético de agressão hepatocelular em pacientes com ingesta alcoólica excessiva (> 80g de etanol/dia)
        
        Relaciona-se com predisposição genética
        
        Gera estado hipermetabólico de hepatócitos centrolobulares, que acumula mais acetaldeído e maior produção de colágeno
        
        Aumentam radicais livres; peroxidação lipídica e agressão exerrcida por citocinas
        
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      - Outras:
        
        Doenças com obstrução biliar
        
        Hepatite medicamentosa
        
        Hepatite tóxica
        
        Doenças vasculares
        
        Cirrose Idiopática
        
        5%
  - - - Achados evidentes são de ascite, hérnia umbilical, equimoses, icterícia, aranhas vasculares, edema de membros inferiores, visceromegalias
      - Ascite
        
        Ginecomastia
        
        Eritema Palmar
        
        Asteríxis (flapping)
        
        Hepatomegalia
        
        Circulação colateral (cabeça de medusa)
        
        1 more item...
        
        Tamanho, superfície, margens, consistência, murmúrios
        
        Mioclonia negativa presente no estágio II de encefalopatia hepática
        
        Presente em 25% dos pacientes cirróticos
        
        Sinal de hipogonadismo ou efeito colateral da espironolactona
        
        Pequeno, médio ou grande volume
    - - Sexo
        
        Hemocromatose acomete mais homens
        
        Colangite biliar primária acomete mais mulher
      - Idade
        
        Hepatite autoimune acomete mais mulheres jovens
        
        Hemocromatose; homens acima de 40 anos
      - Naturalidade
        
        Busca de base genética para doenças associadas
      - Procedência
        
        Locais em que o paciente viveu; permaneceu; residiu
        
        Ex: Zonas endêmicas de Hepatites infecciosas
      - Profissão
        
        Considerar a atual ou anteriores
      - Antecedêntes relatos de cirurgias; cirroses de origem familiar; hábitos; condições de moradia
  - - - Aminotransferases
        
        Enzimas que indicarão lesão do hepatócito representando a perda da permeabilidade seletiva ou a morte da célula; associada a atividade necroinflamatória
      - Pacientes cirróticos
        
        X
        
        Pacientes com Hepatites Virais / Enfermidades agudas no fígado
        
        Níveis séricos da aspartato aminotransferase (AST)
        
        Prodominam sobre os níveis de
        
        alanina aminotransferase (ALT)
        
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      - Associadas à colestase
        
        Fosfatase Alcalina e gama glutamil transferase (GGT)
        
        Enzimas presentes no colangiócitos
        
        Seus níveis se alterarão quando o fator etiológico estiver associado a colestase (colangite biliar primária)
        
        Indicadores da atividade sintética do fígado
        
        Bilirrubina
        
        Em pacientes cirróticos ocorre alteração da fração conjugada (direta)
        
        Se o paciente apresentar icterícia com predominio da fração não conjugada (indireto)
        
        Hepatócito com dificuldade em conjuga-la
        
        Indica insuficiência hepática
        
        Albumina
        
        Indicador de insuficiência Hepática Crônica
        
        Pacientes cirróticos apresentam níveis diminuídos
        
        Protombina
        
        Proteína plasmática inativa (Fator II de coagulação); precursor da trombina (cofator: vitamina K(
        
        Ocorre prolongamento do tempo de protrombina
        
        Sugere
        
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  - - - Tamanho do fígado.
      - Irregularidade do bordo hepático (serrilhamento).
      - Consistência do parênquima hepático (ecotextura heterogênea).
      - Nodularidade da superfície hepática.
      - Velocidade do fluxo sanguíneo na veia porta.; volume de sangue; índice de congestão; perfusão portal; resistência das artérias do fígado e do baço
      - Calibre da veia esplênica.
      - Identificação de colaterais.
      - Identificação de nódulos sólidos no fígado cirrótico.
      - Endoscopia digestiva alta
        
        O exame esta indicado a todo paciente que tenha diagnóstico estabelecido de cirrose hepática mesmo que assintomático
        
        Define se o paciente apresenta indicativos de hipertensão portal; varizes esofagogástricas, gastropatia congestiva, estômago em "watermellon"
        
        Varizes estão presentes em 30 a 40% (cirrose compensada) e 65 a 85% (cirrose descompensada)
        
        Varizes identificadas?
        
        Sim
        
        3 more items...
        
        Não
        
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        Biomarcadores para diferentes etiologias da cirrose
        
        Sorologia para Hepatite B; C e D
        
        Hemocromatose
        
        Índice de saturação da transferrina e Ferritinemia sérica
        
        Exames a pedir
        
        Hemograma completo
        
        AST/ALT (TGO/TGP)
        
        Fosfatase alcalina/GGT
        
        Bilirrubina total e frações
        
        Proteína total e frações
        
        Tempo de ativação da protrombina
        
        Glicose em jejum
        
        Ureia/creatinina (clearance estimado da creatinina)
        
        Urina tipo 1 + sedimento
        
        Na+ e K+ sérico
        
        Alfafetoproteína
        
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        Lipidograma
        
        Anti-HVA IgG
        
        AgHBs/anti-HBcIgG e anti-HBs
        
        Anti-HCV
        
        VDRL
        
        Anti-HIV
        
        Ultrassonografia do abdome com Doppler do sistema porta e veias hepáticas
        
        Endoscopia digestiva alta
        
        Hemograma
        
        1 more item...
- - - - 3 pontos
        
        .>3
        
        <3
        
        Mal controlada
        
        Coma avançado
        
        .>2,3
      - 2 a 3
        
        3,0 - 3,5
        
        Facilmente controlada
        
        Mínimo
        
        1,7-2,3
  - - - Ascite
        
        Distúrbio neurológico
        
        Tempo de protrombina (Segundos de prolongamento) INR
        
        .<1,7
        
        Nenhuma
        
        Nenhuma
      - .>3.5
- - - - Atentar ao desbalanço sódico causado pela furosemida
  - - - após a furo
- - - - Não apresenta varizes esofagogástrica ou outra complicação
- - - - Resistência intra-hepática, o aumento do fluxo esplâncnico passa a assumir importante papel na hipertensão portal, com surgimento da circulação hiperdinâmica.
        
        Evitar descompensação
        
        Pode apresentar varizes
  - - - Grupos:
        
        Pacientes que apresentam ascite e/ou encefalopatia hepática e/ou hemorragia por varizes. Essas complicações poderão se apresentar isoladamente ou associadas – estágio 4.
        
        Complicações das complicações: ressangramento, piora da função renal (ascite refratária, síndrome hepatorenal, hidrotórax hepático), síndrome hepatopulmonar, sepse (peritonite bacteriana espontânea) etc. Nessa fase a cirrose torna-se uma enfermidade de acometimento sistêmico. Nesse estágio predomina a disfunção hepática avançada – estágio 5.
        
        Pacientes que apresentam hemorragia digestiva alta secundária a sangramento das varizes gastroesofágicas – estágio 3.
- - - - transjugular intrahepatic portosystemic shunt