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14 - Palestra - Manejo do AVC na sala de - Coggle Diagram
14 - Palestra - Manejo do AVC na sala de
Epidemiologia
Principal causa de morte no Brasil
No mundo corresponde a segunda maior causa de morte perdendo apenas para o IAM
Principal causa de sequelas incapacitantes
Objetivos da aula
Saber identificar prontamente um paciente com suspeita de AVC
Aprender a realizar o primeiro atendimento inicial do paciente com AVC isqueiro e AVC hemorrágico (Foco em diagnostico e tratamento)
Definição
AVC = Acidente vascular cerebral/encefalico
Algo subito que envolve a circulação cerebral (polígono de Willis)
É uma sindrome neurovascular aguda/subita que cursa com um deficit neurologico focal subito
Quadro clinico
Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo
Confusão, dificuldade pra falar ou entender de inicio subito
Dificuldade subita para enxergar com um o ambos os olhos
Dificuldade subita para andar, tontura ou incoordenação de inicio subito
Tontura pode indicar AVC cerebelar
Cefaleia intensa e subita sem causa presente
Outros sintomas neurológicos focais agudos sugestivos de AVC
SAMU = Sorria, abrace, cante uma musica, urgencia
Escala de Cincinatti
Importante diferenciar diagnósticos diferenciais como
Hipoglicemia
Crise convulsiva que cursa com paralisia de Todd
Sindrome demencial
Tipos
AVCi
80 a 85% dos casos
Um tipo de AVCi é o AIT (Ataque isqueiro transitorio)
O AVCi pode se transformar em hemorrágico
Pode ser causado pro
embolia (Fibrilação Atrial) ou por placa ateromatosa
AVCh
Hemorragia intraparenquimatosa (HIP - Intracerebral)
Hemorragia subaracnoídeo espontanea (Subaracnoide)
15 a 20% dos casos
Pode ser causado por
aneurisma ou pico pressorico
Locais mais comuns
Núcleos da base
Talamo
Ponte
Cerebelo
Cortex
Fatores de risco
Idosos
Negros
HAS, DM, Dislipidemia, obesidade
Sedentarismo, tabagismo, etilismo, drogas ilícitas
FA, cardiopatia, valvopatias, IAM
Etiologia
Classificação etiologia AVCi (TOAST)
2 - Cardioembolico (FA)
3 - Oclusao de pequenas arterias (lacunar)
4 - Outras etiologias
Vasculopatias nao ateroscleroticas como Moyamoya, dissecção arterial, desordens hematologicas como anemia falciforme, coagulopatias e vasculares
5 - Origem indeterminada (criptogenico)
1 - Aterosclerose de grandes arterias
AVCh
Hipertensivo (70%)
Arterias perfurantes/ microaneurismas de charcot-Bouchart
Angiopatia amiloide
MAV ou aneurisma
Grande causa de AVCh subaracnoídeo
Trombose venosa cerebral
Discrasia sanguinea
Vasculites
Uso de cocaina
Neoplasia intracraniana
Diagnostico
Doppler de carotidas
Exame inicial que buscar avalar a presença de placas ateromatosas em carotidas
AVC em arteria basilar é catastrófico pois ela é responsável pela irrigação do tronco cerebral causando a sindrome do encarceramento
Dependendo da area de obstrução pode variar os sintomas
Classificação clinica de Bamford
Escore tomográfico de ASPECTS
Escore ≤ 7 possuir mais risco de transformação hemorrágica e pior evolução neurologica
Aspects nao constraindica trombolicio, a menos que paciente apresente comprometimento menor que 1/3 da arteria cerebral media
Serve para predizer desfecho funcional do paciente
TC de cranio sem contraste
É o divisor de aguas pois diferencia AVCi ou AVCh
Sinal da corda ou sinal da art cerebral media hiperdensa = Trombo agudo
Escala de Fisher (quanto maior, maior a chance de vasoespasmo)
I
II
III
IV
Tratamento
Delta T de 4,5 h para fazer trombolíticos no paciente (do inicio do deficit)
Area de infarto aumenta com o tempo, o objetivo do tratamento precoce é salvar os neurônios na área de penumbra
Pergunta chave = Qual foi a ultima hora que ele foi visto bem (sem deficit)
Se o paciente acordar com AVC deve-se levar em conta a hora que ele dormiu
Nesse caso se for possivel fazer RM com incidencia Flat para definir o tempo do AVC é um bom exame
Apos 4,5 h o risco do uso do trombolitico supera o risco
Se for fazer o uso do trmbolitico a familia deve assinar um termo dele consentimento afirmando que eles saber do risco de sangramento pelo uso do trombolitico
AVCi
Reperfusão
Opções
Trombolise endovenosa
Alteplase (rTPA)
Indicações
AVCi em qualquer territorio encefalico
Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do inicio dos sintomas
TC de cranio ou RM sem evidencia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
Contra indicações
PAS > 185 ou PAD > 110
Glicemia < 50 mg/dL
Uso de anticoagulante oral com tempo de protrombina com RNI > 1,7 ou uso de heparina nas ultimas 48 horas com TTPA elevados
Duvidas comuns
Idade > 80 anos
NIHSS < 5
NIHSS > 20 - 22
Uso de anticoagulante pleno x profilatico (depende RNI ou TTPA)
Uso de AAS e clopidogrel
Recuperação do deficit durante trombolise
Pode trombolisar
Dose
0,9 mg/kg no maximo 90 mg
10% da dose em bolus de 1 min e o restante em BIC por 60min
Regime de tratamento
Se PA subir demais = nipride (nitroprussiato)
Tenecteplase (TNK)
NAO SE USA STREPTOQUINASE
Trombectomia mecanica
Procedimento hemodinamico
Indicações
Oclusao de vaso proximal de arteria carotida interna ațe segmento M1 da arteria cerebral media
É possivel visualizar isso através da angio TC de cranio ou angio RM
Delta tempo (ictus) < 6 horas
NIHSS ≥ 6
ASPECTS ≥ 6
Incapacidade minima pre AVC (escala de Rankin modificada 0 a 1)
Mismatch clinico radiologico
Profilaxia secundaria
Metas pressóricas
Paciente com indicação de trombolise
Para iniciar trombolise PA < 185/110 mmHg
Durante a infusão PA < 180/105 mmHg
Paciente nao trombolisados
220 x 120 mmHg
Tipos de transformação hemorrágica
Ecass 1
Transformação petequial tipo 1
Ecass 2
Transformaçnao petequial tipo 2
Ecass 3
Hematoma tipo 1
Ecass 4
Hematoma tipo 2
Craniectomia descompressiva
Geralmente é feita em pacientes mais graves que evoluem com edema cerebral e compressão da linha media
Preditores para evolução desfavoravel
NIHSS > 20 para hemisferio esquerdo
NIHSS > 15 para hemisferio direito
ASPECTS < 7 na admissao
Oclusao em topo de carotida
Infarto > 50% do territorio de cerebral media na primeira TC
AVCh
Se complicações hemorrágicas
Se fibrinogênio baixo = crioprecipitado 6 a 8 U EV
Plasma fresco congelado 2 a 6 U
Se plaquetas baixo = administrar 6 a 8 U de plaquetas
Concentrado de hemacias com finalidade de manter hemoglobina > 10 mg
Escore prognostico ICH
Idade > 80 anos
Escala de glasgow
Volume do hematoma (≥ 30 cm 3)
Escore 4 ou 5 é quase 100% de mortalidade
Local do hematoma (supra x infratentorial)
Hemoventriculo (com ou sem)
Complicações decorrentes do AVCh
Vasoespasmo cerebral
O uso de nimodipina ou milrinona profilática ajuda na prevenção do vasoespasmo
Ressangramento
Hidrocefalia
Edema cerebral/ hipertensão intracraniana
Hiponatremia
Crises convulsivas
EAP neurogênico
Escala de Hunt Hess
Classifica os sintomas do paciente com hemorragia subaracnoídeo por aneurisma intracraniano
Manejo
AVCh intraparenquimatoso
Controle pressorico
Reversao de coagulopatias
Controle de hipertensão intracraniana
Avaliação neurocirurgia
AVCh subaracnoideo
Msm do outro
Tratamento definitivo do aneurisma por clipagem neurocirúrgica ou embolização via endovascular
Metas pressóricos
Muito polemico por causa que a hemorragia aumenta a pressao cerebral diminuindo a pressao de perfusao, ja com o aumento da PA apesar da melhora da perfusao tbm vai aumentar o sangramento
HIP = PAS 130 a 150 mmHg
HSAE
Aneurisma nao tratado PAS em torno de 160 mmHg e PAM em torno de 110 mmHg
Aneurisma tratado
Muito controverso mas as vezes é necessario elevar a PA para evitar vasoespasmo
Metas de atendimento
Porta medico = 10 min
Porta equipe de AVC se disponível = 15 min
Porta inicio da TC = 25 min
Porta TC interpretada = 45 min
Porta agulha (trombolise) = 60 min
Porta unidade de AVC ou UTI = 3 horas
Escala de NIHSS
É um exame neurologico padronizado que leva 5 a 10 min para ser realizado
Aborda nivel de consciencia, orientação, comandos de piscar olhos e apertar mãos, desvio do olhar horizontal, campos visuais, paralisia facial, força muscular, ataxia de membros, sensibilidade, linguagem, disartria e desatenção ...
0 = sem AVC
0 a 4 = AVC menor (minor) que geralmente nao tem indicação de tormbolise (mas n é contraindicação)
4 a 15 = AVC moderado
16 a 20 = AVC de moderado a severo
21 a 42 = AVC severo
Quanto maior o NIHSS maior o risco de sangramento mas nao contraindica trombolização
