Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เคสกรณีศึกษาผู้ป่วยชายไทย อายุ 40 ปี
อาการสำคัญ : หายใจเหนื่อย มีไข้…
เคสกรณีศึกษาผู้ป่วยชายไทย อายุ 40 ปี
อาการสำคัญ : หายใจเหนื่อย มีไข้ ถ่ายเป็นมูกเลือด 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 3 ชั่วโมงก่อนมา หายใจเหนื่อย ถ่ายเป็นมูกเลือด มีไข้ อาการไม่ทุเลา จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : U/D Ca Colon , HT
Dx. Septic AKI
U/D Hypertension
พยาธิสภาพ
ความดันโลหิตสูงจะทำให้เกิดหลอดเลือดแข็งและตีบ เมื่อหัวใจบีบตัวหัวใจจะบีบเลือดไปยังหลอดเลือดแดง ทำให้เกิดความดันโลหิตซึ่งเกิดจากการบีบตัวของหัวใจ และแรงต้านทานของหลอดเลือดหัวใจคนเราเต้น 60-80 ครั้ง ความดันก็จะเพิ่มขณะที่หัวใจบีบตัว และลดลงขณะที่หัวใจคลายตัว
สาเหตุ
1 การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์
2 การไม่ออกกำลังกาย
3 โรคเบาหวาน
4 พฤติกรรมการรับประทานอาหารไม่เหมาะสม
5 การตีบตันของหลอดเลือดต่างๆ
-
-
อาการ
1 ปวดศีรษะ หรือปวดหัวข้างเดียว
2 ตาพร่ามัว
3 เลือดกำเดาไหล
4 อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย นอนไม่หลับ ใจสั่น ชัก
-
อาการปัจจุบัน : ผู้ป่วยชายไทย อายุ 40 ปี รู้สึกตัวดี สีหน้าอ่อนเพลีย สวมเสื้อผ้าด้วยชุดของโรงพยาบาล ไม่มีไข้ ไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ On colostomy ที่หน้าท้องข้างขวา มีอาการปวดแผลบริเวณ colostomy pain score 9 On 5% DW 150 ml ที่ขาข้างขวา ผิวหนังตึงตัวดี บวมบริเวณเท้า แต่กดไม่บุ๋มRetain Foley catheter ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ออก500 ซีซี และมีสายระบายน้ำปัสาวะ ทั้งสองข้าง ข้างขวาออก100 ซีซี ข้างซ้ายออก 700 ซีซี เมื่อคืนขับถ่ายอุจจาระไป 1 ครั้ง
U/D CA Colon
1 พันธุกรรม : คนในครอบครัวป่วยเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดยเฉพาะสายตรง เช่น พ่อ แม่ พี่ น้อง
2 การอักเสบของลำไส้ : อาจมาจากโรคเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับลำไส้ใหญ่ เช่น ลำไส้ใหญ่อักเสบเป็น แผลเรื้อรัง
3 การสูบบุหรี่ และดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
4 การรับประทานอาหารที่มีไขมันสูงและอาหารที่เส้นใยน้อย
5 การไม่ออกกำลังกาย
มีไข้ ปวดท้องรุนแรง ท้องผูกสลับกับท้องเสีย อย่างไม่เคยเป็นมาก่อน คลำพบก้อนในท้อง แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ซีด อุจจจาระเป็นมูกเลือด เป็นเลือดสด หรือสีดำคล้ายถ่าน
การรักษา
การผ่าตัด
-
Low Anteriro Resetion
ผ่าตัดเอาส่วนใหญ่หรือไส้ตรงทั้งหมดและลำไส้ใหญ่ส่วนSigmoidออก และต่อไส้ตรงที่เหลือเข้ากับส่วนท้ายของลำไส้ใหญ่
colostomy
แบ่งเป็น 2 ประเภท
-
-
การพยาบาล
1 ประเมินการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด
2 วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิทุก 4 ชั่วโมง
3 ดูแลให้รับยา Methonidazole (500) หยดทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง และสังเกตผลข้างเคียงของยส
4 ทำแผลแบบ Dressing wound โดยยึดหลัก Aseptic Technique
5 แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยเปิดแผล เอามือแกะ เกา และ ไม่ให้แผลโดนน้ำ
6 สังเกตลักษณะของแผล ได้แก่ การบวม แดง ร้อน หรือมีกลิ่น
-
-
-
-
-
-
-
จากกรณีศึกษา : ผู้ป่วยชอบรับประทานปลาร้า ซึ่งเป็นอาหารที่มีการปนเปื้อนของเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมต่างๆ ส่งผลให้เกิดลำไส้อักเสบ
ภาวะที่เนื้องอกชนิดร้าย (malignant tumor) บริเวณลำไส้ใหญ่และทวารหนัก มีการแบ่งตัวที่ร่างกายไม่สามารถควบคุมได้ ทำให้เกิดเป็นเนื้องอก(tumor) ซึ่งแบ่งตัวทำลายเนื้อเยื่อ และอวัยวะใกล้เคียง และสามารถแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นที่อยู่ไกลไปตามกระแสเลือด และน้ำเหลือง เรียกว่าmetastasis
-
ภาวะแทรกซ้อน
1 ลำไส้อุดตัน (Obstruction)
2 ลำไส้แตกทะลุ ( Perforation)
3 ก้อนมะเร็งติดอวัยวะใกล้เคียง (Locally advanced)
4 ก้อนมะเร็งกระจายทั่วท้อง (Peritoneal metastasis)
5 แผลติดเชื้อหลังการผ่าตัดทวารเทียม
6 ภาวะเลือดออก
-
สารน้ำไหลย้อนเข้าร่างกาย
ไตสูญเสียหน้าที่
Actue Kidney Injury
(AKI)
ภาวะแทรกซ้อน
2 ภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรง
-
เลือดเป็นกรด
Metabolic Acidosis
พยาธิสภาพ
ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลง metabolism ทำให้ H คั่ง ส่งผลให้เลือดมีความเข้มข้นของ HCO3 ต่ำ และค่า PH ต่ำ
-
-
กลไกการเกิด
Mechanism เกิดจากกรดเพิ่ม bicarbonate จึงลดลง ส่งผลให้ CO2 ลดลงไปด้วยมีสองกลไกคือ
1 Anion gap acidosis คือ มีไฮโดรเจนไออนเพิ่มขึ้นในร่างกาย จากร่างกายสร้างกรดเพิ่มขึ้น ไตขับกรดน้อยลงคือ ไตวาย
2 Nonanion gap acidosis ร่างกายสูญเสียไบคาร์บอเนตมากไป จาก ความผิดปกติของท่อไต
-
-
-
-
พยาธิสภาพ
ท่อไตไม่สามารถกักเก็บโซเดียมได้อย่างปกติ มีผลทำให้การไหลเวียนกลับของเลือดบริเวณไตลดลง ทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อและกลุ่มเซลล์ ทำให้อัตราการกรองของไตลดลง ทำให้มีปัสสาวะน้อยกว่าปกติ
-
กลไกการทำงานของไต
1 การกรองที่โกลเมรูลัส โดยเลือดที่ผ่านเข้ามาในโกลเมอรูลัสจะถูกกรองภายใต้แรงดัน ผ่านผนังหลอดเลือดฝอยเล็กๆไปยังช่องระหว่าง โบวแมนแคปซูล น้ำที่กรองเรียกว่า ฟิลเตรท
2 การดูดกลับของไต คือ ขบวนการดูดกลับสารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย จากท่อไตเข้าสู่กระแสเลือดจะเกิดขึ้นตลอดความยาวของท่อเล็กๆ ในหน่วยการทำงานของไต จะดูดซึมเอาน้ำและสารบางอย่างที่ร่างกายต้องการกลับคืนสู่กระแสเลือดประมาณ 178.5-179 ลิตรต่อวัน
3 การขับทิ้ง ขบวนการขับสารที่เป็นพิษหรือเกินความต้องการออกจากกระแสเลือดเข้าสู่ท่อไต สารที่ได้จากการกรอง และไม่สามารถดูดซึมกลับเข้าสู่เส้นเลือด จะเหลืออยู่ในท่อเล็กๆ ในหน่วยทำงานของไต สะสมรวมกันเป็นน้ำปัสสาวะ สารเหล่านี้ได้แก่ ยูเรีย กรดยูริค
-
-
1 การสูญเสียน้ำและเกลือแร่อย่างรุนแรง เช่น ท้องเสียอย่างรุนแรงจนความดันโลหิตต่ำ อาจถึงช็อกได้ หากไม่ได้รับการรักษาโดยการให้สารน้ำทดแทนอย่างรวดเร็วทันการ โดยผู้ป่วยมักจะมีปัสสาวะออกน้อยกว่า 400 ซีซีต่อวัน จนถึงไม่มีปัสสาวะออกเลย
2 การเสียเลือดในปริมาณมาก เช่น การอาเจียนเป็นเลือดร่วมกับการถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ทำให้เกิดภาวะช็อก ส่งผลให้ไตวายเฉียบพลันเนื่องจากไตขาดเลือดมาเลี้ยงอย่างเพียงพอ
3 การได้รับสารพิษต่างๆที่มีผลต่อไต อาจเป็นยาแก้ปวดบางชนิด หรือยาแก้อักเสบที่ใช้ฉีดในปริมาณมากติดต่อกันนานเกินไป ทำให้ไตทำงานหนักเพื่อขับสารพิษนั้นออก
จนเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้
4 การติดเชื้อรุนแรงจนเกิดภาวะช็อก
5 ภาวะที่ร่างกายขาดน้ำอย่างรุนแรง ได้แก่ อุจจจาระร่วง
อาการ
1 มีปัสสาวะออกน้อยกว่า 400 ซีซีต่อวัน น้อยกว่าคนปกติ 3 เท่า
2 มีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เพราะมียูเรียและสารที่มีในโตเจนเป็นองค์ประกอบคั่งค้างในเลือด
3 แขนขาบวมน้ำ เหนื่อยหอบ หรือมีอาการขาดน้ำอย่างใดอย่างหนึ่ง
4 รู้สึกวูบหวิว เหนื่อยง่าย หรืออ่อนเพลีย เนื่องจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ
5 อาการอื่นๆ ได้แก่ ปวดชายโครง ผื่นขึ้น เป็นต้น
-
การรักษา
1 รักษาที่ต้นเหตุ ได้แก่ การให้สารน้ำในรายที่ขาดน้ำ
2 รักษาประคับประคองตามอาการ
3 รักษาโดยให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณสารอาหารที่เหมาะสม
4รักษาโดยกาาบำบัดทดแทนไต ในกรณีที่ไตไม่สามารถทำงานได้ปกติ ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
การพยาบาล
1 วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
2 ประเมินการเต้นของหัวใจอย่างต่อเนื่อง
3 บันทึกสารน้ำเข้า-ออก
4 จำกัดน้ำวันละ 800 ซีซีตามแผนการรักษา
5 ชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน
6 ประเมินชีพจรส่วนปลาย อาการบวมของแขนและขา
ระยะของโรค
1 ระยะเริ่มแรก(intital phase) เป็นระยะที่ร่างกายมีการปรับตัวโดยระบบประสาทซิมพาเธติก และมีการหลั่งสารที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงที่ไตลดลง
2 ระยะที่มีปัสสาวะออกน้อย (Oliguric phase) เป็นระยะที่พบว่าเนื้อไตมีการอุดตันที่หลอดไตฝอยและมีเนื้อตายเกิดขึ้น ทำให้ไตเสียหน้าที่ในการรักษาความสมดุลของน้ำ เกลือแร่ และความเป็นกรดด่าง ตรวจพบค่า ยูเรียไกลโคเจน(BUN) และครีเอตินีนในเลือดสูงกว่าปกติ
3 ระยะที่มีปัสสาวะออกมาก (diuretic phase) เป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัว จะมีปัสสาวะออกมากกว่า 400 มิลลิลิตร จนถึง4-5ลิตรต่อวัน
4 ระยะฟื้นตัว(recovery phase) เป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัวกลับมาทำหน้าที่ได้ตามปกติ
จากกรณีศึกษา : ผู้ป่วยอยู่ในระยะที่ 2 เนื่องจากค่ายูเรีย BUN = 71 mg/dl และค่าครีเอตินีน = 5.24 mg/dl
แบ่งเป็น 3 ระดับคือ
1 สาเหตุก่อนไต (Pre renal acute renal failure) : ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตที่มาเลี้ยงไตน้อยลง พบบ่อยที่สุดในไตวายเฉียบพลัน
2 สาเหตุที่ไต ( Intrinsic acutely failure) : เกิดจากตัวไตเอง แบ่งเป็น 4 กลุ่ม คือ
2.1 โรคที่เกิดจากเส้นเลือดใหญ่
2.2 โรคที่เกิดจากเส้นเลือดเล็ก
2.3 โรคที่เกิดจากทิวบูล
2.4 เกิดจากสารเคมีที่มีผลต่อไตโดยตรง
3 สาเหตุหลังไต (Post renal actual renal failure ) : มาจากการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ ก้อนลิ่มเลือด นิ่ว ก้อนเนื้องอก ทำให้ปัสสาวะไม่สะดวกหรือออกไม่ได้ ส่งผลให้ไตเสียหน้าที่
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-