Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
KHOA GAN, MẬT, TUỴ :<3:, CHĂM SÓC NB TẠI KHOA NGOẠI TIÊU HOÁ CẦN LƯU Ý,…
KHOA GAN, MẬT, TUỴ
:<3:
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ DẪN LƯU TIÊU HOÁ
MẬT
CHĂM SÓC NB SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
TUỴ
CHĂM SÓC NB VIÊM TUỴ CẤP
CHĂM SÓC NB VIÊM TUỴ MẠN - SỎI TUỴ
GAN
CHĂM SÓC NB XƠ GAN
CHĂM SOC NB UNG THƯ GAN-GHÉP GAN
XEM LẠI BẢNG KIỂM+VIDEO KT NGOẠI
https://l.facebook.com/l.php?u=https%3A%2F%2Fdrive.google.com%2Fdrive%2Ffolders%2F1o7ncrTopqCQQXLn1Ut_aIBReJMlEysYL%3Ffbclid%3DIwZXh0bgNhZW0CMTAAAR0wHdxda5hHu9nw9ioa881ADsuLxgxyx4RKC4YZFDt_aKieOlpDOjlKbAI_aem_AQK8rwH_o7oEvPbihfOvreMxJcNj8pA2peUE3M-Vy5t6soOYRfG9V_oaWhmpL6j6DY4KJ29_gAY3j7g0UOu_vDFM&h=AT01sD5VRYvWSS_lq4bE6oSS8SIXJNz4WgsbJyYgQp5TDeduDLtGdacBuFqWfTUdjSLsBt2RrzPgLG9V8-cJgDr2u3plCPm492EkzASgcW7iHKdtMlpC7Zo1J9ghy5RwxF6_6DNGsHUMUvC2TO6BAg
CHĂM SÓC NB TẠI KHOA NGOẠI TIÊU HOÁ
CẦN LƯU Ý
Đau bụng, căng trướng bụng (khá thường xuyên xảy ra)
Khám:
tìm phản ứng dội, bụng cứng, điểm đau, nghe nhu động ruột
Khuyến khích:
NB xoay trở, hít thở sâu, theo dõi đau, trướng bụng, hút dịch Levine theo dõi dịch hút
Nấc, cơ hoành co thắt, PT phía trên ống tiêu hoá, dạ dày, tuỵ, mật
Cho NB ngồi dậy, hút dịch dạ dày, uống nước ấm, hít thở sâu, thuốc chống nấc.
Nôn, tác dụng phụ thuốc gây mê, do tắc ống Levine, do tư thế
Theo dõi:
số lượng, số lần, tính chất, màu sắc chất nôn
Thực hiên:
đặt ống, hút liên tục; nằm nghiêng tránh hít sặc
Tràn hơi phúc mạc sau PT
NB xoay trở, ngồi dậy hay tư thế Fowler giúp thoát hơi nhanh
Theo dõi hô hấp vid NB có thể khó thở
Vết mổ
Nhận định:
may kín, may thưa, chỉ thép, để hở, có dẫn lưu, hậu môn nhận tạo
Không thay băng vết mổ khô sạch, không thấm dịch, theo dõi dấu hiệu NK, sốt
Chỉ thay khi thấm dịch, vết mổ may bằng chỉ thép, vết mổ hở, vết mổ tới ngày thứ 3
Vết mổ NK, xin ý kiến BS, cắt chỉ, nặn mủ, rửa vết mổ, ghi chú màu sắc, số lượng mủ vào HS. Theo dõi đau vết mổ, đánh giá theo thang điểm đau sau PT (PSS).
Dẫn lưu
Biết dẫn lưu đặt ở đâu, mục đích (phòng ngừa hay điều trị)
Thay băng khi thấm dịch, nằm nghiêng về phía dẫn lưu, hướng dẫn NB giữ ống khi vận động
Dẫn lưu mật ,tuỵ theo dõi mất nước và điện giải
Câu nối hệ thống dẫn lưu thấp hơn vị trí dẫn lưu. Đảm bảo thông và 1 chiều
Chức năng ruột
NB vận động sớm, ngồi dậy, hít thở sâu, thuốc y lệnh
Nước và điện giải
Do tắc ruột, liệt ruột, rò, ói, tiêu chảy, dẫn lưu bụng, HMNT,ống thông dạ dày
Theo dõi nước xuất, nhập, dấu hiệu thiếu điện giải. Bù nước điện giải kịp thời theo chỉ định BS
Hô hấp
NB thở nông, không dám ho vì đau bụng, thiếu oxy sau gây mê, bụng trướng làm giảm sự tổn thương của phổi
Nằm đầu cao, ngồi dậy thường xuyên, tập bụng, thuốc giảm đau. Theo dõi nhịp thở, SpO2
Tuần hoàn
Choáng, suy giảm tuần hoàn, thiếu máu, nước và điện giải
Tiết niệu
Đánh giá t/c nước tiểu giúp phát hiện tình trạng suy thận, nguy cơ cao là NK niệu
Cần rút thông tiểu sớm. Nguy cơ bí tiểu sau PT đại tràng: Miles, Hartmann --> lưu ống thông tiểu 5-6 ngày sau PT
Hướng dẫn tập BQ: cột ống và chỉ tháo nước tiểu mỗi 3 giờ. NB không bí tiểu sau rút ống thông.
CHĂM SÓC NB THỰC HIỆN CÁC XÉT NGHIỆM TIÊU HOÁ
X-Quang bụng không sửa soạn
Chẩn đoán: khí, dịch
Các dấu hiệu bất thường: trướng hơi, tắc ruột, khối u, sỏi, phân
Chụp khung đại tràng có cản quang
Tốt nhất là đối quang kép, phát hiện u, polyp, loét, hình thể bất thường của ĐT
Uống thuốc và thụt tháo sạch ĐT đêm trước
Ăn lỏng đêm trước, nhịn ăn 8g trước khi chụp
CT Scan
Phát hiện tổn thương bên trong (ĐM, TM cửa, huyết khối TM cửa)
Phân giai đoạn ung thư ĐTT
NB nhịn đói 6g trước thủ thuật
Chống chỉ định với người có chất ghép kim loại
Chụp MRI (tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, khảo sát Gan, mật, tuỵ)
Giống CT
Nội soi dạ dày-tá tràng (ống soi cứng và ống soi mềm)
Nhịn ăn trước 8g
Thực hiện thuốc an thần trước và trong thủ thuật
Sau thủ thuật theo dõi: DSH, dấu hiệu thủng tạng, viêm tuỵ cấp, chảy máu, NK.
Nội soi trực tràng-đại tràng chậu hông
Đưa vào đại tràng chậu hông (sigma) phát hiện trĩ,polyp,viêm loét,nứt hậu môn.
Nằm nghiêng co gối vào ngực
Nội soi mật-tuỵ ngược dòng
Đưa ống nội soi vào miệng đến DD-TT, catheter vào đường mật, ống tuỵ bơm can quang khảo sát cấu trúc mật tuỵ
Thủ thuật giúp lấy sỏi, u, sinh thiết
Soi ổ bụng
Khảo sát khoang phúc mạc
Siêu âm
Xác định hình dạng: Gan, mật, sỏi,u, cấu trúc khác trong ổ bụng
Phát hiện: u, dịch, dịch báng. Áp xe gan, Xơ gan, sỏi, polyp, u túi mật
Siêu âm không truyền tốt trong môi trường khí, không khí
Thực hiện trước khi chụp ĐTT có cản quang
Sinh thiết gan
Đưa kim vào KLS 6-7 hay 8-9 --> lấy mô gan làm sinh thiết
Nín thở khi đưa kim vào
Tư thế nằm thẳng 12-14g
Theo dõi dấu hiệu xuất huyết nội: 15p(2 lần), 30p(4 lần), 1 tiếng(4 lần)
CHĂM SÓC NB CÓ HẬU MÔN NHÂN TẠO
Phân loại
HMNT
vĩnh viễn
: đưa đại tràng ra da, đi cầu qua hậu môn suốt đời (PT Miles).
HMNT
tạm thời
: sd trong thời gian nhất định, sau đó đc đóng lại, phân ra HM thật (PT Hartmann).
Các kiểu làm HMNT
Kiểu quai:
để giữ cho quai không tụt vào ổ bụng: dùng 1 que thuỷ tinh hoặc ống nhựa xỏ ngang (rút sau 5-7 ngày) hoặc mũi chỉ khâu đính quai đi, quai đến với nhau cố định vào thành bụng --> xẻ 1 lỗ trên ĐT đưa ra ngoài da thoát phân.
Kiểu nòng súng:
2 đầu ruột sau khi đc cắt 1 đoạn, đưa ra ngoài cùng 1 vị trí.
Kiểu hai đầu xa nhau:
2 đầu đoạn ruột bị cắt đưa ra ngoài ở 2 vị trí xa nhau
Kiểu tận:
cắt đoạn ruột, đầu trên ra làm HMNT, đầu dưới đóng lại (Hartmann) hay cắt bỏ doạn ruột dưới (Miles).
Chỉ định làm HMNT
Thoát phân khi có tắc
(dị dạng HM, to, chít hẹp ĐT, tắc ruột.)
Làm sạch ĐT
Bảo vệ thương tổn:
cho bệnh lí ở dưới đc nghỉ ngơi, giữ sạch đường khâu, miệng nối tránh xì bục gây VPM
Biến chứng
Muộn:
viêm thanh mạc ĐT, hẹp HMNT, thoát vị thành bụng, sa ĐT, rò HMNT, tiêu ko tự chủ.
Sớm:
chảy máu, hoại tử ruột, tụt HMNT( gây VPM nếu tụt vào ổ bụng, NK thành bụng tụt vào thành bụng.), lòi ruột, NKVM, tắc ruột, thủng ĐT(do đầu canuyn đặt vào HMNT thụt tháo phân).
Trước PT
Nhận định
Chẩn đoán và can thiệp
NB lo lắng về cuộc PT sẽ có HMNT
Tâm lí: từ chối, giận dữ, không chấp nhận PT, từ chối
Giới thiệu NB tiếp xúc giao tiếp người có HMNT thành công
GDSK: cách CS HMNT, SH sau PT(chế độ ăn uống, tắm rửa, thay băng, HĐXH, công việc, SH tình dục)
NB được chuẩn bị PT chương trình
Nâng cao tổng trạng: ăn nhìu calo, ít chất cặn bã
Chống NK: thuốc chống NK đường ruột trc PT, KS dự phòng trước PT.
Sonde dạ dày, thụt tháo (thuốc rửa ruột), đặt thông tiểu (theo dõi nước xuất nhập, cho vùng đáy chậu khô sau PT).
Định vị trí HMNT: ngoài cơ thẳng bụng, trng tầm nhìn, tầm tay
Sau PT
Nhận định
HMNT
Vị trí, kiểu, xẻ miệng ngày thứ mấy, màu sắc niêm mạc, da xung quanh, T/c phân, màu sắc miệng lỗ mở. Túi NB đang dùng.
Tình trạng NB
Miệng HMNT
Vùng da xung quanh lỗ mở
Tránh dùng chất sát trùng(gây dị ứng)
NB có HMNT chưa xẻ:
bao phủ bằng gạc vaseline. Nếu máu thấm ướt băng chỉ thay băng ngoài, giữ cho niêm mạc HMNT ẩm
NB có HMNT đã xẻ:
thường sau 48g sẽ xẻ HMNT, cần rửa sạch phân trào ra, quấn gạc vaseline quanh chân ruột. Vài ngày đầu nên bôi
Pommade oxite kẽm
ngừa rôm lở
Nếu HMNT bên phải, đưa ruột non ra da, cần theo dõi mất nước và phòng lở loét vì dịch mang tính kiềm
NB PT ngày thứ mấy, có dẫn lưu không, VM vô trùng hay có NK.
Chẩn đoán và can thiệp
Sự tổn thương da do vết mổ và lỗ mở HMNT
NB lo lắng khi có HMNT
Nên tế nhị, tránh tạo mặc cảm, hướng dẫn NB hoà nhập CS, lấy lại niềm tin
HD NB rửa thay túi
Ngừa loét chung quanh chân HMNT
Điều chỉnh chức năng HMNT: thụt tháo mỗi ngày và tập tối thiểu 1 tuần
NB được chỉ định đóng HMNT
Điều kiện:
sau 2-3 tháng
đoạn dưới phải thông
miệng HMNT ko NK
Cbi đóng HMNT, trước 3 ngày: đảm bảo ĐT sạch ko NK
Chế độ ăn: đặc sang lỏng, cơm đầu ngày, cháo ngày t2, sữa trà đường ngày t3
Rửa ĐT: Fortrans trước 1 ngày với 3 gói, mỗi gói pha 1 lít nước. KS đường ruột
Tư vấn SK
Hướng dẫn rửa HMNT, thay túi
Tập điều chỉnh chức năng HMNT
Dinh dưỡng
Ăn ít chất xơ sau 4-6 tuần PT
TĂ dễ táo bón: phô mát, đậu, sô cô la, ngô, nho
TĂ nhuận trường: trái cây, đậu xanh, gan.
TĂ tạo hơi: bưởi, bông cải, dưa chuột, hột mít.
TĂ tạo mùi: mít, sầu riêng, củ kiệu, mắm, trứng, cá, thịt
TĂ khử mùi: sữa chua, nhưng người già có HMNT nên hạn chế sữa chua và các sp từ sữa
Vận động
CLB NB mở lỗ thông ra da, 17/02/2001
CHĂM SÓC DẪN LƯU Ổ BỤNG
PT dẫn lưu đường mật chính, hố lách, tuỵ
Mục đích
Điều trị
Phòng ngừa:
Tránh NK cơ quan xung quanh
Tránh loét miệng VT
Tụ dịch và chảy máu sau PT
Theo dõi
xì bục đường khâu miệng nối
DL điều trị:
VPM toàn thể và khu trú, viêm tuỵ hoại tử, sau cắt lách, mật, khâu chỗ vỡ BQ
DL phòng ngừa:
Sau khâu lỗ thủng loét DD-TT, cắt 1 phần tuỵ, cắt 1 phần trực tràng và có miệng nối Đ-tt
Xoang bụng đc chia làm nhiều khoang nhỏ hơn bao gồm
K.dưới hoành P
K.dưới gan P (khoang Morison)
K.dưới hoành-dưới gan T
Hậu cung mạc nối
K.dưới ĐT P
K.dưới ĐT T
Cùng đồ Douglas (túi cùng Douglas)
Vị trí DL nếu, khoang khác chứa nhìu dịch và dịch có thể di chuyển
QTCS
Nhận định
Can thiệp:
NB tỉnh, DSH ổn; cho nằm dầu cao, vận đông sớm
Kiến tập rút DL:
24-48g sau PT cắt lách, túi mật
48-72g VPM nhẹ
3-5 ngày VPM toàn diện, áp xe dưới hoành
Viêm tuỵ hoại tử dài hơn
DL phòng ngừa: rút sau hậu phẫu ngày thứ 5
Để lâu hơn 5-6 ngày, cắt DD
DL Douglas (phòng ngừa) rút sớm khi dịch <20ml/ngày, xoay ống khi rút DL ổ bụng (trừ Kehr)
NB nằm ngửa 1-2g sau rút
CHĂM SÓC NB CÓ DẪN LƯU TIÊU HOÁ
Bao gồm:
DL hệ thống đường mật
Túi mật
Hố lách
Vùng dưới gan
Túi cùng Douglas
Hố chậu phải
Rãnh đại tràng
Phòng ngừa:
NT VT và cơ quan xung quanh
Tránh tụ dịch sau PT
Theo dõi và phòng tránh XH sau PT
Theo dõi diễn biến thông qua tính chất dịch
LƯU Ý CHUNG KHI CHĂM SÓC ỐNG DL:
Đảm bảo KT vô khuẩn tuyệt đối
Tư thế phù hợp
Dây câu nối có đường kính > đường kính ống DL
Túi chứa hay bình đựng dịch được thay mỗi giờ, đặt thấp hơn 60 cm
Kiến tập BS rút DL khi đạt mục đích điều trị
DL ổ áp xe, túi cùng Douglas, phòng ngừa dưới gan, hố lách, rãnh ĐT,... Nối vào hệ thống kín và
không bơm rửa
DL áp xe dưới hoành thì nối ống DL với hệ thống hút-kín liên tục.
Nối hệ thống hút-hở kèm rửa với ổ viêm tuỵ hoại tử
DL túi cùng Douglas: mục đích
phòng ngừa
DL dưới gan: mục đích
phòng ngừa
Cắt bán phần dạ dày sẽ có thêm mục đích
theo dõi
bục đường khâu, miệng nối, để lâu hơn 5-6 ngày sau PT, theo dõi tình trạng XH bất thường của DL.
DL rãnh ĐT: mục đích
phòng ngừa
DL hố lách:
theo dõi
chảy máu sau PT
QUY TRÌNH CS DẪN LƯU KEHR
Khái niệm:
Ống Kehr hay còn gọi ống T, sau PT cắt bỏ túi mật hay một phần đường mật đặt trong ống mật chính.
Làm từ Latex có tính kích thích mô tạo đường hầm theo dõi đường mật sau điều trị.
Thường dùng 10-14Fr
Chỉ định:
mở ống mật chính thám sát, lấy sỏi. Nối ống mật chính với tá tràng ruột non.
Mục đích:
Giảm áp đ.mật sau mổ
Theo dõi chảy máu đ.mật sau mổ
Tránh hẹp đ.mật sau mổ
Bơm rửa, bơm thuốc, giúp dịch mật, bùn mật chảy ra ngoài
Đảm bảo chỗ khâu lành tốt, tránh rò mật gây NT,VPM
Tạo đường hầm lấy mật qua nội soi nếu còn sót sỏi
Chăm sóc dẫn lưu tại chỗ
Bình thường dịch mật hông qua chân ống Kehr. Nếu có phải khâu bớt da tại chân ống, sưng nóng đỏ đau thay băng chân ống
Thay băng và theo dõi chân ống hằng ngày
Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc dịch:
Sau PT, chưa có nhu động ruột, cơ vòng Oddi bị viêm, dịch mật thoát ra khoảng 300-600 ml/24g
Sau 2-3 ngày, dịch đỗ xuống tá tràng, nên dịch thoát qua ống 200-300 ml/24g
Từ 5-6 ngày, dịch còn 150-200 ml/24g
Trường hợp nghẹt ống, dịch có mủ, máu, cặn sỏi, thông lại bằng rửa Kehr.
Sử dụng bơm 5ml, bơm NaCl 0,9% bơm từ từ, nhẹ nhàng, thấy nặng tay thì rút nước ra,
không cố bơm tiếp
Điều dưỡng kiến tập rút ống DL
Rút sau 7-14 ngày, dịch ra trong, vàng óng ánh. Siêu âm hết sỏi
Kẹt ống DL ngắt quãng: NB ko còn đau bụng, ko vàng da tăng lên, ko tắc nghẽn.
Kẹp liên tục trong 48g, NB ko đau, ko sốt.Nếu đau thì đ.mật chưa thông
Chụp X quang đ.mật qua ống chứng tỏ ko còn sỏi. Thuốc cản quang xuống tá tràng, ko rò vào ổ bụng
Rút liên tục, lực vừa phải, tránh rút nhanh làm hở miệng nối tại ống mật chủ. Sau rút ko cần khâu lại da vùng chân ống.
Chăm sóc tại nhà
Dinh dưỡng: đủ chất, uống nhiều nước (2-2,5l) bù lượng nước mất và ăn nhìu trái cây (nước dừa, chuối chín, cam)
Theo dõi lượng dịch mật thoát ra
Xuất viện khi tình trạng tạm ổn, lượng dịch <200ml/ngày
Cung cấp đủ nước giúp dịch mật thoát ra nhiều làm đường mật thông thoáng giúp sỏi dễ thoát (sỏi nhỏ)
NB mệt mỏi (thiếu kali) bổ sung nước dừa
Thay chân ống nên thay sau khi tắm
Vàng da: đến BV kiểm tra
DẪN LƯU MẬT XUYÊN GAN QUA DA TRONG XỬ LÍ VÀNG DA TẮC MẬT
PTBD là KT xâm nhập tối thiểu dưới hướng dẫn hình ảnh, tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp
Vai trò: giảm áp đ.mật, cải thiện vàng da, ngứa, tăng billỉubin và tổng trạng --> PT và hoá trị
PTBD can thiệp bước đầu trước khi đặt stent đ.mật qua da nhằm tái lưu thông đ.mật
QTCS PTBD
Nhận định: ĐG tình trạng hiệu quả dẫn lưu và biểu hiện LS của NB
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DL
SL,T/c dịch
Nếu dịch trong túi khoảng 800-1200 ml/24g và màu vàng tươi (mật mới) ---> CNG đã phục hồi
Nếu dịch ít, xanh đen (mật cũ) ---> CNG chưa phục hồi
Vàng da giảm không
ĐÁNH GIÁ BIỂU HỆN LS
HC NK
Đau kèm trướng bụng, gõ đục vùng thấp dò vào khoang bụng
HC mất máu
CHĂM SÓC DẪN LƯU Ổ TUỴ
Viêm tuỵ
UT tuỵ
CT tuỵ
Áp xe tuỵ
PT Whipple
Chăm sóc
Thường DL 2 nòng
Hệ thống hút-hở kèm bơm rửa
Chân ống đc thay băng VS hằng ngày
Dịch ổ bụng dưới 30ml rút ống. Trong viêm tuỵ cấp nặng, cần đo áp lực ổ bụng trước và sau đặt ống.
Tai biến: chảy máu, chọc vào ruột, tắc DL, NK, rò dịch bụng.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ HẬU MÔN NHÂN TẠO